Несмотря на отмеченные различия клиническую эффективность ацикловира и пенцикловира следует расценивать как сходную. В связи с этим назначение фамцикловира как препарата первой очереди нецелесообразно. Исключением может явиться доказанная или подозреваемая ацикловирорезистеность ВПГ, поскольку до 30% указанных штаммов могут сохранять чувствительность к пенцикловиру.
Фоскарнет (соль фосфонмуравьиной кислоты).). Образует неактивные комплексы с ДНК-полимеразой герпесвирусов, в том числе ВПГ 1-2. Не требует для своей активации фосфорилирования вирусной тимидин-киназой. Применяется внутривенно или местно, поскольку биодоступность при приеме внутрь крайне низкая.
Формы выпуска: Фоскарнет натрия, Фоскавир - флаконы по 250 мл и 500 мл, содержащие 24 мг/мл, Гефин, Триаптен - кремы для наружного применения;
Препарат отличается высокой токсичностью, в том числе нефро-, нейро-, гематотоксичностью. Может вызывать выраженные нарушения электролитного баланса, диспепсию, повышение температуры, изъязвления слизистых гениталий, местно – флебит, тромбофлебит. Не назначается беременным и новорожденным.
Показан только пациентам с ВПГ, резистентным к другим противовирусным средствам. Обычно это больные с ВИЧ-инфекцией, другими тяжелыми иммунодефицитами. Применение кремов безопасно, эффект при тяжелых стойких герпетических кожно-слизистых поражениях (кроме глаз) хороший.
Идоксуридин. Пиримидиновый нуклеотид, структурно схож с уридином. Фосфорилируется внутри клеток, после чего его трифосфатное производное может включаться в вирусную ДНК, нарушая ее дальнейший синтез.
Форма выпуска: Офтан ИДУ, 0,1 % (1 мг/мл), флаконы 10 мл;
Используется только местно при герпетических поражениях глаз. Основной недостаток - плохое проникновение в роговицу, появление устойчивых штаммов ВПГ и токсическое действие. При закапывании в конъюнктивальную полость могу развиться раздражение, боль, зуд, воспаление или отек век и фотофобия. Возможны поверхностный диффузный кератит, помутнение эпителия роговицы, образование рубцов на конъюнктиве, фолликулярный конъюнктивит, закупорка слезных желез и контактный дерматит, аллергические блефарит и коньюнктивит, чрезмерное слезотечение, спазм аккомодации.
Идоксуридин - потенциальный канцероген и мутаген. В связи с этим, несмотря на исключительно местное применение, не должен использоваться при беременности и в период грудного вскармливания.
Индукторы интерферона и иммуномодуляторы.
Представляют собой разнообразную группу высоко - и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, способных вызвать образо - вание интерферона в организме больного, нормализовать иммунные реакции.
Самостоятельное лечебное действие всех представителей данной группы умеренное либо слабое, обычно используются в комплексе со специфическими химиопрепаратами или на этапе подготовки к специфической иммунотерапии. При тяжелых формах герпетической инфекции не применяются.
В настоящее время имеются данные о целесообразности использования в комплексной терапии герпетической инфекции следующих препаратов: системного действия - неовир, циклоферон, амиксин, гронприносин, арбидол, местного – полудан, циклоферон, госсипол, мегосин и др.. Наибольший клинический эффект мы наблюдали при применении циклоферона.
Циклоферон. Индуктор синтеза интерферона, декларируется иммуностимулирующее, противовирусное и противовоспалительное действие. Показан в качестве компонента противогерпетической терапии у взрослых и детей в возрасте старше 4 лет;
Формы выпуска: табл. 0,15, р-р для инъекций 12,5% - 2,0 мл; линимент 5%;
Используется при обострении и как противорецидивный препарат в межприступный период. Назначается по специальным схемам. Переносится хорошо, побочные эффекты редки.
Противопоказан при беременности, кормлении грудью, у больных с декомпенсированным циррозом печени.
Интерфероны
Интерфероны - биологически активные белки, продуцируемые преимущественно клетками иммунной системы. Секретируются во внеклеточную жидкость и через рецепторы действуют на другие клетки, повышая устойчивость к внутриклеточным микроорганизмам, в первую очередь, вирусам и модулируя защитные реакции иммунной системы.
Механизмы противовирусного действия интерферонов заключаются в подавлении синтеза вирусных белков. Действуя через образование (2-5)-олигоаденилатов, активируют 2-5А-зависимую эндорибонуклеазу (РНКаза L), вызывающую гидролиз вирусных мРНК.
