На правах рукописи
КИЗИЛОВ
Алексей Владимирович
Интегральная оценка состояния больных и прогнозирования исхода
тяжелой черепно-мозговой травмы у детей
14.01.20 - анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России»
Научный руководитель
Доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет
им. » Минздравсоцразвития РФ, заведующий кафедрой
доктор медицинских наук
ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени » Российской академии медицинских наук, ведущий научный сотрудник
Ведущая организация:
ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России
Защита состоится «___»_____________2012 г. в _______часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени » Российской академии медицинский наук Москва, ул. Петровка, д.25 стр.2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени » Российской академии медицинский наук ( Москва, ул. Петровка, стр.2)
Автореферат диссертации разослан «……..»……………………2012 г.
Ученый секретарь диссертационного cовета
доктор медицинских наук, профессор
Общая характеристика работы
Актуальность темы
Черепно-мозговая травма среди прочих повреждений достигает 30-50%. По данным ВОЗ частота встречаемости черепно-мозговой травмы ежегодно нарастает на 2%, в связи с чем, актуальность проблемы очевидна: через год после закрытой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у 81,43% детей обнаруживаются ее последствия, и при этом примерно 20% пострадавших в дальнейшем не могут приступить к учебе и нормальной трудовой деятельности (, 1998, A., 2001, , 2003). Прогноз и исход травматической болезни у детей во многом зависит от своевременности оказания первой медицинской помощи.
Диагностика тяжести ЧМТ у детей сложна в силу ряда анатомо-функциональных особенностей детского организма. Так, в момент травмы сознание у детей страдает гораздо реже, чем у взрослых, что нередко затрудняет диагностику (Alderson P., Roberts I., 1997).
Особенности мозгового кровотока у детей имеют значение в формировании вторичных повреждений головного мозга, в том числе, связанных с изменениями ауторегуляции. В этой связи прогнозирование течения тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) должно уже в первые сутки определять и корригировать тактику лечения. ТЧМТ у детей сопровождается, практически всегда, выраженными расстройствами дыхания, аспирационным синдромом и развитием других легочных осложнений. В этой связи выбор оптимального режима респираторной поддержки является приоритетным направлением лечения.
Прогноз при ТЧМТ во многом зависит от своевременности первой медицинской помощи. Значимость задачи повышения качества оказания экстренной медицинской помощи на уровне догоспитального этапа и центральных районных больниц обусловлена большим числом случаев травматизма вне крупных населенных пунктов и вдали от специализированных центров (, , 2009). Столь же хорошо известно, что более 60% смертельных исходов происходят в догоспитальном периоде: на месте происшествия и в период транспортировки больного (, , 2008).
Лечебные мероприятия начинаются обычно на месте происшествия или в машине скорой помощи (отсюда ясна роль специализированной бригады). Детей с ЧМТ целесообразно направлять в специализированные нейрохирургические или травматологические стационары, где возможно всестороннее обеспечение адекватного лечения.
Прогнозирование исходов и осложнений при ТЧМТ является основой разработки алгоритмов диагностики и лечения этой категории пациентов. Для объективизации оценки прогноза в условиях различных клиник необходимо использование унифицированного многофакторного многокомпонентного динамического мониторинга. Современным методом объективной оценки тяжести состояния является применение интегральных шкал.
В литературе недостаточно представлены методы прогнозирования исходов ТЧМТ в раннем реанимационном периоде, и особенно – у детей. Разработка факторов, влияющих на исходы при ТЧМТ и их классификация абсолютно необходимы для изучения прогноза не только выживания, но и полноты восстановления психической деятельности, включая социальное функционирование. Поэтому столь распространенными стали шкалы оценки состояния больных с учетом этого показателя. Среди таких шкал пользуется наибольшей популярностью шкала исходов Глазго (Jennett В., Bond M., 1975). К сожалению в ней, а также в более поздней ее модификации (Livingston M. G., Livingston Н. М., 1985) недостаточно отражен психологический аспект патологии. С помощью этих шкал невозможно объяснить, какие именно дефекты лежат в основе снижения социального функционирования больных. Следует также отметить ее недостатки в отношении детей, особенно младшего возраста.
Таким образом, решение вопроса прогнозирования исхода ТЧМТ у детей является ключевой задачей в построении программы неотложной специализированной помощи у данной категории больных, а выбор методов интенсивной терапии, достоверно повышающих выживаемость пациентов, основанный на прогностических факторах, является целью представленных в работе исследований.
Цель работы
Улучшение результатов лечение детей с тяжелой черепно-мозговой травмой в результате применения интегральной оценки состояние тяжести больных.
Задачи исследования
1. Оценить практическую значимость использования шкал APACHE II, SAPS II, шкалы комы Глазго – Glasgow Coma Score (GCS), шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment – Динамическая оценка органной недостаточности) и шкалы MODS (Multiple Organ Dysfunction Score – Шкала оценки полиорганной дисфункции) для прогноза результатов лечения у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой.
2. Определить преобладающие причины и факторы прогноза летальности при тяжелых черепно-мозговых травмах у детей.
3. Определить возможность прогнозирования легочных осложнений тяжелой черепно-мозговой травмы (нозокомиальной пневмонии) по исходной тяжести состояния, оцененной по шкалам APACHE II и SAPS II и шкалам органной дисфункции SOFA и MODS.
4. Разработать систему динамического прогнозирования исходов тяжелой черепно-мозговой травмы на догоспитальном и госпитальном этапах.
