Показанием к переводу пострадавших на ИВЛ являлись расстройства сознания менее 8 баллов по шкале комы Глазго, аспирация, нарушение газообмена с проявлением острой дыхательной недостаточности.
Целью исследования явилось изучение факторов риска осложнений и летальных исходов при нозокомиальнои пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких (НПивл) у пострадавших с ТЧМТ и сочетанной травмой.
При развитии полиорганной недостаточности степень органной дисфункции оценивали по шкале SOFA.
Среди пострадавших в основном были пострадавшие с аспирацией на догоспитальном этапе -,5%).
Продолжительность искусственной вентиляции легких находилась в пределах 30 суток (в среднем 12±1,8 сут). Распределение пострадавших по длительности искусственной вентиляции легких представлено в таблице 9.
Таблица 9
Распределение пострадавших по длительности ИВЛ
Длительность ИВЛ, сутки | Число пострадавших | |
n | % | |
До 2 | 8 | 10,0 |
3-10 | 32 | 40,0 |
11-20 | 36 | 45,0 |
Более 20 | 4 | 5,0 |
Все данные о поступивших и включенных в исследование были проанализированы по следующим показателям: клинический диагноз, сопутствующие заболевания, длительность ИВЛ, схемы антибактериальной химиотерапии, частота и факторы риска развития пневмонии. Изучалась этиологическая структура этого осложнения.
Прогнозирование развития пневмонии в динамике
По нашим данным, пневмония была диагностирована у,75%) пострадавших из 80 включенных в исследование. Связь между продолжительностью ИВЛ и частотой развития пневмонии у пострадавших представлена в таблице 10.
Таблица 10
Продолжительность ИВЛ и частота развития пневмонии
Длительность ИВЛ, сутки | Общее число пострадавших | Число пострадавших с пневмонией | |
n | % /О | ||
До 2 | 8 | 1 | 12,5 |
3-10 | 32 | 14 | 43,75* |
11-20 | 36 | 20 | 55,6* |
Более 20 | 4 | 4 | 100,0* |
Всего: | 80 | 39 | 48,75 |
Примечание: * р<0,05 по сравнению с тем же показателями, что при продолжительности ИВЛ менее 48 часов.
Из таблицы видно, что у пострадавших, находившихся на длительной ИВЛ, частота развития пневмонии значительно превышала таковую у пострадавших, которым ИВЛ проводили менее 48 ч. Длительная ИВЛ явилась, таким образом, одной из важных причин, приводящих к развитию нозокомиальной пневмонии (НП).
Данные о частоте возникновения пневмонии в зависимости от объема и характера травмы (табл. 11) свидетельствуют о том, что НП чаще возникала у пострадавших с сочетанной травмой с нарушением каркасности грудной клетки и массивными повреждениями органов брюшной полости.
Таблица 11
Частота возникновения пневмонии у пострадавших
с различным объемом и характером повреждений
Объем травматических повреждений | Общее число пострадавших | Число пострадавших с пневмонией | Частота возникновения пневмонии, % |
Тяжелая ЧМТ | 68 | 32 | 47,0 |
Сочетанная травма | 12 | 7 | 58,3 |
Нами исследована частота возникновения пневмонии у пострадавших с аспирацией до госпитализации и изучено влияние тяжести состояния по шкале баллов APACHE II в момент начала ИВЛ на возникновение НП. У пострадавших с аспирацией частота развития НП была достоверно выше (92,2%), чем у пострадавших без аспирации - 30,6 % (р<0,05).
Результаты исследований свидетельствуют о том, что большое значение в развитии НП имеет тяжесть состояния пострадавших, оцененная нами по шкале АРАСНЕ II .
Нами оценено влияние тяжести состояния, выраженное в баллах по APACHE II, на день начала ИВЛ. Средняя оценка по шкале APACHE II 22,6± 5,2 балла (табл. 12).
