Методическая разработка № 11практического занятия 5 курса (9 семестр) стоматологического факультета (стр. 2 )

Пациент 58 лет обратился в клинику для де-пульпирования интактных зубов 11, 21, 23 в целях ортопедического лечения.

В анамнезе аллергия на антибиотики, гипер­тоническая болезнь II стадии, язвенная болезнь желудка, дисбактериоз кишечника.

Через 3—4 мин. после инфильтрационной анестезии раствором лидокаина (1 % раствор 2 мл) развился коллапс, нарушился ритм дыхания, больной потерял сознание.

Установите диагноз, составьте план лечения.

АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК КВИНКЕ. КРАПИВНИЦА

Аллергия относится к области иммунопатоло­гии, так как в ее основе лежат иммунные механиз­мы, обусловливающие специфическое повыше­ние чувствительности организма к веществам ан­тигенной природы.

Патофизиологическую сущность аллергической реакции составляет реакция антиген—антитело.

Различают аллергические реакции с циркули­рующими антителами (реакция немедленного ти­па) и реакции, связанные с клеточными антитела­ми (реакция замедленного типа).

К реакциям немедленного типа относятся ан­гионевротический отек Квинке и кра­пивница.

Отек Квинке часто развивается в ответ на те или иные пищевые продукты, косметические или холодовые аллергены, а также при применении амидопирина, антибиотиков, бромидов, антигис-таминных препаратов и др. Заболевание начинает­ся внезапно и остро: в течение нескольких минут, иногда часов появляется ограниченный глубокий отек кожи и подкожной клетчатки, слизистой обо­лочки. Наиболее часто отек расположен на лбу, ве­ках, щеках, языке. Возможен отек гортани, что представляет определенную опасность для жизни. Все явления, как правило, исчезают самостоятель­но и бесследно. Иногда бывают рецидивы.

При крапивнице возникает ограниченный отек дермы или соединительнотканного слоя сли­зистой оболочки. Крапивница крайне редко про­является на слизистой оболочке полости рта.

Волдыри образуются мгновенно и держатся 1—2 ч, чаще поражается слизистая оболочка губы и значительно реже — щеки. При поражении ко­жи больные испытывают зуд. Приблизительно в 40—50% случаев крапивница сопровождается ангионевротическим отеком Квинке.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЕКА КВИНКЕ

И КРАПИВНИЦЫ

Заболевание	Общие клинические признаки	Отличительные признаки
Синдром Мелькерссона— Розенталя Рожистое воспаление Трофедема (болезнь Мейжа) Синдром Мишера Коллатеральный отек при периостите	Увеличение губы или обеих губ, иногда с отеком и дру­гих отделов лица (щеки, ве­ки и т. д.) Отек, покраснение мягких тканей в области носа, щек, шеи, ушей, слизистой обо­лочки полости рта Внезапное появление отека на лице и нижних конечно­стях, а также отека гортани, языка Отек губ изолированный, а также в сочетании с отеком различных участков лица, щек, неба, десны, языка Покраснение кожи и отек разных участков лица	Макрохейлит, складчатость языка, паралич лицевого нерва. Отеки существуют длительно, то увеличиваясь, то уменьшаясь без видимых причин Рожистое воспаление — инфекционное заболевание с инкубационным периодом от нескольких часов до 4—5 дней, сопровождается недомоганием, слабостью, головной болью, повышением температуры тела до 38—40°С. На лице рожистое воспаление локализуется в области щек и носа («бабочка») Появлению отека на ограниченном участке предшест­вует чувство холода или жара. Отек через несколько ча­сов уменьшается, но полностью не исчезает, остается уплотненный участок кожи На отечном гиперемированном фоне появляются мел­кие трещины, пузырьки. С каждым новым кризом про­исходит их утолщение, уплотнение. Губы становятся синюшно-красными Асимметрия лица, отечность соответствующего участка лица

ЛЕЧЕНИЕ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЕКА КВИНКЕ И КРАПИВНИЦЫ

Этапы лечения	Средства лечения	Способ применения	Цель использования	Механизм действия
Общее лечение зависит от тяже­сти состояния Десенсибилизиру­ющая терапия	Хлоропирамин 2% раствор Супрастин 0,025 г Клемастин 0,1% раствор Тавегил 0,001 г Дифенгидрамин 1% раствор Димедрол 0,05 г	2 мл в/в По 1 таблетке 3 раза вдень По 2 мл в/в По 1 таблетке 2 раза в день после еды 2—4 мл в/в По 1 таблетке 3 раза вдень	Антигистаминное действие	Устраняют или угнета­ют действие гистами-на, уменьшают прони­цаемость капилляров, отек, гиперемию, зуд
Противовоспали­тельная терапия	Преднизолон 60— 120 мг Дексазон или декса-метазон 8—16 мг	В/в капельно В/в	Устранить воспа­ление, уменьшить экссудацию	Противовоспалитель­ное, антиаллергическое и десенсибилизирую­щее действие, снижают проницаемость сосудов
Дегидратационная терапия	Этакриновая кисло­та (урегит) 50—100 мг Фуросемид (лазикс) 1% раствор 40-80 мг	В/в 2 мл в/в 1 таблетка до еды	Уменьшить содер­жание жидкости в тканях	Торможение реаб-сорбции ионов натрия и калия в почечных канальцах, уменьше­ние реабсорбции воды

КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ

Пациентка 29 лет обратилась с жалобами на отек верхней губы, дискомфорт и эстетический недостаток.

Начало заболевания острое. Отек развился в течение нескольких часов. В связи с простудным заболеванием принимала антибиотики.

Верхняя губа увеличена, безболезненна при пальпации. Регионарные лимфатические узлы в пределах нормы. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, без видимых патоморфо-логических элементов.

