– при пухкому інфільтраті виконується апендектомія з санацією та дренуванням здухвинної ямки;
– при щільному інфільтраті – активні маніпуляції по видаленню відростка не проводяться!;
● при виявленні апендикулярного інфільтрату до операції:
– динамічний нагляд, терапія протимікробними та нестероїдними протизапальними лікарськими засобами, фізіотерапевтичне лікування можуть проводитись при достеменному виключенні інфільтрату пухлинного походження;
– при нагноєнні апендикулярного інфільтрату проводиться його позаочеревинний розтин та дренування, без пошуку та видалення відростка;
● за наявності деструктивного апендициту з явищами перитоніту, обсяг хірургічного втручання залежить від розповсюдженості перитоніту:
– при місцевому не відокремленому перитоніті втручання проводиться із стандартного хірургічного доступу в правій здухвинній ділянці, операція закінчується дренуванням черевної порожнини після її санації;
– при відокремленому перитоніті (параапендикулярному абсцесі) санація абсцесу проводиться при виконанні апендектомії антеградним або ретроградним методом;
– при розповсюдженому перитоніті апендектомія і санація черевної порожнини повинні виконуватись із середньо-серединної лапаротомії;
● дренування черевної порожнини повинне проводитись рукавично-трубчастими дренажами, або трубчастими дренажами з силікону, які проводяться через окремі проколи черевної стінки (використання тампонів з метою дренування черевної порожнини не виправдане);
● показаннями для встановлення відокремлюючих тампонів є:
– невпевненість у гемостазі після видалення відростка;
– невпевненість у повному видаленні відростка;
– апендикулярний інфільтрат при невидаленому відростку;
– періапендикулярний абсцес з флегмоною купола сліпої кишки;
● червоподібний відросток та інші видалені тканини підлягають гістологічному дослідженню;
● патологічна рідина із черевної порожнини та абсцесу забирається для бактеріологічного дослідження.
Б. При гострому холециститі:
● Усі втручання в залежності від терміну їх виконання з моменту госпіталізації хворого розподіляють на екстрені, термінові, відстрочені та планові:
– екстрена операція виконується в будь-який час при наявності гострого холециститу, ускладненого розповсюдженим перитонітом (час для підготовки хворого до операції не перевищує двох годин);
– термінова операція виконується при збереженні та зростанні місцевих та системних ознак гострого холециститу, пов’язаних із ендогенною інтоксикацією, протягом 2-24 годин після госпіталізації хворого;
– відстрочена операція виконується на протязі 24-72 години з часу госпіталізації хворого, як правило пацієнтам, котрим була показана термінова операція, але яка не була виконана через відмову від неї хворого, з наступною згодою на операцію в зв’язку з погіршенням загального стану;
– планова операція виконується пацієнтам з жовчнокам’яною хворобою через 1-3 місяці після нападу гострого холециститу.
● Доопераційна підготовка хворого:
– проводиться випорожнення шлунка через уведений зонд;
– проводиться випорожнення сечового міхура;
– обробляється ділянка хірургічного втручання;
– за 30-40 хвилин до операції з метою профілактики післяопераційних ранових ускладнень вводять антибіотик.
● Алгоритм вибору методу операції:
– операція вибору при гострому холециститі є відеолапароскопічна холецистектомія або холецистектомія із лапаротомного доступу, яка виконується в умовах загального знеболення з ШВЛ та застосуванням міорелаксантів;
– у важких хворих із тяжкою супутньою патологією, коли ризик наркозу надто великий, можливе виконання мінімального хірургічного втручання – холецистостомії під місцевою інфільтраційною анестезією;
– при виконанні холецистектомії перевага повинна надаватися видаленню жовчного міхура від шийки, з роздільною обробкою кукси міхурових протоки та артерії;
– наявність інфільтрату в ділянці шийки жовчного міхура може бути причиною видалення його «від дна» або відкритим методом на пальці хірурга, що полегшує орієнтацію в межах інфільтрату;
– при застосуванні відеолапароскопічної методики наявність інфільтрату є приводом конверсії до лапаротомної операції.
● При гострому холециститі є абсолютні та відносні показання до холедохотомії:
Абсолютні показання:
– наявність конкрементів, що пальпуються у гепатохоледоху;
– підозра на наявність конкрементів за даними УЗД та розширення холедоха більш ніж 1,3-1,5 см, виявлене при виконанні операції;
– гнійний холангіт;
– наявність холедоходигестивних нориць.
