Проаритмогенные эффекты гемодиализа и их профилактика различными концентрациями калия в диализате у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (стр. 2 )

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel» и «STATISTIСА» (V. 6.0). Результаты представляли как среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), а так же медианы и процентилей. Применяли параметрические и непараметрические методы сравнения полученных результатов. Анализ связи осуществляли непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. Для всех статистических критериев выбирали уровень значимости 0,05.

Результаты собственных исследований

Анализ изучения концентрации калия в сыворотке крови во время процедуры стандартного гемодиализа (ГДст) и при разных режимах профилирования калия в диализной жидкости представлен в таблице 2.

Таблица 2

Динамика концентрации калия в сыворотке крови при гемодиализе при стандартной концентрации калия и при его профилировании в диализирующей жидкости

Концентрация калия в диализирующей жидкости, ммоль/л	Концентрация калия в сыворотке крови, ммоль/л
Время диализа, часы
Т0	Т1	Т2	Т3	Т4
2,0 – 2,0 – 2,0 – 2,0	5,31±1,42	4,30±0,96	3,89±0,79*	3,56±0,64*	3,45±0,58*
3,5 – 3,5 – 3,5 – 3,5	5,7±1,32	4,89±0,82	4,61±0,78	4,20±0,54*	4,15±0,44*
3,5 – 2,5 – 2,5 – 2,0	5,41±0,98	4,49±0,76	3,98±0,42*	3,77±0,44*	3,62±0,49*
3,5 – 3,5 – 2,0 – 2,0	5,45±0,71	4,71±0,53	4,31±0,44*	3,85±0,52*	3,69±0,65*

Примечание: * разница с исходным значением, p < 0,05.

Изменения концентрации калия в сыворотке крови при режимах с уменьшающейся концентрацией калия в диализной жидкости в общих чертах повторяли его кинетику при стандартном составе диализной жидкости, т. е. концентрация калия в сыворотке крови к окончанию 2-го часа процедуры ГД была достоверно ниже по сравнению с исходной (р<0,05). К окончанию гемодиализа концентрация калия в сыворотке крови оставалась на стабильном уровне и достоверно не отличалась от таковой после первой половины процедуры. При стабильной концентрации калия (3,5 ммоль/л) в диализной жидкости уровень калия в сыворотке крови оказался достоверно ниже по сравнению с исходным только к окончанию третьего часа процедуры ГД (р<0,05). Средние значения концентрации калия на момент окончания процедуры ГД 4,15±0,44 ммоль/л превышали его целевые значения для диализных пациентов. Обнаруженные закономерности свидетельствуют о быстром падении концентрации калия в сыворотке крови в первые два часа процедуры ГД, а также об иной кинетике калия в сыворотке крови при использовании диализной жидкости с различными вариантами увеличения концентрации калия в пределах 3,5 ммоль/л. При множественном сравнении ГДст и разных режимов концентрации калия в диализной жидкости выявлено, что концентрация калия в сыворотке крови при его постоянной концентрации в диализной жидкости 3,5 ммоль/л была достоверно больше, чем при стандартном составе диализной жидкости и первом режиме изменения концентрации калия после первого и второго часа процедуры, соответственно.

Результаты изучения почасовой динамики концентрационного градиента калия при разных вариантах профилирования калия в диализной жидкости представлены в таблице 3.

Таблица 3

Градиент концентрации калия при гемодиализе при стандартной концентрации калия и при профилировании калия в диализирующей жидкости

Концентрация калия в диализирующей жидкости, ммоль/л	Градиент концентрации калия, ммоль/л
Время диализа, часы
Т0	Т1	Т2	Т3	Т4
2,0 – 2,0 – 2,0 – 2,0	3,8±1,7	2,5±1,0	2,0±0,8*	1,6±0,6*	1,5±0,5*
3,5 – 3,5 – 3,5 – 3,5	2,3±1,0	1,6±0,8	1,3±0,7	0,9±0,5	0,9±0,4
3,5 – 2,5 – 2,5 – 2,0	1,9±0,7	1,0±0,6	1,5±0,4	1,5±0,3	1,4±0,4
3,5 – 3,5 – 2,0 – 2,0	2,2±0,8	1,5±0,7	1,1±0,4	1,8±0,7	1,6±0,6

Примечание: * разница с исходным значением, p < 0,05

Значения градиента калия (ГК) при всех режимах профилирования концентрации калия в диализной жидкости имели достоверно менее агрессивный характер в течение первых двух часов процедуры, чем при стандартном ГД. Достоверное уменьшение ГК в последние 2 часа процедуры ГД при постоянном содержании калия 3,5 ммоль/л относительно переменного содержания калия в диализной жидкости, отражало снижение скорости выведения калия и уменьшение количества выводимого калия.

С помощью построения математической модели была проведена оценка скорости выведения и количества удаляемого калия во время проведения стандартного ГД и при разных режимах профилирования калия в диализной жидкости (таблица 4).