Таблица 12
Частота развития НП в зависимости от тяжести состояния
(по АРАСНЕ II) на день начала ИВЛ
Тяжесть состояния, балл | Общее число пострадавших | Число больных с НП | |
n | % | ||
Менее 15 | 29 | 5 | 17,2 |
16-20 | 30 | 15 | 50,0* |
Более 20 | 21 | 19 | 90,5* |
Примечание: * р<0,05 по сравнению с группой пострадавших с тяжестью состояния менее 15 баллов.
По данным табл. 12 видно, что частота НП у пострадавших с тяжестью состояния больше 15 баллов достоверно выше (р<0,05), чем у больных с тяжестью состояния менее 15 баллов.
К причинам развития НП относится и некомпетентная стартовая антибактериальная терапия.
Частота развития пневмонии у пострадавших, которым проводилась некомпетентная стартовая антибактериальная терапия, значительно выше, чем у пострадавших, которым проводилась адекватная стартовая антибактериальная терапия (р<0,05).
Проведенные исследования показали, что причиной пневмонии у пострадавших с ТЧМТ и сочетанной травмой, находившихся на ИВЛ, была полирезистентная микрофлора в результате неадекватной стартовой антибактериальной терапии, что значительно затрудняло выбор эффективных режимов терапии.
Результаты исследования подтверждают, что развитие НПивл явилось атрибутивно значимым фактором, который повышал риск ТЧМТ и сочетанной травмы с ИВЛ более 48 ч.
Среди 15 пострадавших с НП, находившихся на ИВЛ более 48 ч, умерли 5 (33,3%) детей.
Таким образом, по нашим данным, НПивл развивается у 48,75% пострадавших, которым проводили ИВЛ. Доказано, что к факторам, способствующим развитию НП и неблагоприятному исходу, относятся:
ü длительность ИВЛ более 72 ч;
ü тяжесть состояния 15 и более баллов по шкале APACHE II;
ü аспирация крови и желудочного содержимого;
ü 3-7 баллов по шкале Глазго;
ü некомпетентная предшествующая антибактериальная терапия.
Организация медицинской помощи детям
с тяжелой черепно-мозговой травмой
Черепно-мозговая травма занимает одно из первых мест среди всех травм детского возраста, требующих госпитализации.
Важным компонентом в организации лечения нейротравматологических больных является своевременность медицинской помощи. Для изучения этого вопроса оценивали оказание медицинской помощи пострадавшим с ТЧМТ в связи с причиной травмы, сроками поступления в стационар или наступления летального исхода после получения травмы в различных группах пациентов в зависимости от клинической формы и тяжести ЧМТ.
Организация медицинской помощи детям
при тяжелой черепно-мозговой травме на догоспитальном этапе
Результат оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе у детей с сочетанной и ТЧМТ зависит, прежде всего, от временного фактора и оптимального объема оказанной помощи.
Результаты нашего исследования показали, что среднее время с момента вызова бригады скорой помощи (СП) до прибытия в стационар, затраченное на оказание неотложной помощи детям с ТЧМТ, составляет 60,5 ±17,9 мин, при этом время доставки колеблется в пределах от 30 до 95 минут. С момента вызова в течение 15-45 минут доставляются в стационар 26,2% пострадавших, в течение 60 минут госпитализируются 30% и также 30% пациентов оказываются транспортированными в течение 90 минут.
Согласно современным стандартам оценка тяжести состояния больного с тяжелой изолированной и сочетанной ЧМТ, помимо оценки состояния витальных функций, предполагает оценку нарушения сознания с использованием шкалы комы Глазго.
Проведены исследования у детей в остром периоде ТЧМТ и сочетанной травмы. Критерием включения в исследование считали исходную оценку уровня сознания по шкале комы Глазго – Glasgow Coma Score (GCS) ≤8 баллов, то есть, критерий необходимости интубации и ИВЛ.
Мы оценивали время прибытия бригады, которое считали временем начала применения интенсивной терапии и транспортировки с применением ИВЛ и без применения ИВЛ в течение 45 мин., 60 мин., 90 мин., 120 мин. и более 120 мин. Оценивали конечный результат лечения.