Виферон (интерферон человеческий рекомбинантный альфа2b);
Формы выпуска: Виферон-1 (150000 МЕ), Виферон-2 (500000 МЕ), Виферон-3 (1000000 МЕ) в 1 свече); Виферон мазь: 20000 и 40000 МЕ/г);
Используется как компонент комплексной терапии. Переносится хорошо, побочные эффекты редки. Эффективность невысокая.
Один из немногих противогерпетических препаратов, разрешенных к использованию во время беременности. Причины подобного явления не ясны, так как в целом вводить интерфероны беременным из-за антипролиферативного действия нельзя.
Иммунопрепараты
Ронколейкин. Инъекционная форма рекомбинантного интерлейкина-2 человека.
Усиливает пролиферацию, активацию и дифференцировку Т-, В-лимфоцитов, макрофагов, олигодендроглиальных клеток, эпидермальных клеток Лангерганса., повышает активность естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов, стимулирует Т-хелперы 1 и 2 типа.
Форма выпуска: амп. 0,25 мг (250000 МЕ), 0,5 мг (500000МЕ), 1 мг (1000000 МЕ), 2 мг (2000000 МЕ).
Применение описано при всех формах герпетической инфекции: генерализованной, герпесе глаз, рецидивирующем кожно-слизистом. Наиболее целесообразно применять перед либо в комплексе с герпетической вакциной.
Противопоказан при беременности, аутоиммунных заболеваниях, аллергии на цитокины, у больных с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы.
Переносимость препарата хорошая. Из побочных эффектов наиболее часты кратковременный озноб и повышение температуры, исчезающие обычно самостоятельно.
Вакцина герпетическая культуральная инактивированная сухая. Разработана в НИИ вирусологии им. РАМН, эффективна против инфекции, вызванной ВПГ-1 и ВПГ-2, используется в лечебной практике с 1985 г. Производство препарата осуществляется на Одесском предприятии бактпрепаратов, а с 1994 г - и в Институте вакцин и сывороток Минздрава РФ (Санкт-Петербург).
Механизм действия состоит в стимуляции клеточных механизмов резистентности организма к ВПГ 1 и 2 типов.
Показанием к применению является наличие более, чем трех рецидивов герпетической инфекции в год либо меньше при тяжелом течении процесса.
Форма выпуска: амп. по 0,3 мл №10;
Используется в межрецидивный период – не ранее, чем через 2 недели (при офтальмогерпесе – 1 мес) после исчезновения признаков обострения. Целью лечения является уменьшение частоты рецидивирования кожно-слизистых форм герпетической инфекции. Стандартная схема – 5 инъекций 1 раз в 3-4 дня по 0,2 мл в/кожно. Минимально действующими являются 2 подобных цикла с промежутком в 7-14 дней. При необходимости через 6 месяцев лечение повторяют (1-2 цикла по 5 инъекций).
При поражении глаз либо избыточной реакции на вакцинацию показана специальная аллергометрическая схема вакцинации. На фоне введения вакцины возможны обострения герпетической инфекции, что особенно опасно при офтальмогерпесе.
Результаты изучения противорецидивной терапии, проведенные в течение 3—10 лет у 3000 пациентов с часто рецидивирующими формами герпетической инфекции, показали, что из 114 больных офтальмогерпесом рецидивы заболевания полностью прекратились у%), стали возникать достоверно реже у%), частота рецидивов осталась прежней у%). На примере изучения герпетических форм кератитов, иридоциклитов и кератоиридоциклитов показано, что в расчете на 1 больного частота возникновения рецидивов заболевания после проведения вакцинации снижается в 3,2 раза.
Противопоказаниями к введению вакцины являются беременность, наличие аллергий на компоненты препарата, обострение герпетической инфекции. Иногда при частых рецидивах крайне трудно становится выбрать момент для начала вакцинации. С целью увеличения межприступного периода используют иммунотерапию, противорецидивные (супрессивные) курсы химиопрепаратов длительностью по крайней мере 3-6 месяцев.
В крайнем случае возможна вакцинация прямо на фоне супрессивной терапии ацикловиром либо валацикловиром.
Перспективные герпетические вакцины.
