В 21 (7,4%) случае выявлена атрофия яичка, из них 8 при паховой и 13 при абдоминальной форме ретенции. Всем этим детям выполнено удаление атрофированной гонады с забором тестикулярных сосудов для выявления адрогеновых рецепторов. Сравнение проводили с ранее выявленными андрогеновыми рецепторами на тестикулярных сосудах при варикацеле.
Результаты:
Рисунок 2. ПЦР свечение андрогеновых рецепторов.
1332223 14 15 167 177 18 19 11 122 m 20 326 п. о.
На рисунке №2, можно видеть, что при паховой форме крипторхизма (3,7,15,16,20) отмечается слабое ПЦР-свечение, что указывает на блокирование андрогенового рецептора; при абдоминальной форме (2,10,13,14,17) свечение практически не выражено, что свидетельствует об отсутствии андрогеновых рецепторов на тестикулярных сосудах. В отличии от детей, оперированных по поводу варикоцеле (4,5,8,9,19), где ПЦР - свечение яркое, а, следовательно, андрогенновые рецепторы присутствуют.
Проанализировав полученные данные в клинике был разработан следующий алгоритм лечения детей с различными формами ретенции яичка.
 |
 |
 |
 |
Обсуждение полученных результатов.
Правильный выбор метола лечения у детей с различными формами крипторхизма определяет прогноз сохранения фертильности в будущем. Однако большое количество схем гормональной терапии и различных видов оперативного вмешательства указывают на недостаточную эффективность имеющихся методов лечения.
Применение лишь гормональной терапии в ряде случаев приводит к опущению яичка в мошонку, однако, в большинстве случаев, такого эффекта получить не удается.
Применение лишь хирургических методов лечения не всегда приводит к улучшению оперированной гонады. Часто после проведенной операции яичко продолжает отставать в развитии.
До сих пор в отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют данные о комбинированном лечении различных форм крипторхизма.
Таким образом, остается немало открытых вопросов в данной проблеме, недостаточность освещения вопроса о причинах, приводящих к развитию крипторхизма у мальчиков. Неясен вопрос относительно положительного результата гормональной терапии у одних и отсутствие результатов у других мальчиков, все это обусловило наш интерес к данной проблеме.
По результатам первичного обследования больных с различными формами крипторхизма мы выявили возрастные изменения размеров гонад.
Среди детей с односторонним паховым крипторхизмом неопущенные яички отставали в развитии в 30% случаев у детей от 1-3 лет. С возрастом отставание паховых гонад нарастает и в пубертатном возрасте достигает уже 70%. Более того, яички контралатеральной стороны так же отстают в развитии, причем с возрастом доля таких изменений возрастает. При двустороннем крипторхизме, в возрасте от 1до3 лет у 60% мальчиков гонады отставали в развитии. У детей старшего возраста доля таких больных возрастает до 90%.
При назначении гормональной терапии у 70 % детей яички сместились дистально, но не достигли мошонки. Из них в 8 % случаев при абдоминальной форме крипторхизма яичко достигло пахового канала, что облегчило выполнение оперативного пособия и позволило уменьшить степень натяжения сосудов яичка. У 3% из этой группы детей яички полностью опустились в мошонку и оперативного лечения в дальнейшем не потребовалось.
Опускание гонад под действием гонадотропина объяснялась многими авторами (4,35,111,118) следующим образом: тестостерон, выработка которого стимулируется ХГЧ, способствует деполяризации и лизису соединительнотканной хорды в составе семенного канатика. В результате тестикулярные сосуды и семявыносящий проток становится менее извитым и их относительная длинна увеличивается, происходит стимуляция васкулярного фактора роста, что приводит к удлинению сосудов. При этом рассасываются также соеденительно-тканные перегородки, препятствующие движению яичка во внутриутробном развитии. Тестостерон способствует рассасыванию соединительной ткани не только в составе семенного канатика, но и в паренхиме яичка. разрушая переваскулярные соединительнотканные футляры. В результате чего повышается проницаемость сосудов, что приводит к улучшению газообмена и трофики ткани яичка, в том числе и клеток Лейдига, вырабатывающих тестостерон, и клеток сперматогенного эпителия. Однако если механизм действия тестостерона сводится к описанному выше, то по чему не у всех детей гормональная терапия оказывается эффективной?
По результатам проведенного исследования в 27% случаев положительного эффекта от проведенной консервативной терапии не было. На наш взгляд это обусловлено блоком андрогенновых рецепторов на яичковых сосудах.
Одной из причин приводящей к развитию крипторхизма может быть нарушение механизма миграции яичка вследствие поломки взаимодействия андрогеновых рецепторов с дигидротестостероном. ХГЧ опосредованно увеличивает уровень тестостерона в крови, где последний для перемещения к клеткам-мишеням соединяется с протеинсвязывающим белком. Диссоциируя от белка-носителя, свободный тестостерон проникает в клетки, где под воздействием 5альфа-редуктазы метаболизируется в ДГТ, который имея оптимальную изомерную конфигурацию, подходит к андрогеновым рецепторам, как ключ к замку. А поскольку только в ассоциированном с рецептором состоянии гормон способен проникнуть в ядро клетки и инициировать ее деление, то любая мутация в одном из этих звеньев может привести к задержке гонады на пути ее нормального следования.
