Проаритмогенные эффекты гемодиализа и их профилактика различными концентрациями калия в диализате у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (стр. 1 )

На правах рукописи

УДК 616.61 – 008.64 – 036.12 – 085.25 – 084

Проаритмогенные эффекты гемодиализа и их профилактика

различными концентрациями калия в диализате у больных с

терминальной хронической почечной недостаточностью

14.00.05. – Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Раиса Ивановна Стрюк.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

доцент Галина Владимировна Волгина.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация – Российский университет Дружбы Народов.

Защита диссертации состоится: “ “ “ “ 2008 г. в “ “ часов на заседании диссертационного совета (Д 208.041.01) при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» ( Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан “ “ “ “ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В течение последних двух десятилетий количество пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), нуждающихся в лечении гемодиализом (ГД), ежегодно увеличивается в среднем на 7 % - 17% и к 2010 г. прогнозируется дальнейший рост потребности в заместительной почечной терапии до 2,1 млн. человек. [Frei U., 2001/2002; van Dijk P. C., 2001; , 2003, 2004]. Наличие ХПН сопряжено с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, частота которых у этих пациентов составляет 40-60%. По данным Московского регистра пациентов с терминальной ХПН (тХПН), удельный вес летальности от кардиоваскулярной патологии в популяции гемодиализных пациентов достигает 45,5% [, 2004; Foley RN., 1998; Herzog CA, 1998; Locatelli F. 1998; Levey AS.,1999;; Iseki K. 2000; Young E.W. 2000; van Dijk P. C. 2001;]. Основными проявлениями кардиоваскулярной патологии у пациентов с тХПН являются различные клинические формы ИБС, артериальная гипертензия (АГ) и сочетание ИБС и АГ [ 2000; Jardine A. 2001; Colllins AJ 2001; Longenecker JC 2002; Foley RN 2003].

На современном этапе развития специализированной помощи пациентам с тХПН весьма актуальны вопросы повышения качества и продолжительности жизни [Metcalfe W, 2000, 2003]. Профилактика АГ и артериальной гипотензии, гипогликемии, жизнеугрожающих аритмий, ишемии миокарда и скелетной мускулатуры требует индивидуализации параметров ГД с возможной коррекцией стандартных условий проведения процедур и поиска ранних маркеров развития этих осложнений. Имеются данные, что на частоту и характер аритмии у пациентов с тХПН влияют некоторые параметры процедуры ГД, в частности, концентрация калия в сыворотке крови во время ГД и в междиализный период. Высказано предположение, что проаритмогенным эффектом обладают не только степень и скорость снижения концентрации калия сыворотки крови в ходе ГД, но и градиент концентрации калия между кровью пациента и диализной жидкостью [ С, 2002; Palmer BF, 1994; Blumberg A 1997; Yetkin E 2000; Jaroszyński AJ 2001; Redaelli B 2001]. По данным исследователей (Алави АА 1993; Redaelli B 1996; Santoro A 2005; Coppolino G 2007) применение диализной жидкости с концентрацией калия 0 – 4 ммоль/л, что соответствует концентрации калия, близкой к физиологическим значениям сыворотки крови, в том числе и с экспоненциальным снижением концентрации калия (для поддержания градиента калия на уровне 1,5 ммоль/л в течение всего ГД), продемонстрировало положительное влияние на ЧСС и достоверное уменьшение эпизодов желудочковой экстрасистолии. Однако, однозначного мнения в отношении оптимальных значений концентрации калия в диализной жидкости при проведении ГД до настоящего времени не существует, также как и не найдены прогностически значимые критерии проаритмогенных эффектов различных концентраций калия у данной категории пациентов.

Цель исследования

Определение оптимальной схемы проведения профилирования концентрации калия в диализной жидкости с целью уменьшения степени проаритмогенного влияния процедуры гемодиализа у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью.