При использовании иммуномодулятора гиалуроната натрия в ГУ НИИ вирусологии им. РАМН разработана новая убитая формалином вакцина против ВПГ-1/2 – «Витагерпавак» (ЗАО "Витафарма", Москва). Производство вакцины осуществляется на стандартизованной в мировой практике линии клеток «VERO В» (культура перевиваемых клеток почек африканской зеленой мартышки). Эта линия рекомендована ВОЗ в качестве субстрата для получения вирусных вакцин. С 2003 г. вакцина разрешена к применению в РФ. Внутрикожные инъекции вакцины «Витагерпавак» хорошо переносятся больными и не вызывают выраженных местных или системных реакций. У 64% пациентов с кожной и генитальной формой герпетической инфекции после вакцинации рецидивы заболевания в течение 6 мес отсутствовали. Продление ремиссии при кожной форме ВПГ-инфекции наблюдалось у 61% больных, а при генитальной - у 64%. В отличие от разработанной ранее в ГУ НИИ вирусологии им. вакцины против ВПГ-1/2, созданной на основе клеток куриных эмбрионов, вакцина «Витагерпавак» обладает более высокой иммуногенностью.
В настоящее время доклиническое изучение проходит целый ряд герпетических вакцин, предназначенных как для профилактического, так и для лечебного применения: полностью инактивированные вакцины, аттенуированные живые вакцины, субвирусные вакцины, рекомбинантные субъединичные вакцины. Цель профилактических вакцин - предотвращение клинических проявлений инфекции при инфицировании и повышение дозы вируса, необходимого для заражения. Назначение лечебных вакцин - профилактика рецидивов заболевания.
Аттенуированная живая вакцина R7020, предложенная В.Roizman и соавт., при всей привлекательности генно-инженерной конструкции вызывала у серопозитивных по ВПГ пациентов реакции обострения ввиду рекомбинантного взаимодействия вакцинного штамма с диким вариантом. Клинические испытания пришлось срочно прекратить.
Убитая формалином вакцина против ВПГ-1, при которой вирус выращивался на клетках MRC, оказалась эффективной для профилактики генитального герпеса в семьях, в которых один из партнеров был инфицирован, а второй серонегативен.
Субъединичная вакцина фирмы «Chiron» (gD2gB-2-MF59) дала транзиторный эффект, наблюдающийся менее 6 месяцев. Аналогичная по типу вакцина компании «GlaxoSmithKline» (gD-2-alum MPL) оказалась способной снизить частоту заболевания у 73—74% пациенток с инфекцией ВПГ-2 и на 38—42% обеспечить снижение числа свежих случаев инфицирования у серонегативных женщин.
ЛИТЕРАТУРА:
1. / Семейство герпесвирусов: Общая и частная вирусология, - М., 1982. – Т.2 – С.375-412;
2. Вакцины как средство иммунокоррекции при герпетических вирусных инфекциях. , , , , / Российский журнал кожных и венерических болезней. Приложение «Герпес», №1, 2007;
3. Вирус простого герпеса и его роль в патологии человека / , , Мн.:Наука и техника, 1986.-262 с.;
4. Клиническая иммунология НПВМЦ «Вита-Элин» *****;
5. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология / -М.: Медицинское информационное агентство, 200с.;
6. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология / Под ред. - М.:Медицинское информационное агентство, 200с.: ил.;
7. Медицинская микробиология: Учебное пособие для студентов медицинских вузов / / Под ред. - М.:ГЭОТАР Медицина.:200с.;
8. Многоликий герпес: Клинико-патогенет. полиморфизм герпет. Инфекции / , , . – Мн.: Наука и техника, 1988.-72с.: ил.;
9. Практика лабораторных исследований при инфекционных заболеваниях. Под общей редакцией проф. . СПб: ЭЛБИ-СПб, 2005. – 276 с.;
10. / Герпетический энцефалит (клиника, патогенез, терапия). Руководство для врачей, - Мн.: 2000. – 176 с.;
11. , Нурмухаметова гепатиты у детей с онкогематологическими заболеваниями / / Медицина для всех. – 1996. - № 1. – С.24.;
12. , Халдин экзема Капоши: современные представления о клинике, рациональной терапии и профилактике / Российский журнал кожных и венерических болезней. Приложение «Герпес», №1, 2007;
13. Сравнительная характеристика клинического течения герпесвирусных инфекций у детей с онкогематологическими заболеваниями и поражением печени / , , В. // Журнал «Рецепт» №2 (40), 2005. – С. 101 – 107;
14. Тактика и методы лабораторной диагностики и терапии герпесвирусных поражений печени / , , , - Методические рекомендации. - Минск, 19с.;
Учебное издание
Коломиец Наталья Дмитриевна
Матвеев Владимир Аркадьевич
Шевцова Валентина Владимировна и др.
