Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными дефектами верхней челюсти (стр. 2 )

Однако детальное изучение влияния факторов и связанных с ними территориальных особенностей частоты ПЧЛД не входило в задачи настоящего исследования.

Была проанализирована среднегодовая частота причин возникновения ПЧЛД на отдельных территориях. Данные табл. 2 показывают, что в целом она примерно одинаковая, по отдельным причинам между регионами не выявлено статистически значимых различий (p>0,05).

Таблица 2.

Среднегодовая частота первично выявленных причин возникновения челюстно-лицевых дефектов за гг. на исследуемых территориях

(на 100 тыс. населения)

ПРИЧИНА	ТЕРРИТОРИИ
Москва	Области
Читинская	Орловская	Иркутская
Новообразования	28,7	21,1±1,85	25,3±2,13	27,8±1,07
Травмы и ранения	3,9	3,4±0,51	3,2±0,79	3,5±0,33
Аномалии и пороки развития	7,2	5,6±0,66	6,6±1,02	7,2±0,69
ИТОГО	39,2	29,9±2,53	35,1±1,87	38,6±1,64

Вместе с тем, по итоговым показателям различия между территориями были достоверными (p<0,05). Это подтверждает представленные доводы о том, что изучаемые причины проявляются себя в популяциях спорадически и с неоднозначной частотой.

В четвертой главе дана социологическая оценка организации ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД на примере регионов России. Изучена частота ее оказания (челюстно-лицевое протезирование) таким пациентам из числа зарегистрированных (рис. 1). Данные, представленные на диаграмме, наглядно демонстрируют, что ортопедическое стоматологическое лечение получает в среднем лишь 1 больной с ПЧЛД из 10.

Результаты социологических опросов врачей показали, что ни один из них с опытом работы до 5 лет не проводил ортопедического лечения пациентов с ПЧЛД. В то же время в 100% случаев положительно на данный вопрос ответили респонденты со стажем 20 лет и более. Ответы на этот пункт анкеты были примерно одинаковы в группах по стажу. Данная закономерность может быть обусловлена тем, что лечение таких больных относится к сложному виду деятельности в ортопедической стоматологии, требующему соответствующей подготовки, мастерства и клинического опыта.

Рис. 1. Среднегодовое число лиц, имеющих ПЧЛД, и число лиц получивших челюстно-лицевое протезирование, на исследуемых территориях (на 100 тыс. населения)

Больше положительных ответов об опыте лечения пациентов с ПЧЛД дали врачи государственных стоматологических учреждений. Удельный вес ответов врачей-стоматологов частного сектора крайне низок и составил 3,1%.

Стаж влияет на частоту обращений больных за ортопедической помощью. По мере его увеличения растет среднегодовое число принимаемых пациентов с ПЧЛД. Отмечено, что больше всего больных на одного врача в год приходится на группы со стажем 10-14, 15-19 и 20 лет и более.

Лишь 1,3 и 0,9 положительных ответов врачей частного сектора стоматологии (на 100 опрошенных) пришлось на частоту 1-2 случая в год соответственно. Число обращений 3-4 случая и 5-6 случаев не было отмечено. Таким образом, можно констатировать, что основной объем протезирования больных с ПЧЛД приходится на государственные и муниципальные стоматологические учреждения (табл. 3). По данным анкетирования, 47,4 % врачей в своей практике избегали приема пациентов с ПЧЛД и направляли их в другие стоматологические учреждения.

В настоящее время стало очевидным определенное отношение специалистов к больным с ПЧЛД. Врачи осознают сложность и напряженность лечебно-диагностического процесса, как с клинической, так и психологической точек зрения. Кроме того, существует противоречие между психо-эмоциональными и физическими затратами и экономическими результатами труда врачей-стоматологов ортопедов. Зачастую пациенты с ПЧЛД относятся к социально незащищенным слоям общества с низкими уровнями доходов.

Таблица 3.