Таблица 4

Количество калия, выведенного во время гемодиализа с разным содержанием калия в диализной жидкости

Концентрация калия в диализной жидкости, ммоль/л	Количество удаляемого калия
ммоль/л/час	ммоль / 4 час	г / 4 час
2,0 – 2,0 – 2,0 – 2,0	3,73	111,9	4,36
3,5 – 2,5 – 2,5 – 2,0	3,67	110,1	4,30
3,5 – 3,5 – 3,5 – 3,5	2,85* **	85,5* **	3,34* **
3,5 - 3,5 – 2,0 – 2,0	2,71* **	81,3* **	3,18* **

Примечание: * разница с соответствующим значением при ГДст, p < 0,05;

** разница с соответствующим значением варианта 3,5 – 2,5 – 2,5 – 2,0 , p < 0,05.

Количество выведенного калия при проведении ГД с постоянной концентрацией калия в диализате (3,5 ммоль/л) и с переменным профилированием калия (режим 3,5-3,5-2,0-2,0 ммоль/л) было одинаковым и достоверно меньшим, чем при ГД со стандартной концентрацией калия (2,0 ммоль/л) и с переменной концентрацией калия (режим 3,5-2,5-2,5-2,0 ммоль/л) в диализной жидкости. Результаты исследования позволяют заключить, что основное количество калия выводится в течение первой половины 4-х часовой процедуры ГД. Применение постоянной (3,5 ммоль/л) и переменной (3,5-3,5-2,0-2,0 ммоль/л) концентрации калия в диализной жидкости снижают эффективность диализа по выведению калия из организма пациента. При длительном проведении ГД с указанными параметрами диализной жидкости возможно развитие постоянной преддиализной гиперкалиемии.

В ходе изучения влияния концентрации калия в диализной жидкости на концентрацию кальция и магния, а также общего белка во время процедуры ГД было выявлено достоверное повышение концентрации общего и ионизированного кальция, общего белка и достоверное снижение концентрации магния в сыворотке крови к моменту окончания процедуры ГД по сравнению с их преддиализной концентрацией. При множественном сравнении почасовых значений концентрации электролитов и белка в сыворотке крови в ходе ГДст и при разных режимах профилирования калия в диализной жидкости выявлено, что к моменту окончания процедур ГДст концентрация общего и ионизированного кальция сыворотки крови была достоверно выше, чем при других режимах изменения концентрация калия в диализной жидкости. Концентрация же магния и общего белка в сыворотке крови достоверно не различались.

Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих программный гемодиализ

По данным ЭХО-КГ у всех пациентов с тХПН выявлялась различной степени выраженности гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) – индекс массы миокарда левого желудочка у женщин на 90,6%, а у мужчин на 56,6% превышал референсные величины. При нормальных показателях фракции выброса (63,4±7,9%) выявлялась выраженная диастолическая дисфункция миокарда - время изоволемического расслабления было снижено на 41,5%, отношение времени активной фазы заполнения левого желудочка к пассивной фазе снижено на 58,8 %.

При исследовании выраженности атеросклеротического поражения коронарных сосудов 15 пациентам (3 м., 12 ж.; средний возраст 63,7±15,5 лет) с тХПН была проведена мультиспиральная компьютерная томография. Средняя продолжительность диализной терапии на начало исследования составила с в этой группе 7,6±22,7 мес. (диапазон от 4 до 78 мес.). Клинические проявления ИБС в виде стенокардии напряжения II – III ФК были у 11 пациентов, экстрасистолия в междиализный период у 7 пациентов. Наличие выраженного кальциноза коронарных артерий имело место у 13 из 15 обследованных пациентов, в абсолютных значениях суммарный индекс кальцификации коронарных артерий (ИКК) составил (Медиана; 95 и 5 процентили) 551[2631,5; 0,0]. Низкие значения суммарного ИКК выявлены у 4-х пациентов, высокие значения - у 9 пациентов. В относительных значениях ИКК у 2-х пациентов превышал 75 процентиль, у ю процентиль, в то время как только лишь 5 пациентов имели ИКК менее 75 процентиль в сравнении с референсными значениями для их возрастных групп (таблица 5).

Таблица 5

Индекс кальцификации коронарных артерий у пациентов ХПН (n=15)

Процентиль по возрастной группе, %	0	< 75	> 75	> 90
Число пациентов	2	3	2	8

При проведении многофакторного регрессионного анализа выявлена сильная достоверная связь между ИКК (R=0,92; p<0,0034), длительностью пребывания на гемодиализе (β=0,42), возрастом (β=0,35) и концентрацией ПТГ (β=0,44). По данным катамнеза за период 36 мес. у 6 пациентов были зафиксированы неблагоприятные коронарные события (летальный исход от инфаркта миокарда). Все умершие пациенты входили в группу с высоким значением ИКК: количество пораженных сегментов коронарных артерий (4,2±0,4), средняя величина ХС ЛПНП (4,4±1,1 ммоль/л), длительность лечения ГД (39,7±23,8 мес.) и концентрация ПТГ (589 [2037,3; 341]) у них было достоверно повышенными по сравнению с выжившими пациентами (2,3±2,1; 2,8±0,008 ммоль/л; 18±17 мес. и 199 [989; 10,5] соответственно).