Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными дефектами верхней челюсти (стр. 1 )

На правах рукописи

АРУТЮНОВ Анатолий Сергеевич

Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными дефектами верхней челюсти

14.01.14 – Стоматология (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор ЛЕБЕДЕНКО Игорь Юльевич

доктор медицинских наук, профессор КИЦУЛ Игорь Сергеевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор ЩЕРБАКОВ Анатолий Сергеевич

доктор медицинских наук,

профессор МИРГАЗИЗОВ Марсель Закеевич

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор АБАКАРОВ Садулла Ибрагимович

Ведущее учреждение: ФГУ ДПО «Институт повышения квалификации

Федерального медико-биологического агентства».

Защита состоится «____» ___________ 2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4. Почтовый адрес: 127473 Москва ул. Делегатская д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206 Москва ул. Вучетича д.10а).

Автореферат разослан _____ ________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Лечение и реабилитация больных с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами (ПЧЛД) являются актуальнейшими медико-социальными проблемами современной стоматологии. В системе специализированной стоматологической помощи важны адекватные и комплексные реабилитационные мероприятия, так как ПЧЛД наиболее часто сопровождаются выраженными функциональными и эстетическими нарушениями, приводящими к ограничениям жизнедеятельности, к социальной дезадаптации и глубоким социопсихологическим проблемам существования больного [, 1999; , 2009; , 2009; и соавт., 2009; Osoba D. et al., 2000; Hobdell M. et al., 2003; Chandra T. S. et al., 2008].

Изменения в социально-политическом устройстве государства и окружающей среде, старение населения, происходящие в последние десятилетия, не могли не сказаться на состоянии здоровья жителей России. Последствия таких изменений привели к увеличению онкологической заболеваемости, в том числе головы и шеи [ и соавт., 2001; , 2004; и соавт., 2004; и соавт., 2004; , 2004].

К сожалению, данными о частоте возникновения ПЧЛД среди населения страны официальная статистика не располагает. Отсутствие системы государственного статистического учета таких больных неизбежно сказывается на организации, планировании и оптимальном оказании ортопедической стоматологической помощи с учетом реальной потребности в ней. Лишь отдельные и ограниченные по объему сведения в литературе дают представление о частоте встречаемости отдельных видов челюстно-лицевых дефектов в разных популяционных группах и о ежегодном увеличении числа больных, нуждающихся в протезировании [ и соавт., 2000; , 2002; , 2005; , 2008; , 2010].

В отдельных работах клиницистов [ и соавт., 2002, 2003; , 2009; , 2009] обосновывалось применение новых конструкций челюстно-лицевых протезов с целью повышения эффективности реабилитации больных с ПЧЛД. Однако важны не только качественное и адекватное челюстно-лицевое протезирование [, , 2001], но и комплексные реабилитационные мероприятия с учетом оценки качества жизни этого контингента [, 2005; , 2009]. Анализ литературных источников позволяет заключить, что в практике большинства стоматологических организаций данная деятельность не осуществляется, полностью отсутствуют социальная поддержка и отлаженная схема специализированной стоматологической помощи [ и соавт., 1985; и соавт., 2000; , 2005; и соавт., 2004].

Особенно сложна реабилитация пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти, при которых серьезно нарушаются жизненно важные функции дыхания, глотания, звукообразования, речи, жевания. В настоящее время нет четкой концепции ведения этой категории больных. Есть разночтения в использовании челюстных протезов [ и соавт., 1998; и соавт., 2003; и соавт., 2008].

Исследования российских ученых данного направления в основном посвящены хирургическому аспекту проблемы, а клинико-организационные вопросы, связанные с последующей ортопедической реабилитацией пациентов, изучены мало. Негативную роль играет отсутствие преемственности в работе челюстно-лицевых хирургов и врачей-стоматологов ортопедов, на этапах реабилитационных мероприятий, детализации и последовательности их участия в обследовании и лечении, а также осведомленности о достижениях современной ортопедической стоматологии. Не реализованы современные возможности стоматологического биоматериаловедения и оптимизации конструирования челюстно-лицевых протезов, что обусловило необходимость и актуальность проведения данного комплексного клинико-организационного исследования.

