Проаритмогенные эффекты гемодиализа и их профилактика различными концентрациями калия в диализате у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (стр. 4 )

Во 2-й группе пациентов с исходным синусовым ритмом и экстрасистолией, развившейся после начала процедуры ГД, длительность интервала QTc до ГД при всех режимах профилирования калия в диализной жидкости приближалась к верхней границе нормы. При стандартном первом и третьем режимах ГД происходило удлинение интервала QTc: при стандартном режиме со 2-го часа ГД, при первом и третьем - с 3-го часа ГД. К окончанию наблюдения длительность интервала QTc при всех режимах не вернулась к исходному уровню и по-прежнему превышала верхние границы нормы (таблица 9).

Таблица 9

Длительность интервала QTc (мсек) у пациентов 2-ой группы при различных режимах гемодиализа (М±SD)

Режим гемодиализа	Время диализа, часы
До ГД	1	2	3	4	После ГД
Стандартный	435 ± 34	447 ± 26	466 ± 34*	464 ± 28*	462 ± 28*	461 ± 38*
1-й	426 ± 27	432 ± 13	445 ± 161	456 ± 12*	456 ± 13*	453 ± 43*
2-й	447 ± 362	444 ± 32	453 ± 33	458 ± 28	452 ± 24	451 ± 25
3-й	444 ± 39	452 ± 36	458 ± 33	466 ± 22*	457 ± 42*	466 ± 60*

Примечание: *разница с исходным значением достоверна (р<0,05),

1 разница с соответствующим значением на стандартного режима ГД достоверна ( р< 0.05),

2 разница с соответствующим значением 1-го режима ГД достоверна ( р< 0.05).

У пациентов 3-й группы с наличием политопной экстрасистолии как перед началом ГД, так в течение всего сеанса и в последиализном периоде длительность интервала QTc до ГД при всех режимах профилирования калия в диализной жидкости также достигала верхней границе нормы. При стандартном и первом режимах ГД у этих пациентов происходило удлинение интервала QTc: при стандартном режиме с 1 часа ГД, при первом - с 3-го часа ГД. К окончанию наблюдения длительность интервала QTc при первом режиме достоверно не отличалась от исходного уровня. При 2-м и 3-м режимах ГД длительность интервала QTc оставалась в пределах верхней границы нормы весь период наблюдения (таблица 10).

Таким образом, из представленных результатов исследования следует, что исходное значение интервала QTc перед процедурой ГД во всех группах обследованных достоверно не различалось, однако у пациентов 3-ей группы этот показатель находился на верхней границе оптимального значения (440 мсек).

Таблица 10

Длительность интервала QTc (сек) у пациентов 3-ей группы при различных режимах гемодиализа (М±SD)

Режим гемодиализа	Время диализа, часы
До ГД	1	2	3	4	После ГД
Стандартный	440 ± 28	452 ± 34*	456 ± 28*	465 ± 39*	460 ± 26*	452 ± 28*
1-й	446 ± 31	445 ± 25	446 ± 301	460 ± 63*	453 ± 32	448 ± 33
2-й	446 ± 30	440 ± 291	445 ± 291	440 ± 2912	442 ± 2912	443 ± 29
3-й	437 ± 30	439 ± 251	442 ± 321	446 ± 3112	439 ± 2812	442 ± 241

Примечание:*разница с исходным значением достоверна (р<0,05),

1 разница с соответствующим значением стандартного ГД достоверна ( р< 0.05),

2 разница с соответствующим значением 1-го режима ГД достоверна ( р< 0.05),

У пациентов 1-ой группы достоверных изменений длительности интервала QTc за весь период наблюдения не получено. Напротив, у пациентов 2-ой группы увеличение длительности интервала QTc достоверно нарастало только к концу второго часа процедуры ГД, но в последующие периоды наблюдения оставалось стабильно повышенным. Аналогичным образом происходило изменение длительности интервала QTc у пациентов 3 группы – она повышалась после первого часа ГД, недостоверно нарастала к концу третьего часа и через час наблюдения после ГД не изменялась, оставаясь достоверно выше исходного значения.