В таблице 13 показано распределение детей в зависимости от применения и времени начала ИВЛ. Выделены группы:
1. Транспортировка без применения ИВЛ;
2. Транспортировка с применением ИВЛ.
Следует отметить, что рассматриваемые временные подгруппы неоднородны по месту первичной госпитализации. Первая (менее 45 мин.) и вторая (60 мин.) травмы получены в г. Чебоксары и дети с места происшествия доставлены в городскую детскую больницу № 3. Остальные доставлены бригадами районных отделений Скорой помощи в центральные районные больницы Чувашской Республики, с последующим переводом детей по линии санитарной авиации в сопровождении анестезиолога-реаниматолога и нейрохирурга в детский медицинский центр
Таблица 13
Зависимость летальности детей с тяжелой черепно-мозговой травмой
от применения ИВЛ на догоспитальном этапе
Время начала оказания помощи (мин) | ИВЛ не применяли | ИВЛ применяли | Общее количество больных в данной временной группе | |||
Всего | Умерло (%) | Всего | Умерло (%) | Всего | Умерло (%) | |
< 45 | 10 | 2(20,0%) | 11 | 0(0%) | 21 | 2(9,5%) |
45-60 | 12 | 3(25,0%) | 12 | 1(8,3%) | 24 | 2(8,3%) |
61-90 | 9 | 4(44,4%) | 15 | 4(26,7%) | 24 | 4(16,7%) |
91-120 | 3 | 2(66,7%) | 4 | 2(50,0%) | 7 | 3(42,9%) |
> 120 | 2 | 2(100,0%) | 2 | 1(50,0%) | 4 | 2(50,0%) |
Всего | 36 | 14(38,9%) | 44 | 8(18,2%)* | 80 | 22(27,5%) |
Примечание: * р<0,05 по сравнению с группой пострадавших, которым ИВЛ не применяли.
Рост показателя летальности относительно общего количества детей во временных подгруппах прослеживается после истечения первого часа. Но в зависимости от применения или неприменения ИВЛ на догоспитальном этапе суммарные показатели летальности заметно отличались. В 1-ой группе в течении 90 минут без ИВЛ летальность составила – 44,4%, а в второй группе с ИВЛ в течении также 90 минут летальность составила 26,7%.
Применение ИВЛ на догоспитальном этапе снизило летальность с 38,9% до 18,2% (р<0,05).
Таким образом, отказ от ИВЛ у пострадавших с оценкой 8 и ниже баллов по шкале ком Глазго является фактором риска транспортировки. Догоспитальный перевод на ИВЛ в пределах до 90 мин от момента травмы снижал вероятность летального исхода, то есть, продлевал «золотой час» с 60 до 90 минут. На основании анализа полученных данных можно отметить, что транспортировка больных должна проводиться в большинстве случаев с применением искусственной вентиляции легких.
Организация медицинской помощи детям
при тяжелой черепно-мозговой травме на госпитальном этапе
Чувашская Республика в плане оказания нейрохирургической помощи детям с ЧМТ с 2001 г. опирается на «педиатрическую модель», которая является, по нашему мнению, не только эффективным вариантом в условиях отсутствия или ограниченности КТ, но и более эффективна и экономически привлекательна, чем стандартная «современная модель».
Медицинская помощь детям с ЧМТ, оказанная в условиях детского специализированного нейрохирургического центра с ориентацией на «педиатрическую модель» показывает свою необходимость и эффективность в современных условиях.
Рис. 4. Количество летальных исходов с травмами ЦНС в разные годы становления детской нейрохирургической службы в Чувашской Республики
Уменьшение времени, затрачиваемого на диагностику повреждений у ребенка определяет быстроту принятия решений о первоочередных необходимых лечебных мероприятиях, включая оперативные вмешательства. Время, затрачиваемое на обследование и постановку окончательного диагноза в клинике прогрессивно уменьшалось год от года, и к 2007 году сократилось практически вдвое
ВЫВОДЫ
1. Проведенные исследования показали, что используемые в клинической практике интегральные шкалы обладают различной
прогностической значимостью и точностью,
2. Шкалы APACHE II и SAPS II имеют минимальную прогностическую значимость для составления индивидуального прогноза в первые сутки после травмы у детей.