Цель исследования

На основании всестороннего углубленного изучения существующего порядка оказания стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами, научно обосновать, разработать и внедрить в клиническую практику оптимизированную систему стоматологической ортопедической реабилитации больных с дефектами верхней челюсти.

Задачи исследования

1 Изучить частоту и особенности причин возникновения приобретенных дефектов челюстей и лица в четырех административных территориях Российской Федерации в динамике за 5 лет и оценить потребность в челюстно-лицевом протезировании и реабилитации.

2 Дать комплексную характеристику состояния уровня организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях.

3 Исследовать in vitro микробную адгезию к образцам конструкционных материалов зубочелюстных протезов-обтураторов.

4 Оценить в клинике микробиологическими методами особенности челюстных протезов и конструкционных материалов с позиций биосовместимости.

5 Разработать научно обоснованную концепцию ортопедического лечения зубочелюстными протезами-обтураторами с использованием нового поколения эластичных стоматологических материалов.

6 Предложить усовершенствованные конструкции протезов-обтураторов с использованием нового поколения стоматологических материалов и технологий.

7 Оценить эффективность предложенной концепции и усовершенствованных медицинских технологий путем изучения качества жизни больных с приобретенными дефектами верхней челюсти после ортопедической стоматологической реабилитации.

8 Обосновать основные направления совершенствования организации ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами верхней челюсти в современных условиях.

Научная новизна

Проведен комплексный анализ организации ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами.

Осуществлено статистическое исследование частоты причин возникновения челюстно-лицевых дефектов среди населения сплошным методом на четырех репрезентативных территориях России. Установлена частота их встречаемости в зависимости от возраста и пола.

Изучены потребность в челюстном и лицевом протезировании и степень ее удовлетворения в современных условиях.

Изучены социологические аспекты оказания ортопедической стоматологической помощи больным с данной патологией, выявлены организационные проблемы. Оценены роль и место государственных (муниципальных) стоматологических организаций, структура и уровень подготовки врачей, доступность, качество и эффективность специализированной стоматологической помощи.

Дана экспертная оценка организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами, а также значения отдельных групп причин в формировании проблем в работе с данным контингентом.

Впервые на основании экспертных оценок и с применением специального методического аппарата проведена стратификация мер по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами в современных условиях. По результатам комплексного анализа существующей нормативно-правовой базы по изучаемому вопросу даны рекомендации по ее совершенствованию, изучены социально-экономические аспекты. Разработан каталог (перечень) мер по совершенствованию соответствующей помощи таким больным и проведена ее интегральная и ранговая оценка.

Разработан способ микробиологической оценки адгезии представителей микробной флоры полости рта in vitro и обоснован выбор стоматологических базисных материалов по этому показателю. Сформулированы микробиологические принципы оценки влияния базисных материалов, применяемых для изготовления лечебных аппаратов при сложном челюстном протезировании, на состояние микробиоценоза полости рта. Уточнены микробиологические аспекты выбора базисного материала для ортопедического лечения пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти, обусловленными различными видами травм и новообразованиями.

Разработана математическая модель напряженно-деформированного состояния системы «слизистая оболочка края дефекта верхней – челюсти обтуратор челюстного протеза».

Получены новые данные о сравнительной эластичности материалов для мягких подкладок зубных протезов.

Научно обоснована концептуальная модель оказания ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами верхней челюстей в современных условиях.

Предложены и внедрены новые медицинские технологии ортопедического вмешательства с помощью современных конструкционных материалов, а также комплекс усовершенствованных конструкций зубочелюстных протезов и лечебных методик.

