Тактика лечения детей с различными формами крипторхизма (стр. 2 )

Таблица №3. Уровень тестостерона в разных возрастных группах у детей с односторонним паховым крипторхизмом.

Возраст	Тестостерон нмоль/л	ТС После курса ХГЧ	норма
1-3 года	0,016±0,009	0,07±0,003	0,1-2,0
4-9 лет	0,18±0,03	1,2±0,02	0,1-2,0
10-11 лет	0,51±0,25	0,7±0,35	0,52-9,72
12-14 лет	2,95±1,4	5,25±1,6	3,64-18,91

Таблица №4. Уровень ЛГ в разных возрастных группах у детей с односторонним паховым крипторхизмом.

Возраст	ЛГ нмоль/л	Норма
1-9 лет	0,07±0,006	1-14
10-14 лет	0,19±0,05	2-9

Таблица №5. Уровень ФСГ в разных возрастных группах у детей с односторонним паховым крипторхизмом.

Возраст	ФСГ нмоль/л	Норма
1-9 лет	0,51±0,3	<2
10-14 лет	0,51±0,35	2-10

Полученные данные указывают на минимальное снижение как уровня тестостерона, так и уровней гонадотропных гормонов, однако нельзя дать однозначную трактовку данных показателей. До пубертатного возраста такое снижение гормонов может носить и транзиторный характер. Исключение составляет первичный гипогонадизм, в нашем исследовании мы его не учитывали.

Таким образом, по базовому уровню гормонов трудно объективно оценить гормональный статус ребенка. Так как сниженный уровень гонадотропных гормонов может быть обусловлен нарушением функции контралатерального яичка, так и наоборот нормальный их уровень может быть результатом усиленной работы здорового яичка.

Сразу после проведения курса ХГЧ во всех возрастных группах отмечено повышение уровня тестостерона, что указывает на состоятельность стероидогенеза, а, следовательно, эндокринологическая причина не играет ведущей роли в развитии данной формы крипторхизма.

3.1.2 Обследование мальчиков с односторонним абдоминальным крипторхизмом (N=48).

Среди детей с данной формой патологии в основном были дети от 1 года до 12 лет. При обследовании данной группы больных мы не могли определить ни размеры, ни структуру неопущенного яичка, так как оно не визуализировалось при УЗ исследовании. В этой группе пациентов оценивалась функциональная значимость опущенной гонады, используя пробу с ХГЧ.

3.1.2.1 Ультразвуковое исследование гонад.

При абдоминальной форме крипторхизма невозможно исследовать не опустившееся яичко, следовательно, оценивалось опустившееся. Иногда абдоминальное яичко определялось у входа в паховый канал. В таблице № 6 представлены данные размеров яичек со здоровой стороны.

Таблица № 6. Характеристика размеров опустившихся яичек у детей с односторонним абдоминальным крипторхизмом (N=48).

Возраст	Размер гонады
V мошоночных гонад, см3	Норма, см3
1-3 года	0,93±0,3	0,72±0,16
4-9 лет	0,92±0,3	0,94-1,14±0,39
10-12 лет	2,8±2,1	4,3-12,9±3,6

Как видно из приведенной таблицы, у детей с данной формой крипторхизма в подавляющем большинстве случаев размер опущенного яичка в пределах возрастной нормы.

В 2,5 % случаях отмечалась верильная гипертрофия, что в свою очередь теоретически могло быть признаком агенезии или выраженной дисплазии неопущенной гонады. У 8 % детей старшей группы отмечалась гипоплазия опущенной гонады.

3.1.2.2. Эндокринологическое исследование.

При определении уровня гормонов в крови мы заметили, что у мальчиков в данной группе уровень тестостерона находиться на нижней границе возрастной нормы. Предположительно нарушения со стороны гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у детей с абдоминальной формой крипторхизма не происходит.

После проведения пробы с ХГЧ отмечалось повышение уровня тестостерона во всех возрастных группах, что свидетельствует о состоятельности стероидогенеза в большей и меньшей степени.

3.1.3 Обследование мальчиков с двусторонним паховым крипторхизмом (N=71).

В данную группу вошли дети от 1 года до 12 лет. Группа была разбита на 3 возрастные категории. В 1-ой (1-3 года) возрастной группе изменений со стороны размеров гонад не отмечалось. Во второй (4-9 лет) и третей группе (10-14 лет) выявлена гипотрофия гонад у 7%, что, по-видимому, при данной форме крипторхизма, может указывать на диспластические процессы, происходящие в паренхиме яичек.

3.1.3.2 Эндокринологическое обследование.

Таблица № 7. Показатели уровня тестостерона в разных возрастных группах у детей с двусторонней паховой формой крипторхизма (N=71).