Число обращений больных с ПЧЛД в год на одного врача-стоматолога ортопеда

в зависимости от типа стоматологической организации

(на 100 опрошенных)

СТРУКТУРЫ	Число обращений на 1 врача-стоматолога в год
не более 1	2 случая	3-4 случая	5-6 случаев
Государственные	3,3	10,0	2,3	0,4
Частные	1,3	0,9	-	-
ИТОГО	4,6	10,9	2,3	0,4

Респонденты выделили 3 ключевых момента, которые необходимы для совершенствования преемственности в работе специалистов с целью повышения эффективности медицинской помощи таким больным: участие стоматолога-ортопеда в процессе планирования хирургического вмешательства (62,4 на 100 опрошенных врачей), необходимость контакта врача-стоматолога ортопеда с пациентом до проведения оперативного вмешательства (75,7), информирование хирургов, о существующих технологиях ортопедической реабилитации для направления пациентов в стоматологические организации (92,4).

Пятая глава диссертации посвящена комплексной характеристике организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД. Данный раздел работы был выполнен с помощью метода экспертных оценок. Все специально отобранные и формализованные проблемы были распределены на 5 основных групп: статистический учет причин возникновения ПЧЛД, деятельность врача-стоматолога ортопеда, подготовка кадров, организация ортопедической стоматологической помощи, экономические аспекты (табл. 4).

Таблица 4.

Сравнительная характеристика значимости проблем в системе оказания ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами на исследуемых территориях по данным экспертных оценок (M±m)

ПРОБЛЕМЫ	Группа экспертов
1	2	3
Уровень значимости в баллах (M±m)
Организация ортопедической стоматологической помощи
1. Наличие множества различных типов учреждений, оказывающих хирургическую помощь онкологическим стоматологическим больным, что препятствует адекватному формированию этапов реабилитации	9,7±0,38	9,5±0,18	9,8±0,22
2. Отсутствие определенной схемы организации соответствующей помощи пациентам с ПЧЛД, а также места ее получения	10,0	9,6±0,24	10,0
3. Отсутствие комплексного подхода к реабилитации пациентов с ПЧЛД	10,0	10,0	10,0
4. Недостаточный уровень преемственности в работе между стоматологическими учреждениями и хирургическими стационарами	8,9±0,27	9,2±0,36	8,5±0,18
5. Недостаточная преемственность между специалистами и учреждениями	9,1±0,51	7,8±0,44	9,4±0,38

На 2-ом этапе данного исследования выделяли наиболее значимые проблемы и ранжирование их по степени влияния на уровень организации, качество и эффективность ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД. Для этой цели был произведен расчет средних значений по каждой отдельной проблеме, их средних квадратичных отклонений и средних ошибок репрезентативности. Методикой предусмотрено суммирование значений для каждого отдельного индекса, для групп причин и исчисление их суммы в целом, что позволило в последующем разработать научно обоснованные предложения.

Все проблемы в общей совокупности распределялись относительно равномерно (рис. 2). Вместе с тем, очевидно, что на 1-ом месте находятся вопросы собственно организации помощи больным (24,7%), а на 2-ом – подготовка кадров (23,7%), на 3-ем – статистический учет причин возникновения ПЧЛД (22,8%). Несколько меньший удельный вес имеют деятельность врача-стоматолога ортопеда (15,9%) и экономические аспекты (12,9%). Фактически данное распределение указывает на необходимость соответствующих мероприятий по улучшению организации и повышению качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД.

	Статистический учет причин возникновения ПЧЛД
Деятельность врача-стоматолога ортопеда
Подготовка кадров
Организация ортопедической стоматологической помощи
Экономические аспекты

Рис. 2. Доля отдельных групп причин в формировании проблем организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным (%)

В шестой главе представлены методологические подходы комплексной стоматологической реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти (ПДВЧ) и оценка ее эффективности.

Изучена твердость по Шору А образцов 8 эластичных стоматологических материалов (RELINE Extra Soft А-силикон (GC, Япония), Sofreliner Tough M А-силикон и Sofreliner S А-силикон (TOKUYAMA DENTAL, Япония), Villacryl Soft (Zhermapol, Польша), Ufi Gel SC А-силикон (VOCO, Германия), MegaBase (Dreve-Dentamid GmbH, Германия), Elite Soft Relining (Zhermack, Италия), ГосСил (МедСил, Россия) и выявлены существенные различия по этому важному параметру, определяющему оптимальные габариты обтуратора.