Впервые апробированы у пациентов с полным отсутствием зубов обтуратор из полиуретана или силикона различной степени жесткости и упругости, а также мягкие подкладки. Нижняя граница обтуратора плотно прилегает к слизистой оболочке соустья, а сам он воспроизводит форму соустья, а не всего послеоперационного дефекта. Верхняя граница обтуратора овальной формы, имеет разные толщину и длину, программируемые в зависимости от эластичности слизистой оболочки края соустья («фиброзного кольца») по принципу, чем длиннее и тоньше край, тем больше эластичность края обтуратора, восполняющего поднутрения, образуемые дефектом, и функционирующего подобно ретенционному элементу, фиксирующему челюстной протез.

Доказана высокая эффективность клинического применения разработанных нами технологий и конструкций челюстных протезов-обтураторов для ортопедической стоматологической реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти путем изучения качества жизни пациентов, с использованием компьютерной программы (свидетельство об отраслевой регистрации электронного ресурса № 000).

Практическая значимость

Данные, полученные в диссертационном исследовании, о частоте причин возникновения приобретенных челюстно-лицевых дефектов и о потребности в челюстно-лицевом протезировании позволяют планировать и формировать адекватную систему оказания ортопедической стоматологической помощи и реабилитации этого контингента больных на административных территориях Российской Федерации.

Разработана система (модель) комплексной реабилитации больных с приобретенными дефектами челюстей и лица с учетом клинических и социальных аспектов, которая способствует повышению эффективности хирургического и ортопедического этапов лечения в профильных стоматологических учреждениях.

Получены новые научные сведения, позволяющие обосновано выбирать технологии протезирования приобретенных челюстно-лицевых дефектов на основе данных о колонизации микроорганизмами протезного ложа и базисных конструкционных материалов, используемых для изготовления челюстных протезов.

Заложена научная основа для разработки региональных и федеральных нормативно-правовых актов по социальной защите пациентов с дефектами челюстей и лица, а также нормативных документов, регулирующих совместную деятельность стационаров, онкологических диспансеров, структур, производящих хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области, и стоматологических учреждений, осуществляющих протезирование.

Созданы новые конструкции челюстных съемных протезов-обтураторов, используемые на разных этапах реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти и способы их изготовления, способ получения функционального оттиска после резекции верхней челюсти (патент РФ на изобретение № 000) и индивидуальная ложка для его получения (патент РФ на полезную модель № 000).

Разработаны поэтапные методы реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти: немедленное протезирование в ранний послеоперационный период разобщающей хирургической пластинкой, с последующей заменой на формирующий зубочелюстной протез-обтуратор (патент РФ на изобретение № 000) в сроки от 2 до 3 недель после операции. Для завершающего этапа лечения предложен стоматологический подкладочный (эластичный) материал (патенты РФ на изобретения № 000) и разработаны протезы-обтураторы из полиуретана (патент РФ на изобретение № 000), полая конструкция обтуратора (патент РФ на изобретение № 000) и эластичная полая конструкция обтуратора, позволяющие повысить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 До настоящего времени в нашей стране отсутствует единая, эффективная и базирующаяся на принципах преемственности этапов система оказания лечебно-профилактической, реабилитационной и социальной помощи больным с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами.

2 Внедрение адекватных схем реабилитации и уровней оказания медицинской помощи, формирование научно обоснованной системы подготовки кадров, мер социальной защиты пациентов и изменение организационно-экономических основ деятельности стоматологических организаций, статистического учета приобретенных челюстно-лицевых дефектов являются факторами повышения доступности, надлежащего качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи этому контингенту больных в современных условиях.

3 Разработана и внедрена научно обоснованная концепция ортопедического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти, усовершенствованы конструкции протезов-обтураторов, врачебные и лабораторные методики их изготовления и применения.

4 Система комплексной реабилитации пациентов с дефектами верхней челюсти является основой эффективного ортопедического стоматологического лечения этой группы больных.

5 Выбор индивидуальных схем реабилитации с помощью протезов и современных материалов для их изготовления должен осуществляться с учетом клинических и микробиологических критериев и показателей качества жизни пациентов.