Задачи исследования

1. Изучить клиническое состояние, лабораторные показатели, морфофункциональные характеристики сердца по данным ЭКГ, Эхо-КГ и КТ-исследования сердца у пациентов с терминальной тХПН, получающих программный ГД со стандартными параметрами диализной жидкости.

2. Изучить динамику концентрации калия, кальция и магния, а так же особенности выведения калия из организма в ходе проведения процедуры ГД со стандартными параметрами диализной жидкости.

3. Оценить влияние процедуры ГД со стандартными параметрами диализной жидкости на сердечный ритм и длительность интервалов QT и QTс.

4. Изучить динамику концентрации калия, кальция и магния, а так же особенности выведения калия из организма в ходе проведения процедуры с различными вариантами изменения концентрации калия в диализной жидкости.

5. Оценить влияние процедуры ГД с различными вариантами изменения концентрации калия в диализной жидкости на сердечный ритм и длительность интервалов QT и QTс у пациентов с тХПН на заместительной почечной терапии программным ГД.

Научная новизна исследования

Установлена взаимосвязь между частотой и характером экстрасистолии, а так же изменением длительности интервалов QT, QTс и концентрацией калия в диализной жидкости у пациентов с тХПН. На основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования пациентов с тХПН, получающих программный гемодиализ со стандартными параметрами диализной жидкости, оценено состояние коронарных артерий методом спиральной компьютерной томографии и установлена взаимосвязь степени кальцификации коронарных артерий с частотой и характером аритмии у пациентов с тХПН в сочетании с ИБС. Стенокардией III – IV ФК. Установлена взаимосвязь между степенью кальцификации коронарных артерий и неблагоприятными коронарными событиями за 3-х летний период наблюдения.

Практическая значимость работы

С целью уменьшения проаритмического эффекта процедуры ГД предложено применение диализной жидкости с различными вариантами концентрации калия. При постоянном содержании калия в диализной жидкости 3,5 ммоль/л или с последовательным снижением калия с 3,5 ммоль/л до 2,0 ммоль/л, изменения частоты и характера экстрасистолии наименее выражены, чем при постоянной стандартной концентрации калия в диализной жидкости, что оказывает положительное влияние на ближайший и отдаленный прогноз у этих пациентов.

С целью профилактики развития острых сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, жизнеугрожающие аритмии) перед плановым началом лечения гемодиализом у пациентов с тХПН на этапе скринингового обследования целесообразно оценивать степень окклюзии коронарных артерий любым из доступных методов визуализации (мультиспиральная компьютерная томография сердца или коронароангиография).

Основные положения, выносимые на защиту

У пациентов с тХПН различные режимы профилирования калия в диализной жидкости приводят к изменению концентрации калия в сыворотке крови, увеличению электрической нестабильности миокарда, что может проявляться развитием аритмий.

Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с тХПН определяется не только общепопуляционными факторами риска атеросклероза и выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка, но и воздействием специфических факторов ГД.

Внедрение в практику

Основные положения и выводы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения гемодиализа Медицинского Центра ЦБ РФ, всех подразделений Центра экстракорпоральной терапии «ФЕСФАРМ», а также в педагогический процесс на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета и кафедры нефрологии ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Личное участие автора

Соискателем самостоятельно был проведён подбор пациентов, отвечающих критериям включения и исключения. Из методической части работы соискатель готовил различные варианты диализного раствора согласно дизайну исследования, самостоятельно проводил всем пациентам процедуры гемодиализа. В ходе проведении процедур гемодиализа осуществлял клиническое наблюдение за пациентами, взятие проб крови для лабораторных исследований и проведение холтеровского мониторирования. Соискателем проведена систематизация клинико-инструментальных и лабораторных данных, их статистический анализ, обобщение и интерпретация полученных результатов.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедр внутренних болезней стоматологического факультета и нефрологии ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», врачей Центра экстракорпоральной терапии , Медицинского центра ЦБ РФ и врачей ГКБ №г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 6 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований. Доля личного участия соискателя в написании научных работ по теме диссертации составляет 65%.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 163 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и перечня использованной литературы. Указатель литературы содержит 263 работы, из них 54 – отечественных и 209 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 17 рисунками.