3. Примененные шкалы полиорганной дисфункции SOFA, MODS и шкала комы Глазго в динамике у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и сочетанной травмой позволяют с высокой степенью достоверности прогнозировать вероятность неблагоприятного исхода лечения.
4. Факторам, способствующим развитию НП и неблагоприятному исходу, относятся: длительность ИВЛ более 72 ч, тяжесть состояния 15 и более баллов по шкале APACHE II, некомпетентная предшествующая антибактериальная терапия.
5. Динамическая оценка по интегральным шкалам при ТЧМТ и сочетанной травме с учетом клинической картины позволяет объективно оценить эффективность проводимой терапии (антимикробная терапия, респираторная поддержка) и своевременно вносить изменения в алгоритм лечения.
6. У пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой с оценкой 8 и ниже баллов по шкале ком Глазго, является прямым показанием к проведению ИВЛ в момент транспортировки.
7. Для динамического прогнозирования исходов ЧМТ на различных сроках после травмы целесообразно анализировать следующие показатели: продолжительность догоспитального периода, оценка объема и качества терапии, своевременного перевода на ИВЛ на различных этапах оказания медицинской помощи.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Основываясь на проведенном анализе прогноза исхода, осложнений и оценке эффекта терапии при тяжелой черепно-мозговой травме и сочетанной травме, мы сформулировали рекомендации по совершенствованию терапии этой категории пациентов:
1. Высокий риск неблагоприятного исхода и развития осложнений у больных, объективная оценка тяжести состояния которых составляет
менее 8 баллов по шкале комы
Глазго или более 15 баллов по шкале APACHE II, требует назначения
ранней «максимальной интенсивной терапии». Этот комплекс, кроме
коррекции и протезирования нарушенных функций, должен включать
антимикробные препараты широкого спектра действия с минимальной
токсичностью (цефалоспорины III, IV поколения в сочетании с аминогликозидами, карбапенемы и гликопептиды). Такая лечебная тактика
не только будет способствовать улучшению результатов лечения, но и
уменьшать продолжительность пребывания больного в отделении
интенсивной терапии.
2. На 2-е сутки от момента травмы следует оценивать вероятность развития пневмонии и прогнозировать длительность ИВЛ с помощью оценки по шкалам MODS и GCS для решения вопроса о проведении целенаправленной профилактики, изменении режима антимикробной терапии и респираторной поддержки.
3. Транспортировка больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с оценкой 8 и ниже баллов по шкале ком Глазго должна проводиться в большинстве случаев с применением искусственной вентиляции легких.
4. Лечение при тяжелой сочетанной и изолированной черепно-мозговой травме у детей на всех этапах оказания специализированной помощи диктует необходимость следовать жестким стандартам (протоколам).
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. , , Михайлов помощь при тяжелой черепно-мозговой травме у детей // Анестезиология и реаниматология. -2011. -№ 1. - С. 44-46.
2. , , Ермолаев медицинской помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе у детей в Чувашской Республике // Анестезиология и реаниматология.- 2012. - № 1. - С. 43-45.
3. , , Ермолаев перевод на ИВЛ при тяжелой черепно-мозговой травме у детей // Материалы 9 (выездной) сессии московского научного общества анестезиологов-реаниматологов.- Сб. тезисов.- Голицыно – 2010. – С. 17
4. Кизилов реанимационной помощи при черепно-мозговой травмы у детей в республике Чувашии // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО.- Сб. тезисов.- 2010. – С.41-43
5. , , Оказание медицинской помощи пострадавшим в ДТП с тяжелой черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе у детей в Чувашской Республике // Шестой Российский конгресс. Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. - Сб. тезисов. -2011. – С. 43-44.
6. , , Ермолаев исхода тяжелой черепно-мозговой травмы у детей Республики Чувашия // III Всероссийская конференция по детской нейрохирургии.- Сб. статей. – Казань.- 2011. – С. 58.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