6 Обоснованы ведущие направления совершенствования ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами челюстей и лица в современных условиях, учитывающие клинические, организационные и социальные аспекты.

Апробация диссертации

Основные результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на:

· межрегиональной научно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении» (Иркутск, 2008),

· Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009),

· XXXI и XXXII Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009, 2010),

· Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009),

· XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференциях, проводимых в рамках экспозиции «Дентал Экспо» (Москва, 2009, 2010),

· научно-практической конференции «Педагогика и психология в высшем медицинском образовании» (Москва, 2010),

· 13th Annual Meeting of the European Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics (EACLPP) and 28th European Conference Psychosomatic Research (ECPR): Consultation-Liaison Service in different medical settings. Psychosomatic Medicine in different medical settings-from basic care to specialization. (Innsbruck, 2010),

· научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Самара, 2010),

· конференции стоматологов Уральского ФО «Инновационные технологии восстановления зубных рядов» (Екатеринбург, 2011),

· конференции «Зуботехнический симпозиум», проводимой в рамках экспозиции «Дентал Экспо» (Москва, 2011),

· Всероссийской научно-практической конференции. «Инновационные стоматологические технологии» (Красноярск, 2011),

· Международном Форуме «Стоматология в Гостином», конференции по ортопедической стоматологии «Оценка качества оказываемой стоматологической ортопедической помощи» (Москва, 2011).

· совместном заседании кафедры ортопедической стоматологии экто - и эндопротезирования, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, кафедры ортопедической стоматологии, кафедры госпитальной ортопедической стоматологии и лаборатории материаловедения НИМСИ при МГМСУ (20.09.2011).

Внедрение результатов исследования

Работа выполнена по проблеме 30.05 «Ортопедическое лечение и протезирование дефектов и деформаций зубочелюстной системы» в соответствии с планом НИР МГМСУ, номер государственной регистрации .

Материалы исследования внедрены в учебный процесс врачей-стоматологов интернов, ординаторов, аспирантов, на циклах усовершенствования врачей-стоматологов на кафедрах госпитальной ортопедической стоматологии, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии экто - и эндопротезирования МГМСУ, в деятельность отделений профилактики стоматологических заболеваний стоматологической поликлиники ФПДО МГМСУ, челюстно-лицевой, пластической хирургии, экто - и эндопротезирования Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, отделения стоматологии и ортопедии ФГУ РОНЦ им. РАМН и ортопедического отделения ГУЗ Областной стоматологической поликлиники г. Орла.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 53 печатных работ, в том числе 19 статей в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ, 2 методических пособия. Получено 6 патентов РФ на изобретения, 2 патента РФ на полезную модель, 1 удостоверение на электронный ресурс.

Личный вклад автора

Автор лично провел все научные исследования, проанализировал результаты, написал и оформил диссертацию и автореферат; участвовал в обследовании более 400 пациентов с ПЧЛД в Российском онкологическом научном центре им. , в МГМСУ и Орловской областной стоматологической поликлинике; разрабатывал и внедрял научно обоснованную концепцию и алгоритм врачебной тактики. Автором созданы и внедрены 6 изобретений и 2 полезные модели; осуществлено анкетирование 123 врачей-стоматологов и 200 пациентов с ПЧЛД после ранее проведенного протезирования.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения (обсуждения результатов исследования), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 384 отечественных и зарубежных источников, и 6 приложений. Диссертация изложена на 334 страницах машинописного текста, содержит 37 рисунков и 44 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору современной отечественной и зарубежной литературы по проблемам стоматологической реабилитации больных с ПЧЛД. Изучены сведения о распространенности ПЧЛД среди населения России и других стран мира: виды дефектов, причины и др.