Другими словами, при проведении стандартной предоперационной гормональной терапии, при нормальном уровне гормонов, положительной пробе с ХГЧ эффекта у этой группы детей не будет, так как точка приложения гормона будет заблокирована. Все это указывает на сложность понимая причин блокирования андрогеновых рецепторв на тестикулярных сосудах и объясняет причину неоднозначности эффективности гормональной терапии.
Причинами отсутствия эффективности гормональной терапии по нашему мнению являются:
· Блокирование андрогеновых рецепторов на тестикулярных сосудах
· .Первичный гипогонадизм, обусловленный выработкой тестостерона (нарушение дифференцировки клеток Лейдига, нарушение функциональной состоятельности клеток Лейдига, необратимые дистрофические процессы, недостаточность ферментов в цепи стеройдогенеза).
· Врожденные генетические и системные аномалии, сопровождающиеся гипоплазией гонад, гипофиза, а так же нарушением дифференцировки половой и эндокринной ткани.
ВЫВОДЫ.
1. На наш взгляд, одной из современных концепций приводящей к развитию крипторхизма может быть нарушение механизма миграции яичка вследствие полного или частичного блока андрогеновых рецепторов.
2. Пациенты с различными формами крипторхизма до оперативного лечения, требуют полного, детального обследования эндокринологами, андрологами, генетиками и, в ряде случаев, психологами.
3. Комплексное лечение крипторхизма, включающее в себя гормональную терапию в предоперационном периоде с последующей оперативной коррекцией, показано при всех формах ретенции яичка.
4.Сравнительный анализ предоперационной гормональной терапии у детей с различными формами крипторхизма показал: при паховой форме ретенции - в 3 % после проведения консервативной терапии яички опустились в мошонку, что позволило избежать оперативного лечения. У 70% детей яички мигрировали более дистально от первоначального положения. У 27% пациентов ответа на проведение предоперационной гормональной терапии не выявлено.
5.Причиной отсутствия положительного эффекта от гормональной терапии в большинстве случаев является блокирование андрогеновых рецепторов на тестикулярных сосудах.
6. По результатам исследования разработан алгоритм лечения детей с различными формами ретенции яичка.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для диагностики различных форм крипторхизма показано применение ультрасонографии паховых областей, мошонки и органов малого таза. При достижении ребенком пубертатного возраста показано проведение допплерогафии сосудов паренхимы гонад, для объективной оценки состояния яичек.
2. Оптимальным сроком лечения крипторхизма является возраст от 6 месяцев до 1,5 лет
3. Детям с гипоплазией гонад показано исследование половых гормонов, определения их базового уровня с последующим проведением пробы с ХГЧ, для оценки функциональной состоятельности яичек.
4. Детям с нарушением формирования пола, показано полное, детализированное обследование у генетиков, эндокринологов, андрологов и, в ряде случаев, у психологов.
5. При любой форме ретенции показано комплексное лечение, включающее применение гормональной терапии в предоперационном периоде по схеме: курс человеческого хорионического гонадотропина (ХГЧ) 8 – 10 инъекции 2 раза в неделю в возрастной дозировке, в четко определенное время внутримышечно (1-3года-500 МЕ, 4-10 лет -750МЕ). С последующим лечением, согласно приведенного нами алгоритма.
6. При отсутствии эффекта от гормональной терапии в большинстве случаев, обусловленное блоком андрогеновых рецепторов является показанием к оперативному лечению, выбор которого, определялся степенью ретенции, опытом хирурга и технической оснащенностью клиники.
7. После окончания лечения показано динамическое наблюдение за пациентами ежегодно до 17 лет, когда объективно можно оценить качество спермы.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Шкитырь детей с различными формами крипторхизма/ , И. ВПоддубный, Е. В Федорова, , .// Журнал андрология генитальная хирургия. М.-2012.-№3.-С. 77-80.
2. Шкитырь детей с различными формами крипторхизма/ , И. ВПоддубный, Е. В Федорова, , . //Мужское здоровье и долголетие Москва,- 2012 года.-С 100.
3. Шкитырь лечение различных форм гипоспадии с применением непрерывного возвратного шва /, Петрова З. В. // Журнал андрология и генитальная хирургия. М.-2011.-№2.-С. 77-80.
4. Шкитырь методы хирургической коррекции пороков наружных гениталий у девочек с врожденной дисфункцией коры надпочечников /, Батыгин З. В. // Журнал андрология и генитальная хирургия. М.-2011.-№3-С. 69-73.
Список сокращений.
ТС – тестостерон.
ДТС-дегидротестостерон
ЛГ - лютеотропный гормон.
ЛГРГ - релизинг-фактор лютеотропного гормона
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
ХГЧ - хорионический гонадотропин человека
АР - андрогеновые рецепторы
ПЦР-полимеразноцепная реакция
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