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета и кафедре нефрологии ФПДО ГОУ ВПО «МГМСУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе отделения гемодиализа (заведующий – д. м.н. ) Медицинского центра Центрального Банка РФ (директор – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ), и на базе отделения «ФЕСФАРМ-1» (заведующий – к. м.н. ) ЦЭТ (гл. врач к. м.н. )

CОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов

Всего под наблюдением находились 275 пациентов с тХПН, из которых согласно критериям включения (наличие информированного согласия, идентичные параметры программного гемодиализа, эффективная доза гемодиализа - индекс Кt/V ≥1,2, адекватный сосудистый доступ, стабильный «сухой вес», соблюдение диеты и рекомендаций по ограничению приема жидкости) и исключения (постоянная форма фибрилляции предсердий, полная блокада левой ножки пучка Гиса, уровень гемоглобина менее 90 г/л, неконтролируемая АГ, синдиализная гипотензия, абдоминальные ишемические боли во время процедуры ГД, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей и ишемия нижних конечностей во время процедуры гемодиализа, применение препаратов, влияющих на длительность интервала QT, фракция выброса левого желудочка <60%, хронические заболевания ЖКТ и печени) была сформирована группа из 58 пациентов (23 м. и 35 ж.) в возрасте от 30 до 80 лет (средний возраст 57,2±13,6 лет). Основными причинами развития тХПН у этих пациентов были хронический пиелонефрит (26%), хронический гломерулонефрит (20%), реже - сахарный диабет 1 и 2 типов (13%), гипертоническая болезнь III ст. (12%), поликистоз почек (10 %). Продолжительность диализной терапии составила в среднем 20 [80; 20] мес. (диапазон от 3 до 214 мес.).

Гипотензивную терапию получали 28 пациентов – блокаторы кальциевых каналов (8 чел.), ИАПФ (12 чел.) и сочетанную терапию этими препаратами 8 пациентов. Для коррекции анемии 12 человек получали препараты рекомбинантного эритропоэтина внутривенно в средней дозе 4200 + 1800 ЕД в неделю, 25 человек - сахарата железа внутривенно в дозе 120 + 55 мг в месяц. Все пациенты принимали кальцийсодержащий - фосфатбиндер и 24 человека получали активный метаболит витамина D3 (альфакальцидол).

Методы исследования

Всем пациентам тХПН проводили программный ГД с доступом к кровотоку через артериовенозную фистулу или сосудистый протез. Продолжительность процедуры ГД составляла 4 часа 3 раза в неделю в дневное время суток, скорость потока диализирующей жидкости - 500 мл/мин, средняя скорость кровотока - 290+20 мл/мин. В работе применяли четыре варианта диализной жидкости с профилированием калия: два варианта с постоянной и два - с переменной концентрацией калия в течение каждого часа сеанса ГД (таблица 1).

Таблица 1

Варианты профилирования калия в диализной жидкости

Вариант профиля калия	Концентрация калия в диализной жидкости, ммоль/л
Время гемодиализа (T), часы
T1	T2	Т3	Т4
Постоянная концентрация калия, ммоль/л
Стандартный	2,0	2,0	2,0	2,0
Второй	3,5	3,5	3,5	3,5
Переменная концентрация калия, ммоль/л
Первый	3,5	2,5	2,5	2,0
Третий	3,5	3,5	2,0	2,0

Стандартный диализирующий раствор использовали в качестве базового раствора: бикарбонат 32-36 ммоль/л, ацетат 3,0 ммоль/л, натрий 132-136 ммоль/л, калий 2,0 ммоль/л, кальций 1,75 ммоль/л, магний 0,5 ммоль/л, хлор 110 ммоль/л, не содержащий глюкозы или содержащий 11 ммоль/л глюкозы при проведении ГД пациентам с сахарным диабетом. Изменение стандартной концентрации калия на каждые 0,5 ммоль/л в диализной жидкости проводили путем добавления к 10 литрам официнального кислотного диализного концентрата 12,5 г. навесок хлорида калия.