Проанализированы официальные документы, диссертационные работы и публикации в специальной литературе о состоянии и качестве стоматологической ортопедической помощи пациентам с ПЧЛД в РФ после травм и операций по поводу новообразований ЧЛО. Изучены существующие принципы стоматологической реабилитации таких больных, подробно рассмотрены виды соответствующих челюстных протезов, варианты разобщения полостей рта, носа и верхнечелюстных пазух, что принципиально важно для восстановления жизненно важных функций глотания, дыхания, жевания, речи. Специальный раздел посвящен микробиологическим аспектам в челюстно-лицевой хирургии и протезировании, уточнены методики забора материала, микробиологические штаммы для исследований у пациентов с ПДВЧ. Приведены сведения о работах авторов, изучавших качество жизни пациентов с ПЧЛД на этапах стоматологической реабилитации.

В кратком заключении к первой главе обоснованы целесообразность подробного изучения эпидемиологических факторов системы оказания помощи лицам с ПДВЧ в РФ, необходимость разработки новых методов ортопедической стоматологической реабилитации таких больных с учетом свойств новых конструкционных материалов и микробиологических аспектов, показателя качества жизни.

Во второй главе представлены материалы и методики проведенных исследований. В работе использован специально разработанный комплекс мер, включающий следующие методы: клиническое стоматологическое обследование, микробиологическое исследование, физико-механические испытания, математическое моделирование, социологический опрос, изучение качества жизни, метод экспертных оценок, контент-анализ нормативных документов, статистический и сравнительный анализ.

Изучение частоты причин возникновения ПДВЧ и случаев ортопедического лечения больных с данной патологией в зависимости от возраста и пола проводилось на четырех административных территориях: г. Москва, Орловская, Читинская и Иркутская области. Исследование осуществлялось сплошным методом, путем выкопировки сведений из первичных учетных документов на основе специально разработанной программы сбора материала в течение 5 лет с 2005 по 2009 гг. На следующем этапе изучалась частота случаев оказания соответствующей помощи (челюстное и лицевое протезирование) больным с ПЧЛД из числа зарегистрированных. Данные были получены так же путем выкопировки необходимых сведений из первичных учетных медицинских документов ортопедических отделений стоматологических поликлиник.

При помощи социологического метода были опрошены 123 врача-стоматолога ортопеда, работающие в трех областных центрах разных субъектов Российской Федерации: г. Москва, г. Орел, г. Иркутск. Опрос производился на основании специально разработанной в исследовании анкеты. Распределение респондентов по стажу работы в этих городах было практически одинаковым. Основной удельный вес пришелся на группы со стажем 10-14 лет, который составил в Москве – 39,0%, в Орел – 39,5% и в Иркутске – 37,2%.

В результате социологического опроса сформировался перечень проблем, значимость которых предстояло оценить. Для экспертной оценки состояния уровня организации, качества и эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД была разработана и формализована карта экспертной оценки, в которой проблемам и способам их решения соответствовали баллы (от 1 до 10).

Для разработки научно обоснованной концепции ортопедического этапа реабилитации больных с ПДВЧ зубочелюстными протезами-обтураторами с использованием нового поколения стоматологических эластичных материалов осуществлены лабораторные и экспериментальные исследования:

- методом определения эластичности по ГОСТ 263-75 на твердомере по Шору А проведены исследования 8 стоматологических материалов, разрешенных к применению в РФ для мягких подкладок съемных зубных протезов;

- создана математическая модель дефекта верхней челюсти с различной толщиной и податливостью свободного края слизистой оболочки протезного ложа для обтурирующей части зубочелюстного протеза. В программе Splen изучено напряженно-деформированное состояние системы: «слизистая оболочка края дефекта верхней челюсти – обтуратор челюстного протеза».

Клиническая часть работы выполнена в отделении челюстно-лицевой, пластической хирургии, экто - и эндопротезирования Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России; в отделении стоматологии и ортопедии ФГУ Российского онкологического медицинского центра им. РАМН, ортопедическом отделении ГУЗ областной стоматологической поликлиники г. Орла.

