Клинико-лабораторное обоснование иммунокорригирующей терапии больных с рецидивирующим афтозным стоматитом (стр. 2 )

С целью выявления механизмов повреждения клеток многослойного плоского эпителия (МПЭ) при афтозном стоматите было проведено ИГХ исследование биоптатов из очагов поражения.

Проведенные исследования выявили распределение Ig A, Ig M, Ig G и С3d фрагмента комплемента в зоне гидропических изменений и некроза кератиноцитов СОР. Распределение Ig A, Ig M, Ig G и С3d фрагмента комплемента в одной и той же зоне – шиповатом слое МПЭ может свидетельствовать об иммунокомплексном механизме разрушения кератиноцитов.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что инфильтрация лимфоцитов в области формирующейся язвы предполагает также участие клеточного звена иммунитета, что подтверждается увеличением количества CD 8+ Т-лимфоцитов в периферической крови у пациентов с РАС.

Настоящие исследования показали, что в стадии альтерации в зоне воспалительной реакции отмечается небольшое количество CD4+ Т-лимфоцитов, преимущественно в периваскулярном пространстве подслизистой оболочки, в той же области обнаружена высокая концентрация CD8+ Т-лимфоцитов. В самой зоне альтерации кератиноцитов выявлена высокая плотность внутриэпителиальных натуральных киллеров с положительной ИГХ реакцией на CD16+ Т-лимфоцитами, что свидетельствует об их участии в цитотоксическом механизме повреждения эпителия.

Установлено, что уровень ФНО-α повышен в поврежденных участках СОР при РАС, что не противоречит данным зарубежных авторов (Natah S. et al., 2004; Jurge S. et al., 2006).

Исследование последующих механизмов некроза СОР проводилось в области дна язвы. В настоящей работе не выявлено распределение Ig A в зоне некроза, однако в этой зоне отмечено интенсивное ИГХ окрашивание на Ig M и Ig G, что свидетельствует об иммунокомплексном разрушении стенки сосудов. ИГХ исследование C3d фрагмента комплемента, не обнаружило их локализацию в фибринозном экссудате, в качестве положительного контроля распределение Cd3 фрагмента комплемента имеет место в расширенных сосудах сохранившейся подслизистой оболочке.

Отрицательная реакция в фибринозном экссудате на Ig A подтверждает данные о том, что Ig A не связывается с C3d фрагментом комплемента и не повреждает сосудистую стенку. Отсутствие C3d фрагмента комплемента в фибринозном экссудате в области дна язвы свидетельствует о его быстром разрушении в некротической области.

В проведенных исследованиях выявлена положительная ИГХ реакция с антителами к ФНО-α в области фибринозно-некротического воспаления дна язвы, а именно в цитоплазме клеток-теней, принадлежащих Т-лимфоцитам. В поверхностной некротической зоне не отмечается CD4+ и CD8+ клеток. Незначительное число CD4+ Т-лимфоцитов и высокая концентрация CD8+ клеток располагается в воспалительном инфильтрате сохранившейся подслизистой оболочке.

В области дна язвы в зоне фибринозно-некротического воспаления и в воспалительном инфильтрате распределяется большое количество CD 16+ Т-лимфоцитов. Это свидетельствует о том, что данный вид клеток синтезирует ФНО-α и принимает непосредственное участие в формировании некроза подслизистой оболочки.

Таким образом, характер распределения иммуноглобулинов и CD 16+ Т-лимфоцитов в области дна язвы указывает на антителозависимую клеточную цитотоксическую реакцию в начальной стадии развития афтозного стоматита.

Лечение

Сложный и многофакторный этиопатогенез РАС предполагает комплексный подход к патогенетической терапии этого заболевания.

В настоящее время существует много методов и способов лечения РАС, но ни один из них не является максимально эффективным, приводящим к стойкой и продолжительной ремиссии.

Всем больным независимо от клинических форм РАС проводили санацию полости рта, которая заключалась в снятии мягкого налета; удалении зубного камня, устранении очагов одонтогенной инфекции, замене некачественных пломб; удалении зубов, не подлежащих восстановлению; пришлифовывании острых краев зубов, а также в рациональном протезировании с использованием однородных материалов. Из рациона питания рекомендовали исключить раздражающую и горячую пищу.

Оценку эффективности традиционного лечения проводили на основании изучения изменений клинической симптоматики, длительности ремиссии и частоты рецидивов.

Все больные контрольной группы отмечали улучшение своего состояния, что характеризовалось уменьшением или полным исчезновением болей в полости рта и чувства дискомфорта, а также сокращением сроков эпителизации. Сроки ремиссии заболевания при фибринозной и гландулярной форме РАС после проведенного традиционного лечения составили 4-5 мес, а при рубцующейся форме около 3 мес, что соответственно уменьшило количество рецидивов. Афтозные элементы при фибринозной форме эпителизировались в течение 8 дней, а при гландулярной и рубцующейся форме срок эпителизации составил 10-17 дней (табл. 3).

Таблица 3

Результаты оценки эффективности традиционных методов лечения больных с РАС * (n = 50)

Клиническая характеристика	Клинические формы РАС
фибринозная	гландулярная	рубцующаяся
Сроки ремиссии (месяцы)	4,8 3,6÷6,0	3,7 2,8÷4,6	2,5 1,9÷3,3
Количество рецидивов (год)	2,6 2,0÷3,2	3,5 2,6÷4,3	4,9 3,5÷6,7
Сроки эпителизации (дни)	8 6,7÷9,1	10 8,1÷11,3	17 15,3÷18,7
Уменьшение или полное исчезновение болей в полости рта и дискомфорт (дни)	5 2,6÷7,9	6,2 4,5÷8,2	10 7,3÷13,2

* Представлены средние величины и их 95% доверительные интервалы.