Выводы

1. У пациентов с терминальной ХПН электрическая нестабильность миокарда, проявляющаяся экстрасистолией и удлинением интервала QT и QTc, независимо от режима профилирования концентрации калия в диализной жидкости при проведении программного гемодиализа, является прогностически неблагоприятным состоянием, угрожаемым развитием сложных нарушений сердечного ритма и внезапной сердечной смерти.

2. Быстрое снижение концентрации калия в сыворотке крови при гемодиализе со стандартными параметрами диализной жидкости (концентрация калия в диализной жидкости постоянно 2,0 ммоль/л) является фактором риска развития жизнеугрожающих аритмий.

3. Режимы гемодиализа с повышенной концентрацией калия в диализной жидкости (3,5 ммоль/л постоянно и 3,5-3,5-2,0-2,0 ммоль/л) у пациентов с терминальной ХПН сопровождаются повышением его концентрации в последиализном периоде, что может приводить к развитию гиперкалиемии

4. Изученные режимы гемодиализа с повышенной концентрацией калия в диализной жидкости не приводят к существенным изменениям динамики концентрации кальция и магния в сыворотке крови по сравнению с гемодиализом при стандартных параметрах диализной жидкости (концентрация калия в диализной жидкости постоянно 2,0 ммоль/л).

5. Режим профилирования концентрации калия в диализной жидкости: 3,5-2,5-2,5-2,0 ммоль/л при проведении гемодиализа является наиболее благоприятным для пациентов с терминальной ХПН, т. к. не сопровождается увеличением количества экстрасистол, изменением их характера и удлинением интервала QT и QTc.

6. Гемодинамически значимая кальцификация коронарных артерий и развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХПН определяются не только общепопуляционными факторами риска – ГЛЖ, атерогенной дислипидемией, но и специфическими факторами гемодиализа - длительностью терапии гемодиализом, уровнем ПТГ.

Практические рекомендации

1. При проведении программного гемодиализа у пациентов с терминальной ХПН целесообразно использовать режим профилирования калия в диализной жидкости: 3,5-2,5-2,5-2,0 ммоль/л, так как при таком уровне калия риск развития гиперкалиемии в последиализном периоде и жизнеугрожающих аритмий наименьший.

2. В план обследования пациентов с ХПН, получающих программный гемодиализ, целесообразно включить холтеровское мониторирование ЭКГ и определение величины интервала QT и QTc, для оценки характера сердечного ритма и параметров электрической нестабильности миокарда, что позволит индивидуализировать режимы профилирования калия в диализной жидкости и разработать мероприятия для профилактики проаритмогенного эффекта процедуры гемодиализа.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. , , Третьяков калия во время гемодиализа // Материалы IX Всероссийской конференции по физиологии и патологии почек и водно-солевого обмена, Санкт-Петербург, 12-14 сентябрь 2001 г. // Нефрология. – 2001. – Т.5, № 3. – С. 154.

2. , Калашников калия во время гемодиализа и аритмогенная направленность изменений ЭКГ // Нефрология. – 2002. – Т.6, № 3. – С. 37 – 43.

3. , , Калашников профилирования уровня калия в диализате на электрическую нестабильность миокарда во время гемодиализа // Сборник трудов Х Ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара, 17-21 июня 2002 г., Санкт-Петербург, Россия. - СПб.: ФолиантC. 212.

, , Торшина эффекты профилирования концентрации калия в диализате // Нефрология. – 2003. – Т.7, № 1. – С. , , и др. Количественная оценка кальцификации коронарных артерий у диализных пациентов при использовании мультиспиральной компьютерной томографии сердца / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» // Нефрология. – 2004. – Т.8, Приложение 2. – С. 232–233. , , Ловчинский тахиаритмия в ходе гемодиализа у пациентов амбулаторного (внестационарного) диализного центра // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» // Нефрология. - 2004. - Т. 8, Прил. 2. - C. 206-207. , Третьяков эффекты изменения концентрации калия в диализной жидкости у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2006. – Т.5, №6. – С. 357. , , Бычкова выживаемость пациентов с терминальной ХПН на гемодиализе с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий // Материалы VI съезда кардиологов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 28-30 мая 2007 г. – С. 213-214. , , Бычкова оценка степени кальцификации коронарных артерий с использованием мультиспиральной компьютерной томографии сердца у больных находящихся на гемодиализе // Российские медицинские вести. – 2007. – Т. 12, №2 – С. 51-65.