Возраст	Тестостерон нмоль/л	ТС После курса ХГЧ	Норма
1-9 года	0,076±0,0018	0,078±0,002	0,1-2,0
10-11 лет	0,48±0,22	0,49±0,01	0,52-9,72
12-14 лет	2,71±1,2	2,70±1,23	3,64-18,91

Из приведенной таблицы видно, что у детей всех возрастных групп уровень тестостерона снижен по сравнению с возрастной нормой, что может говорить о неком эндокринологическом нарушении, однако сказать первичное оно, или связано с прогрессирующим поражением гонады сложно. После проведения курса ХГЧ во всех возрастных группах уровня тестостерона практически не повышается у подавляющего большинства пациентов, что может свидетельствовать о нарушении стероидогенеза.

3.1.4 Обследование мальчиков с двусторонним, абдоминальным крипторхизмом (N=25).

В данную группу вошли дети от 1 года до 6 лет. При обследовании данной группы детей мы не могли определить ни размеры, ни структуру яичек, так как по данным УЗ исследования они не визуализировались. Всем детям с данной формой крипторхизма проводилась диагностическая лапароскопия.

Таблица № 8. Показатели уровня тестостерона у детей с двусторонней абдоминальной формой крипторхизма (N=6).

Возраст	Тестостерон нмоль/л	норма
1-6 года	0,007±0,0018	0,1-2,0

В данной группе пациентов так же как при двустороннем паховом крипторхизме, выявлено снижение уровня тестостерона. Однако при проведении теста с ХГЧ у 10% мальчиков отмечалось повышение уровня тестостерона в крови.

Для данной формы крипторхизма характерно системное поражение репродуктивных органов, которые не редко сопровождаются различными формами гипоспадии, гипоплазии кавернозных тел, дисплазией гонады в большей или меньшей степени, а так же выраженным укорочением яичковых сосудов.

Таким образом, первичное обследование больных с различными формами крипторхизма показало, что в раннем возрасте состояние пораженного яичка остается удовлетворительным. С возрастом нарастают диспластические процессы в паренхиме патологического яичка, на что указывает уменьшение его размеров, сепарации придатка и неоднородность структуры гонады. Эти изменения сопровождаются нарушением функции гонад. Доказано, что с возрастом патологические процессы определяются и в опущенном яичке. Это еще более ухудшает прогноз заболевания, приводя к снижению фертильности (4,35,46,112)

Следовательно, лечение детей с различными формами крипторхизма надо начинать с возраста 6 месяцев и стараться завершить к 1,5 годам.

4.2 Анализ отдаленных результатов.

4.2.1 Исследование детей I группы через 1 год после комбинированного лечения (N=140).

У всех детей I группы после комплексного лечения через 1 год гонады определялись в мошонке (N=140).

Ультразвуковое исследование

Поскольку у детей младшей возрастной группы оценивать состояние яичек по данным гормонального профиля нецелесообразно, поэтому для косвенной оценки мы использовали УЗ исследование органов мошонки до и после проведенного лечения (оценивается размер, структуру, однородность гонады, состояние придатка).

Динамика размеров оперированных гонад по данным УЗИ представлена в таблицах № 10, №11, №12,№13.

Таблица №10. Динамика размеров паховой гонады у детей I группы с односторонним паховым крипторхизмом (N=69).

Возраст	Размеры гонад, см3	Критерий Стьюдента
До лечения	Ч/з1годпосле лечения
1-3 года	0,48±0,18	0,92±0,3	2,68
4-9 лет	0,73±0,17	1,7±0,20	2,53
10-14 лет	1,18±0,56	5,3±2,7	2,74

Таблица №11. Динамика размеров патологической гонады у детей I группы с односторонним абдоминальным крипторхизмом (N=25).

Возраст	Размеры гонад, см3	Критерий Стьюдента	Р
До операции	Через 1 год после лечения
1-3 года	0,5±0,31	0,7±0,23	3,6	0,053
4-9 лет	0,9±0,32	1,1±0,20	3,53	0,051
10-14 лет	1,0±0,32	1,2±0,31	3,52	0,054

Таблица №12. Динамика размеров патологической гонады у детей I группы с двусторонней паховой формой крипторхизмом (N=35).

Возраст	Размеры гонад, см3	Критерий Стьюдента
До лечения	Через 1 год после лечения
	Справа	слева	справа	слева	справа	р	слева	р
4-9 лет	0,9±0,32	1,0±0,23	1,1+0,28	1,2+0,26	2,2	0,051	2,4	0,053
10-14 лет	1,0±0,32	1,0±0,22	1,3+0,30	1,5+0,30	2,1	0,055	2,2	0,052

Таблица №13. Динамика размеров патологической гонады у детей I группы с двусторонней абдоминальной формой крипторхизмом (N=14).