С помощью математического моделирования и численного эксперимента изучено напряженно-деформированное состояние системы «слизистая оболочка края дефекта верхней челюсти – обтуратор челюстного протеза».

В процессе проведения численных экспериментов (8 этапов) были построены оценки, с помощью которых определены преимущества той или иной конфигурации фиксирующего выступа обтуратора, удерживающего челюстной протез на верхней челюсти (рис. 3, А-В).

А	Б
В	Г

Рис. 3. А-Г результаты численных экспериментов эластичного конструкционного материала БОКСИЛ на 8 этапе, вариант (V8-20)

Установлена зависимость усилий введения и выведения протеза-обтуратора от свойств эластичных базисных материалов и геометрических параметров обтурирующей части челюстного протеза (рис. 4).

А	Б

Рис. 4. Схема протеза-обтуратора (А); геометрические характеристики фиксирующего выступа (Б)

Получены важные для практики заключения о выборе материала для эластичной подкладки обтуратора, ее толщины при разных размерах верхнечелюстных дефектов, о конструкционных особенностях протеза при наличии и отсутствии зубов у пациентов после хирургического вмешательства.

В экспериментальной микробиологической части нашей работы было установлено, что первичная адгезия основных пародонтопатогенных видов – A. actinomicetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia и F. Nucleatum, а также дрожжеподобных грибов Candida albicans – к изучаемым конструкционным материалам на основе полиуретана была существенно ниже, чем у традиционно используемых акриловой пластмассы горячей полимеризации и силикона. При этом у образцов из эластичного полиуретана марки «Денталур П» в некоторых случаях были более высокие индексы адгезии, чем у жёсткого полиуретана «Денталур» (табл. 5).

Полученные нами данные могут иметь принципиальное значение при изготовлении обтураторов из полиуретана, так как более низкая колонизация вирулентными видами может рассматриваться как надёжное средство профилактики обострений хронического генерализованного пародонтита, развития стоматитов или других гнойно-воспалительных процессов анаэробной и смешанной бактериальной или грибковой природы.

Проведенное нами in vitro изучение первичной адгезии представителей микробной флоры полости рта к образцам материалов на основе полиуретана позволило рекомендовать его для изготовления протезов-обтураторов у пациентов групп риска.

Таблица 5.

Сравнительные показатели первичной адгезии вирулентной микробной флоры

рта к конструкционным материалам для обтураторов челюстных протезов

Протетический материал	Aggregatibacter actinomicetemcomitans	Porphyromonas gingivalis	Prevotella intermedia	Fusobacterium nucleatum
Силикон	0,3±0,02	0,7±0,03	0,6±0,03	0,6±0,03
Фторакс	0,3±0,04	0,8±0,04+	0,5±0,03*	0,8±0,03+
Полиуретан «Денталур»	0,0	0,6±0,05*	0,5±0,02*	0,2±0,03*
Полиуретан «ДенталурП»	0,0	0,7±0,03	0,7±0,02+	0,5±0,02*

Примечания:

* значения индекса адгезии в столбце достоверно меньше, чем в контроле, p<0,05

+ значения индекса адгезии достоверно большие, чем в контроле, p<0,05

При проведении клинических исследований мы учитывали, что важнейшим интегральным показателем состояния гигиены полости рта наряду с параметрами персистенции вирулентных видов бактерий, дрожжеподобных грибов Candida albicans и пародонтопатогенов, является микробное число или общая микробная обсеменённость поверхности протеза-обтуратора. Динамика этого показателя в ранние сроки (1-е, 5-е, 15-е сутки) исследования представлена в табл. 6.

К концу 1-х суток отмечался достаточно высокий уровень микробной обсеменённости на большинстве материалов, соответствующий данным литературы. Исключение составлял жёсткий полиуретан «Денталур», обсеменённость которого была статистически достоверно меньше (в 100 раз по сравнению с «Денталуром П» и в 4-5 тыс. раз по сравнению с акрилатом и силиконом).