Выявленные изменения в иммунологическом и иммуноморфологическом статусе больных с РАС основной группы позволили включить в комплексную терапию иммунокорригирующие препараты («Полиоксидоний» и «Вобэнзим»).

Сочетанное применение «Полиоксидония» и «Вобэнзима» обусловлено фармакологическими свойствами данных препаратов. Полиоксидоний, являясь высокомолекулярным химически чистым иммуномодулятором, обладает выраженным дезинтоксикационным и противовоспалительным действием, а также адъювантными свойствами. Вобэнзим – препарат растительного происхождения, который помимо того, что он является иммуномодулятором, характеризуется выраженным фибринолитическим, противоотечным и анальгезирующим действием.

Эффективность лечения больных основной группы с применением иммуномодуляторов оценивали по изменениям клинической картины, срокам эпителизации, длительности ремиссии, количеству рецидивов в течение года и лабораторным иммунологическим показателям.

Установлено, что при сочетанном применении «Полиоксидония» и «Вобэнзима» срок ремиссии удлинялся, соответственно количество рецидивов в течение года уменьшалось до 1-2 раз в год при фибринозной и гландулярной форме и до 2-4 раз при рубцующейся форме, а также сокращались сроки перманентного течения заболевания. Субъективно больные отмечали уменьшение болей в полости рта, при локализации элементов на задней стенке глотки, нёбных душках и язычке появлялась возможность полноценного приема пищи и безболезненного глотания. Объективно отмечалось уменьшение площади и глубины поражения. Клиническая картина при фибринозной и гландулярной форме РАС имела положительную динамику более чем у 50% пациентов, что характеризовалось в уменьшении сроков эпителизации до 5-7 дней, в изменении характера течения заболевания: афты становились более мелкими и менее болезненными, увеличивался срок ремиссии. Учитывая, что рубцующаяся форма является наиболее тяжелой, эпителизация элементов в течение 10-14 дней считалось позитивным изменением в развитии заболевания. Инфильтрат в основании язвы уменьшался, дно очищалось от налета, начинался процесс эпителизация без обратного развития, на фоне не зажившего элемента рядом или в отдалении новые поражения идентичного характера не появлялись, что свидетельствовало о положительном результате лечения (табл. 4).

Таблица 4

Результаты лечения больных с РАС с использованием полиоксидония и вобэнзима*

(n = 90)

Клиническая характеристика	Клинические формы РАС
фибринозная	гландулярная	рубцующаяся
Сроки ремиссии (месяцы)	8 6,5÷9,5	6 4,8÷7,2	4 2,1÷5,9
Количество рецидивов (год)	1,5 1,2÷1,9	2 1,7÷2,5	3 2,0÷5,7
Сроки эпителизации (дни)	6 4,8÷7,2	7 5,2÷8,8	12 10,1÷13,9
Уменьшение или полное исчезновение болей и дискомфорта в полости рта (дни)	2,5 1,3÷3,7	3,4 2,2÷4,6	5,5 4,3÷6,7

* Представлены средние величины и их 95% доверительные интервалы.

Хороший клинический эффект лечения с применением «Полиоксидония» и «Вобэнзима» у больных с РАС сочетался с нормализацией большинства показателей иммунного статуса.

Так, отмечалось значительное снижение спонтанного образования активных форм кислорода, что следует рассматривать как результат замедления воспалительного процесса (табл. 5).

Таблица 5

Показатели образования активных форм кислорода лейкоцитами больных с РАС до и после лечения (n = 110)

Группы	Индуцированная хемилюминесценция, мВ/мин
до лечения	после лечения
Группа сравнения	211,4 ± 19,6
Фибринозная	214,4 ± 18,9	212,4 ± 17,9
Гландулярная	230,2 ± 39,5	226,2 ± 23,4
Рубцующаяся	323,4 ± 66,5	278,1 ± 35,2

Количество CD8+ Т-лимфоцитов уменьшалось, соответственно нормализовалось соотношение CD4+/CD8+, что приводило к снижению иммунологических реакций с цитотоксическим эффектом и как следствие к купированию воспалительного процесса (табл. 6). NK-клетки в процессе лечения практически не изменялись.

Таблица 6

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов у больных с РАС до и после лечения (n = 110)

Группы	CD8+	CD4 +/ CD8+
до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Группа сравнения	36,1 ± 3,71	1,9 ± 0,17
Фибринозная	40,2 ± 2,13	37,2 ± 2,37	1,02 ± 0,34	1,13 ± 0,29
Гландулярная	41,9 ± 3,21	39,1 ± 2,13	1,05 ± 0,15	1,14 ± 0,15
Рубцующаяся	45,6 ± 3,57	40,1 ± 3,41	0,66 ± 1,2	0,98 ± 0,87

Отмечалась регуляция уровня активности провоспалительных цитокинов (ИЛ-8 и ФНО-α), что ограничило их неблагоприятное воздействие на СОР (табл.7).

Таблица 7

Содержание интерлейкинов в периферической крови у больных с РАС до и после

лечения (n = 110)

Группы	ИЛ-8	ФНО-a
до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
Группа сравнения	45,2 ± 23,3	3,1 ± 2,1
Фибринозная	85,13 ± 21,6	48,73 ± 21,81	9,8 ± 2,3	4,8 ± 1,1
Гландулярная	80,31 ± 16,3	50,31 ± 17,31	8,3 ± 2,4	3,3 ± 1,6
Рубцующаяся	71,2 ± 23,7	46,1 ± 13,42	5,1 ± 2,37	3,1 ± 2,1

Наблюдалась нормализация В-клеточного иммунитета, что выражалось в снижении в сыворотке крови уровня Ig A, Ig M, Ig G, ЦИК к Ig G и Ig E (табл. 8, 9).