Герпетическая инфекция человека, вызываемая ВПГ 1/2
(этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика)
Учебно-методическое пособие
Ответственная за выпуск
Подписано в печать 13.03.2008. Формат 60х84/16. Бумага потребительская.
Печать ризография. Гарнитура «Times New Roman».
Печ. л. 2,5. Уч.- изд. л. 1,9. Тираж 100 экз. Заказ 120.
Издатель и полиграфическое исполнение –
Белорусская медицинская академия последипломного образования.
ЛВ № 23 от 27.01.20, .
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Классификация вирусов герпеса, вызывающих заболевания у человека
Название и обозначение вируса | Клинический диагноз |
Вирус простого герпеса 1/2 типа HSV-1/2 или HHV-1/2 (ВПГ 1/2 или ВГЧ 1/2) | При герпетической инфекции возможно поражение любых органов и тканей организма: кожи, слизистых висцеральных органов и нервной системы. Наиболее часто отмечаются герпетический стоматит, герпес кожи и гениталий, офтальмогерпес, реже - поражение нервной системы, печени, легких, генерализованная инфекция. У иммуносупрессивных больных ВПГ-инфекция характеризуется более тяжелым, диссеминированным поражением кожи и слизистой, хроническим рецидивирующим течением, вовлечением в процесс легких, ЖКТ, печени, ЦНС и др.. Клинические формы: герпес кожи, герпес слизистых (стоматит, эзофагит и др.), нейрогерпес, офтальмогерпес, генитальный герпес, интерстициальная пневмония, герпетиформная экзема Капоши, врожденный герпес, герпетический гепатит, генерализованная герпетическая инфекция. |
Вирус варицелла-зос-тер VZV или HHV-3 (ВВО/ВГЗ или ВГЧ 3) | Ветряная оспа, опоясывающий лишай. Локальные и диссеминированные формы поражения кожи и слизистых, возможно развитие хронического прогрессирующего энцефалита, лейкоэнцефалита, миелита, церебрального васкулита, поражения глаз, врожденной и висцеральной форм инфекции. |
Цитомегаловирус CMV или HHV - 4 ( ЦМВ) | Цитомегаловирусная инфекция, цитомегалия, цитомегаловирусный гепатит, цитомегаловирусный мононуклеоз, интерстициальная пневмония, врожденная цитомегалия. У иммуносупрессивных больных отмечается тяжелое течение с развитием органных поражений и генерализованной инфекции. У лиц после пересадки органов, особенно костного мозга, как при первичной, так и рецидиве инфекции развивается цитомегаловирусная пневмония, гепатит, хориоретинит, энтероколит, эзофагит, язвенные поражения других отделов ЖКТ, энцефалит, нефрит. При отсутствии этиотропного лечения исход обычно неблагоприятный. |
Вирус Эпштейн-Барра EBV или HHV -5 (ВЭБ) | У иммунокомпетентных лиц вызывает развитие инфекционного мононуклеоза с типичными признаками (боли в горле, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, лихорадкой и кожными высыпаниями). У иммуносупрессивных больных вызывает развитие атипично протекающего инфекционного мононуклеоза, сопровождающегося тяжелыми неврологическими проявлениями (в виде менингита, энцефалита, энцефаломиелита и т. д.), либо диссеминированной инфекции. ВЭБ является этиологическим агентом ряда лимфопролиферативных заболеваний: лимфомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, лимфомы ЦНС, приводящих к летальному исходу. Кроме того, ВЭБ-инфекция ассоциируется с синдромом хронической усталости. |
Вирус герпеса человека 6 типа/ вирус Exanthema subtitum (внезапная экзантема) HHV -6 (ВГЧ ) | Значение в патологии изучено недостаточно полно. С первичной острой инфекцией ассоциируются синдром хронической усталости (миалгический энцефаломиелит); внезапная экзантема у новорожденных и детей; инфекционный мононуклеоз у подростков и взрослых, не связанный с ВЭБ-инфекцией, гистиоцитарный некротический лимфаденит. С персистирующей инфекцией ассоциируются иммунодефицит, различные лимфопролиферативные заболевания: лимфоаденопатия, поликлональная лимфопролиферация и злокачественные лимфомы. |
