Фотография

размером

(4 х 6) см

Алфавитная карточка соискателя

(не более 1-го листа формата А4)

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Паспортные данные: серия, номер, дата и место выдачи.

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

Номер страхового свидетельства

пенсионного фонда

Адрес местожительства

(по прописке)

Ученая степень (без сокращений)

Ученое звание

Другие знаки отличия, признанные в научном мире

Основное место работы

Занимаемая должность

Полное название учреждения (организации), представляющей соискателя

Телефоны, факсы

Адрес электронной почты

Домашний телефон соискателя (по желанию)

Название номинации и степени соискания премии

Полное название работы

(серии работ)

Краткая

аннотация

работы

(серии работ)

Прикладная

значимость

работы для

развития

Пермского

региона

Подпись _____________