Концентрацию калия в притекающей и оттекающей диализной жидкости определяли ионоселективным методом на ионоанализаторе «Bayer Advia 1650». Градиент концентрации калия рассчитывали как разность между концентрацией калия в притекающей диализной жидкости и в сыворотке крови пациента. Концентрацию калия в диализной жидкости и градиент концентрации рассчитывали на момент начала ГД и ежечасно в течение 4-х часовой процедуры ГД. Определение абсолютного количества элиминированного калия в течение процедуры ГД проводили в соответствии с изменениями концентрации калия в притекающей и оттекающей диализной жидкости путём вычисления площади фигуры, образованной сверху и снизу линиями графиков функций изменения концентрации калия.

С целью определения необходимого объема ультрафильтрации перед началом процедуры ГД проводили взвешивание пациентов на напольных электронных весах. У всех пациентов к окончанию процедуры ГД достигался оптимальный вес. До начала, в течении и в конце процедуры ГД оценивали самочувствие и общее состояние пациента, измеряли ЧСС и АД ртутным сфигмоманометром по общепринятой методике.

Для проведения лабораторных исследований взятие образцов крови осуществляли непосредственно до сеанса ГД. Исследование клинического анализа крови и гематокрита выполнялись на автоматическом гематологическом анализаторе «GEN-S» (Beckman Coulter) и “CELL-DYN” (Abbott), биохимические параметры - креатинин, мочевину, общий белок, альбумин, показатели липидного спектра (общий холестерин, ХС ЛПВП, ТГ), калий, магний, кальций общий и ионизированный, фосфаты определяли в сыворотке крови на автоматическом биохимическом анализаторе «9130 Analyser» (AVL) и «AEROSET» (Abbott). Концентрацию электролитов - калия, общего и ионизированного кальция и магния исследовали в сыворотке ионоселективным методом. Определение концентрации электролитов проводили каждый час в течение 4-часовой процедуры ГД и после ее окончания. Уровень паратиреоидного гормона (ПТГ) исследовали методом непрямой иммунохемолюминесценции на анализаторе «IMMULITE». За целевой уровень ПТГ у диализных пациентов принимали значения от 150 до 300 пг/мл.

Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) проводили всем пациентам в течение 1 часа до сеанса ГД, во время процедуры ГД и в течение часа после сеанса ГД с помощью системы «Oxford», кардиомониторов «Crytikon» и «Геолинк-М» с функцией электрокардиографа. Анализировали ЧСС, общее количество экстрасистол (ЭКС), число суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол за весь период наблюдения и рассчитывали количество ЭКС на 100 сокращений. Для измерения средней продолжительности интервала QT использовали отрезок из трёх последовательных сердечных циклов. Рассчитывали величину корригированного интервала (QTc) как производное от величины интервала QT с учетом продолжительности интервала RR. Интервалы QT и QTc считали удлиненными, если они превышали 400 мсек и 440 мсек соответственно.

ЭХО-КГ выполняли согласно рекомендациям американского Общества Эхокардиографии на ультразвуковой системе «HDi 5000» (Philips) в М-модальном, В-модальном режимах, режимах импульсно-волнового сканирования, цветного допплеровского картирования и триплексного ультразвукового сканирования датчиками с частотой ультразвуковых колебаний 3,5 – 7,0 МГц для оценки систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка. Мультиспиральную компьютерную томографию сердца (МСКТ) проводили на спиральном компьютерном томографе GE MS «Light Speed». Количественную оценку степени кальцификации коронарных артерий проводили вычислением индекса коронарной кальцификации (ИКК) Agaston.