Вирус герпеса человека 7 типа HHV -7 (ВГЧ - 7) | Значение в патологии точно не установлено. Ассоциируется с синдромом хронической усталости, типично наличие лихорадки, гепатоспленомегалии и панцитопении. |
Вирус герпеса человека 8 типа/герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши KSHV или HHV - 8 (ВГЧ-8) | Саркома Капоши |
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Тактика лабораторной диагностики герпесвирусных инфекций
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ | ВПГ 1/2 | ВВО/ВГЗ | ЦМВ | ВЭБ | ВГЧ 6 | ВГЧ 7 | ВГЧ 8 | ||||||||
О1 | Р2 | Л3 | О1 | Р2 | Л3 | О1 | Р2 | Л3 | О1 | Р2 | Л3 | ||||
Изоляция вируса (культура клеток) | ++ | ++ | - | ++ | ++ | - | ++ | + | -(+) | ++ | + | -(+) | + | + | + |
Определение антигенов (МФА) | ++ | ++ | - | ++ | ++ | - | ++ | + | - | ++ | + | - | -4 | -4 | -4 |
Определение ДНК (ПЦР) | ++ | ++ | -(+) | ++ | ++ | - | ++ | + | -(+) | ++ | + | -(+) | + | + | + |
Обнаружение антител (суммарно в ИФА) | + (+) | + (+) | + | ++ | ++ | (+) | ++ | ++ | + - | (+) | + | + | + | -4 | -4 |
IgM (ИФА) | + | - | - | ++ | + | - | ++ | + | - | ++ | + | - | + | -4 | -4 |
IgG - низкоавидные (ИФА) | ++ | -(+) | - | ++ | -(+) | - | ++ | -(+) | - | ++ | -(+) | - | -4 | -4 | -4 |
IgG(ИФА) | + | ++ | ++ | ++ | ++ | + | ++ | ++ | + | ++ | ++ | + | + | -4 | -4 |
IgА(ИФА) | + | - | - | - | - | - | + | -(+) | - | + | -(+) | - | -4 | -4 | -4 |
Определение антител к ранним вирусным антигенам (МФА) IgG | - | - | - | - | - | - | + | -(+) | - | + | -(+) | - | -4 | -4 | -4 |
IgА | - | - | - | - | - | - | - | - | - | + | - | - | -4 | -4 | -4 |
Примечание: 1-острая первичная инфекция, 2-хроническая инфекция, 3-латентная инфекция, 4-нет данных
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Тактика использования противогерпетических препаратов при кожно-слизистом герпесе
Клиническая ситуация | Препараты | Способ введения |
Обострение: | ||
Стандартная тактика: | Ацикловир/валацикловир - фамцикловир - фоскарнет (два последних препарата при подозрении на резистентность у лиц с иммунодефицитом); При поражении глаз: идоксуридин + ацикловир, далее аналогично; | Местно + системно* Местно + системно*/** (кроме идоксуридина) |
Беременные: | Виферон, ацикловир, индукторы интерферона; | Местно, при тяжелой форме и возможной угрозе жизни матери - ацикловир системно ** |
Противорецидивное лечение: | ||
Стандартная тактика: | Иммуномодуляторы/индукторы интерферона – вакцинация; | Местно + системно* |
При непрерывном реци-дивировании и невоз-можности начать вакцинацию: | Химиопрепараты (ацикловир/валацик-ловир – фамцикловир) – иммуномоду-ляторы/индукторы интерферона - вакцинация; Вакцинация на фоне приема химиопрепаратов (ацикловир/валацикловир – фамцикловир); | Местно + системно* Местно + системно* |
Беременные | Для профилактики поражения плода в родах: при частых обострениях генитального герпеса с 36 недели гестации ацикловир в дозе по 200 мг*4 раза в сутки в течение 2-3 недель (до родов); | Системно* |
Отсутствие эффекта от противорецидив-ной терапии: | Ронколейкин – вакцинация; | Ронколейкин системно |
Супрессивная терапия (ацикловир/валацикловир - фамцикловир) в течение 6 – 12 мес и более; | Системно* | |
Подготовка к бере-менности: | Вакцинация (в описанных выше вариантах в зависимости от клинической ситуации); | - |
Новорожденный | Независимо от тяжести течения ацикловир; | Системно |
Примечание: * - преимущественно per os; ** - преимущественно в/вено;
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