Установите диагноз, составьте план лечения.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ

Лекарственные аллергические поражения сли­зистой оболочки полости рта возникают довольно часто, так как это место первого контакта с аллер­геном. Тип аллергической реакции определяют свойства антигена и реактивность организма.

В зависимости от локализации патологиче­ских изменений на слизистой оболочке рта разли­чают хейлит, гингивит, глоссит, палатинит и сто­матит.

Лекарственные стоматиты подразделяются на катаральный, катарально-геморрагический, эро­зивный и язвенно-некротический.

Причинами могут быть пломбы из серебряной амальгамы, протезы из однородных и разнород­ных металлов и акриловых пластмасс, косметиче­ские и гигиенические средства.

Аллергия обычно проявляется через 5—7 дней, в отдельных случаях через несколько месяцев по­сле контакта с аллергеном. Возникают отек, гипе­ремия, геморрагии, точечные эрозии.

Через несколько часов после приема препара­та, чаще сульфаниламидного, на слизистой обо­лочке полости рта появляются эритематозные пятна. В центре пятна может образоваться тонко­стенный пузырь с серозным содержимым; после его вскрытия остается эрозия. Эпителизация на­ступает через 7—10 дней. Повторный прием пре­парата вызывает рецидив заболевания на прежнем месте.

ДИАГНОСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ

Порядок обследования	Выявленные симптомы	Патогенетическое обоснование симптомов
Опрос жалобы при легкой аллер­гической реакции при среднетяже-лой аллергической реакции при тяжелой аллергической реакции	Покраснение слизистой оболочки полости рта. Зуд, жжение, сухость, боль при приеме пищи Кровоточивость десны; длительная болез­ненность при приеме пищи, в покое, при разговоре, слабость, субфебрильная темпе­ратура тела Слабость, повышение температуры тела, го­ловная боль, запах изо рта, гиперсаливация, боль при приеме пищи	Раздражение чувствительных нервных окончаний медиаторами воспаления, токсинами
Анамнез начало заболевания частота рецидивов	Клинические симптомы проявляются через несколько дней после контакта с аллерге­ном Рецидивы вследствие повторного приема ле­карственных препаратов, применения косме­тических, гигиенических средств и т. д.	Присутствие иммунных компонен­тов, постоянная сенсибилизация ор­ганизма Снижение резистентности организма, усиление сенсибилизации
Эффективность ранее проводимого лечения		В случае правильно проведенного этиотропного и патогенетического ле­чения достигается стойкое улучшение
перенесенные	Несанированная полость рта, хрониче-	Очаги хронической инфекции способст-
и сопутствующие	ские заболевания ЛОР-органов, желудоч-	вуют снижению резистентности организ-
заболевания	но-кишечного тракта, эндокринные за-	ма, сенсибилизации к аллергенам раз-
	болевания	личной природы
аллергологический	Бронхиальная астма, экзема, вазомотор-	Аллергический фон создает условия для
статус	ные риниты, конъюнктивиты аллергиче­ской природы	развития данной патологии
профессиональные	Длительный производственный контакт с	Способствует сенсибилизации организма
вредности	антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, красками и лаками
Осмотр
внешний осмотр	Поднижнечелюстные лимфатические уз-	Следствие воздействия токсинов вторич-
	лы увеличены, болезненны, не спаяны с	ной инфекции, пролиферация лимфоид-
	подлежащими тканями	ных клеток, усиление защитной реакции
	На красной кайме губ на фоне отека и ги-	Повышение проницаемости капилляров,
	перемии толстые кровянистые корки,	периваскулярный тканевый отек, гипе-
	трещины	ремия
осмотр полости рта
легкая	Разлитая гиперемия, отек слизистой обо-	Выделение биологически активных ве-
аллергическая	лочки полости рта, множественные ге-	ществ, повреждающих эндотелий капил-
реакция	моррагии. Спинка языка ярко-красного	ляров. Повышение проницаемости сте-
	цвета, явления десквамации эпителия,	нок капилляров способствует развитию
	сглаженность и атрофия нитевидных со­сочков	тканевого отека
среднетяжелая	На фоне отечной гиперемированной сли-	Нарушение целостности эпителия вслед-
аллергическая	зистой оболочки эрозии с фибринозным	ствие выделения медиаторов воспаления,
реакция	налетом	биологически активных веществ (гиста-мин, серотонин, простагландины, кини-ны), повреждающих клетки эпителия
тяжелая	Гиперемия, отек, некроз слизистой обо-
аллергическая	лочки полости рта
реакция
контактный	На месте контакта с аллергеном отек,
аллергический	эритема, геморрагии, мелкие пузырьки,
стоматит	точечные эрозии
Дополнительные методы
исследования
общий клинический	Лейкоцитоз; сдвиг формулы крови влево,	Защитная реакция организма на внедре-
анализ крови	увеличение количества эозинофилов, по-	ние биологически активного вещества
	вышение СОЭ	антигенной природы
гистаминовая проба	Положительная, папула более 5 мм	Повышение содержания гистамина в крови
реакция лейкоцитолиза	Деформация 25—34% нейтрофилов соот-	При аллергической реакции в результате
(в стадии ремиссии)	ветствует положительной реакции, более	воздействия медиаторов увеличивается
	35% — резко положительной	разрушение нейтрофилов, так как они являются клетками-мишенями
цитологическое	Картина неспецифического воспаления	Воспалительная реакция слизистой обо-
исследование		лочки на воздействие повреждающего фактора (медиаторов воспаления)
Консультации других	Терапевт	Возможна патогенетическая связь с забо-
специалистов		леваниями внутренних органов и систем
	Аллерголог	Составление аллергологической карты помогает в выборе методов лечения

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