Всего было обследовано 400 пациентов с ПЧЛД травматического и послеоперационного (онкологического) генеза. Из них были отобраны 170 пациентов с ПДВЧ, ранее протезированные челюстными протезами-обтураторами разных типов из разных конструкционных материалов: 120 человек в РОНЦ им. , 12 – в ОГУЗ «Областная стоматологическая поликлиника г. Орла»; 38 – в МГМСУ. Из акриловых пластмасс были изготовлены 200 протезов-обтураторов по традиционной технологии, из полиуретана – 38 традиционной конструкции. Обследованные пациенты жаловались на плохую фиксацию протезов, особенно в случаях с полным отсутствием зубов, на разобщение полостей носа, рта и верхнечелюстных пазух, воспаление пародонта сохранившихся зубов и слизистой оболочки протезного ложа и т. д.

При реабилитации пациентов использовали усовершенствованные клинические и зуботехнические лабораторные методики и конструкций зубочелюстных протезов, на которые получены патенты РФ: 6 – на изобретения и 2 – на полезные модели.

Для обоснования выбора базисного материала протезов-обтураторов в эксперименте in vitro применяли методику оценки первичной адгезии резидентных и пародонтопатогенных бактерий, а также дрожжеподобных грибов Candida [ Н., 2009] к стандартным образцам четырех базисных материалов: «Фторакс» (, Украина), «ГосСил» (, Россия), полиуретанов «Денталур» и «Денталур П» (, Россия).

Проведен клинико-микробиологический мониторинг, включающий динамическое обследование 91 пациента (43 мужчины и 48 женщин в возрасте 47-67 лет) с протезами-обтураторами, замещавшими послеоперационные (по поводу новообразований) дефекты верхней челюсти. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от базисного конструкционного материала обтуратора:1-я группа (25 чел полиметилметакрилатная пластмасса высокотемпературной полимеризации); 2-я (20 чел) – силикон; 3-я (24 чел) – жёсткий полиуретан; 4-я (22 чел) с полыми обтураторами из эластичного полиуретана.

Микробиологические исследования проведены на кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, а также в лаборатории молекулярно-биологических исследований НИМСИ МГМСУ.

Для контроля за эффективностью разных видов конструкционных материалов для протезов-обтураторов осуществляли культуральное исследование (бактериологический метод) в условиях анаэробиоза [, 2009] и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) – молекулярно-биологический метод. ПЦР выполняли по технологии, разработанной (2008) с праймерами отечественного производства пяти пародонтопатогенных видов бактерий 1-го порядка («МультиДент-5», , Россия).

Исследование проводили до начала ортопедического этапа лечения (через 2-3 месяца после хирургического вмешательства, курсов лучевой и химиотерапии), в 1-е сутки после установки протеза-обтуратора (через 18-20 час), на 5-е и 15-е сутки, а затем в отдалённые сроки пользования (через 3 мес., 6 и 12 месяца).

Взятие материала для культурального исследования проводили стандартным сорбирующим тампоном с поверхности обтуратора в зоне прилегании слизистой оболочки, что позволяло получать интегральные данные о состоянии биоплёнки как протеза, так и слизистой оболочки протезного ложа (заявка на патент РФ на изобретение №). Взятие материала для ПЦР проводили с помощью стандартного штифта из той же зоны.

Для оценки эффективности предложенных новых медицинских технологий изучали качество жизни (КЖ) трех групп больных с ПДВЧ: с традиционным, полым и полиуретановым обтураторами. Этот этап включал разработку протокола исследования, выбор «инструмента» исследования (использование опросников КЖ), обследование больных, сбор, формирование и шкалирование данных опросников, статистическую обработку, анализ и интерпретацию результатов. Для изучения КЖ, широко применяется, как в популяционных, так и в специальных исследованиях специальный опросник SF-36 [Ware J. E., Sherbourn C. D., 1992]. Мы предпочли «Опросник изучения качества жизни больных с челюстно-лицевыми дефектами» [, , 2008]. Надежность опросников определяли, оценивая его внутреннее постоянство с помощью ά-коэффициента Кронбаха.

Клиническое обследование больных с послеоперационными дефектами лица и челюстей проводили с обязательным дополнительным лучевым исследованием (КТ, МРТ, ОПТГ). В сложных случаях на предприятии «Конмет» (Россия) изготавливали стереолитографические модели.