Научная новизна
Впервые в клинической практике у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой дана сравнительная объективная оценка тяжести состояния при помощи шкал APACHE II, SAPS II, шкалы комы Глазго, SOFA и MODS для прогнозирования исходов лечения.
На основании подробного анализа течения черепно-мозговой травмы, впервые раскрыты преобладающие причины таких травм, их структура, возрастные особенности, сопутствующие патологии пострадавших и исходы, позволившие оценить соответствие организации медицинской помощи на ее различных этапах с учетом современных требований. Эти данные позволили разработать первоочередные организационно-лечебные мероприятия по снижению летальности и улучшению функциональных исходов тяжелых черепно-мозговых травм у детей.
Практическая значимость
Выявлено, что при помощи анализа характеристических кривых используемые шкалы оценки тяжести состояния APACHE II, SAPS II, SOFA и MODS при тяжелой черепно-мозговой травме имеют минимальную прогностическую значимость для составления индивидуального прогноза в первые сутки после травмы у детей.
Примененные шкалы полиорганной дисфункции SOFA, MODS и шкала комы Глазго в динамике у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и сочетанной травмой позволяют с высокой степенью прогнозировать вероятность неблагоприятного исхода лечения.
Использование шкал оценки тяжести состояния позволили прогнозировать развитие осложнений и общую продолжительность лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой в отделении реанимации.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Использование интегральных шкал APACHE II и SAPS II у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травме не дают возможность объективно оценить прогноз.
2. Целесообразно динамическое определение тяжести состояния по шкалам полиорганной дисфункции SOFA или MODS и по шкале комы Глазго для прогнозирования вероятности неблагоприятного исхода.
3. Возможность прогнозирования у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, в отделении реанимации и интенсивной терапии имеет большое медико-экономическое значение.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых, посвященных 75-летию РМАПО и на шестом Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия», совместной научной конференции кафедр анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, детской хирургии и отдела детской хирургии НИЦ и кафедры детской нейрохирургии ГБОУ ДПО РМАПО
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в учебно-методический процесс кафедры анестезиологии, реаниматологи и токсикологии детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвитя РФ, в практику отделения анестезиологии и реанимации МУЗ «Городская детская больница № 3» г. Чебоксары.
Публикации
По теме диссертации автором опубликовано 6 работ, из них 2 в журнале, рекомендуемых ВАК для публикации научных работ (журнал «Анестезиология и реаниматология»), отражающих основное содержание диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 18 рисунками, 29 таблицами. Список литературы содержит 165 источника, из них 67 – отечественных и 98 – иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинических наблюдений
Материалом настоящей работы являются результаты ретроспективных исследований, проведенных в период с 2005 по 2007 годы в отделении анестезиологии и реанимации.
Лечение пострадавших осуществлялось в многопрофильной специализированной больнице МУЗ «Городская детская больница №3» г. Чебоксары Чувашской Республики.
Под наблюдением находились пациенты, поступившие по линии скорой медицинской помощи и линии санитарной авиации за этот период времени в отделении реанимации и интенсивной терапии (n=80): с тяжелой черепно-мозговой травмой (n=68) и сочетанной травмой (n=12). В группе с тяжелой черепно-мозговой травмой 50 пациентов были с закрытой черепно-мозговой травмой и 18 пациентов с открытой черепно-мозговой травмой. В группе с сочетанной травмой 8 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и скелетной травмой, 4 пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой, травмой внутренних органов и скелетной травмой. Критерием включения в исследование считали исходную оценку уровня сознания по шкале комы Глазго – Glasgow Coma Score (GCS) ≤8 баллов. У детей отсутствовали грубые пороки развития, способные привести к летальному исходу и без травмы. Причиной травмы в большинстве случаев была автомобильная травма - 42, у 5 пострадавших причиной поступления в отделение реанимации была бытовая травма, у 33 – уличная травма.
Возраст обследованных больных колебался от 3лет до 18 лет, при этом большую часть пациентов (n=51, 63,8%) составляли мальчики, меньшую часть девочки (n=29, 36,2%). Основную группу составили дети возрастной категории 5-18 лет - 58 больных, что составляет 72,5% от числа всех пострадавших.
Таблица 1
Распределение обследованных больных по полу и возрасту
Возраст | Число мальчиков, n | Число девочек, n | Всего | |
n* | % | |||
3-5 лет | 14 | 8 | 22 | 27,5 |
5-10 лет | 14 | 8 | 22 | 27,5 |
10-14 лет | 11 | 6 | 17 | 21,25 |
14-18 лет | 12 | 7 | 19 | 23,75 |
Итого | 51 | 29 | 80 | 100 |
* здесь и далее в таблицах n - абсолютное число.
Кроме того, все больные были разделены на две группы - умершие и выжившие. В этих группах изучались механизм получения травмы, сроки госпитализации в стационар, сроки оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, клинико-неврологические проявления при ТЧМТ и сочетанных повреждениях, структура и клиника развития осложнений, исходы лечения (табл. 2).
Таблица 2
Распределение характера травмы у выживших и умерших
Исход | Травма | Всего | |||
Тяжелая черепно-мозговая травма | Сочетанная травма | ||||
Абс. | % | Абс. | % | ||
Выжило | 50 | 62,5 | 8 | 10,0 | 58 (72,5%) |
Умерло | 18 | 22,5 | 4 | 5,0 | 22 (27,5%) |
Всего: | 68 | 85,0 | 12 | 15,0 | 80 (100%) |
Больные относились к категории тяжелых и крайне тяжелых больных (средняя оценка тяжести состояния по шкале АРАСНЕ II 16,7±7,8 балла).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