При разработке мероприятий по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи больным с ПЧЛД изучалась существующая нормативно-правовая база. Результаты клинических, социологических и статистических оценок были включены в специальный разработанный экспертный протокол, на основании которого проблемам присваивали коэффициенты важности, которые далее были ранжированы. С учетом этого был составлен каталог мер по совершенствованию ортопедической реабилитации пациентов с ПЧЛД.

Психологическое состояние пациентов оценивали при помощи стандартного теста Спилбергера-Ханина, учитывая показатели личностной и реактивной тревожности.

Материалы исследования обрабатывали на персональном компьютере при помощи стандартных программ. Полученные статистические данные были сведены в специальные разработочные таблицы, которые потом были преобразованы в аналитические. На следующем этапе рассчитывали относительные (интенсивные и экстенсивные коэффициенты) и средние величины, ошибки репрезентативности, коэффициенты корреляции. Для малой выборки (менее 20 наблюдений, в частности, при оценке результатов ПЦР) использовали критерий Манна-Уитни (p<0,05).

В третьей главе диссертации обсуждаются частота и причины возникновения ПЧЛД, а также потребности в ортопедической стоматологической реабилитации. Среднегодовая частота ПЧЛД в г. Москве за исследуемый период составила 39,2±4,44 случаев, в Читинской области – 35,1±1,05, в Орловской – 29,9±0,89, в Иркутской – 38,6±1,16 случаев на 100 тыс. населения (табл. 1).

Выявлены статистически достоверные различия в показателях между территориями (p<0,05; p<0,01). Это свидетельствует о региональных особенностях. Могут оказывать влияние общие уровни онкологической заболеваемости, травматизма, криминогенной обстановки и ряда других обстоятельств, характерных для конкретной местности.

Таблица 1.

Среднегодовая частота первично выявленных челюстно-лицевых дефектов

за гг. по полу и возрасту на исследуемых территориях

(на 100 тыс. населения соответствующей возрастно-половой группы)

Возраст (годы), пол	ТЕРРИТОРИИ
Москва	Области
Читинская	Орловская	Иркутская
15-19	м	55,8±3,91	49,1±1,26	42,6±0,75	53,9±1,61
ж	48,1±3,75	47,7±1,43	40,5±0,81	51,6±1,03
оп	51,9±6,25	47,9±0,96	41,2±1,06	52,7±1,58
20-29	м	14,1±2,62	13,2±0,33	12,9±0,41	14,5±0,52
ж	10,9±1,72	7,8±0,16	7,1±0,21	8,6±0,25
оп	12,4±2,82	10,5±0,19	16,2±0,48	11,5±0,69
30-39	м	31,7±3,84	29,4±0,88	25,1±0,79	32,3±0,96
ж	25,0±4,69	20,9±0,62	17,2±0,51	22,9±0,37
оп	27,9±3,73	24,7±0,74	20,6±0,52	27,2±0,82
40-49	м	42,4±5,08	40,6±1,21	35,4±1,06	44,7±1,34
ж	46,9±6,48	43,5±1,33	36,6±1,09	47,7±1,43
оп	44,6±4,14	41,8±1,25	37,7±1,13	46,0±1,38
50-59	м	51,6±5,63	48,9±1,52	41,6±1,34	52,9±1,85
ж	39,2±5,39	38,5±1,15	32,3±0,97	42,4±1,10
оп	45,2±7,38	43,5±1,32	36,2±0,94	47,9±1,46
60 и старше	м	65,7±7,79	61,4±1,85	53,7±1,62	67,5±2,03
ж	40,5±4,64	38,3±1,15	32,5±0,98	41,3±1,24
оп	52,9±5,27	48,9±1,47	41,7±1,25	54,8±1,64
ИТОГО	39,2±4,44	35,1±1,05	29,9±0,89	38,6±1,16

Примечание: м – мужчины, ж – женщины, оп – общий показатель