Відносні показання:
– наявність жовтяниці в анамнезі та при оперативному втручанні;
– невеликі конкременти в жовчному міхурі при широкій міхуровій протоці;
– потовщення стінок гепатохоледоху внаслідок холангіту.
N.B.! При важкому стані хворого і неможливості провести повноцінну ревізію позапечінкових жовчних проток виконують їх зовнішнє дренування.
N.B.! Після видалення жовчного міхура операція завершується дренуванням черевної порожнини трубчастими дренажами (використання тампонів з метою дренування черевної порожнини протипоказане).
N.B.! Видалений жовчний міхур та інші видалені тканини направляються для гістологічного дослідження. Запальна рідина та гній із абсцесів направляються на бактеріологічне дослідження.
В. При гострому панкреатиті:
● Усі втручання в залежності від терміну їх виконання з моменту госпіталізації хворого розподіляють на екстрені, термінові, ранні відстрочені та ранні планові операції:
– екстрена операція при гострому панкреатиті виконується при явищах панкреатогенного перитоніту і перевага при її виконанні повинна надаватися мініінвазивним технологіям для ревізії черевної порожнини та її дренування;
– термінова операція виконується в перші 2-24 години з часу госпіталізації хворого при явищах біліарного панкреатиту з деструкцією жовчного міхура, ознаками холедохокалькульозу та механічної жовтяниці, підтверджених клініко-лабораторними та інструментальними методами;
– рання планова операція виконується при виявленні гнійних ускладнень в строки від 12-14 і більше діб після початку захворювання.
● Обсяг хірургічних прийомів при гострому панкреатиті:
– при набряковій формі гострого панкреатиту маніпуляції на підшлунковій залозі не проводяться;
– наявність ураження головки підшлункової залози, запальні зміни жовчного міхура, жовчнокам’яна хвороба та холедохокалькульоз потребують виконання холецистектомії з зовнішнім дренуванням холедоху, а при біліарній гіпертензії при незміненому міхурі та жовчних протоках – холецистостомії;
– при некротичному панкреатиті хірургічне втручання слід проводити при виникненні інфікованого процесу в підшлунковій залозі та в клітковинних просторах навколо неї;
– при розвитку гнійного процесу без ураження черевної порожнини необхідно проводити дренування гнійних порожнин із позаочеревинних доступів;
– за наявності секвестрів - вони видаляються, за наявності запальних інфільтратів за ходом низхідного відділу товстої кишки та позаду дванадцятипалої кишки - вони розкриваються і дренуються широкими трубчастими дренажами;
– формується панкреатооментобурсостомія або панкреатооментолапаростомія для широкого підходу до підшлункової залози;
– за наявності клінічних та інструментальних (КТ) ознак неадекватного дренування ділянки підшлункової залози та позаочеревинного простору, показана повторна операція, обсяг якої обумовлюється індивідуально, в залежності від виявленої патології.
Протоколи терапії
протимікробними (антимікробними) засобами
А. При гострому апендициті:
– усім хворим на гострий апендицит до операції вводиться профілактична доза антибактеріального засобу;
– у пацієнтів з простим та флегмонозним апендицитом без ексудату після операції антибактеріальні засоби не призначаються, при деструктивному апендициті продовжується лікувальне використання протимікробних та нестероїдних протизапальних лікарських засобів.
Б. При гострому холециститі:
– при катаральному або флегмонозному холециститі проводиться профілактичне введення антибіотиків з метою попередження ускладнень з боку післяопераційної рани;
– при деструктивних формах холециститу призначається лікувальна тактика використання антибактеріальних засобів, яка починається після увідного наркозу і продовжується після операції (застосовуються препарати, які активні відносно грам(-) аеробних мікроорганізмів та грам(+) ентерококків).
В. При гострому панкреатиті:
– при набряковій формі гострого панкреатиту антибактеріальні засоби не призначаються;
– при важкому панкреатиті, коли, як правило, виникає некроз більшої або меншої частки підшлункової залози, антибіотики призначаються з першого дня;
– при призначенні антибактеріальних засобів слід дотримуватись деескалаційної методики з проведенням монотерапії карбапенемами чи призначенням комбінованої протимікробної терапії фторхінолонами, цефалоспоринами III-IV поколінь, інгібіторозахищеними пеніцилінами в комплексі з аміноглікозидами та іншими препаратами, активними відносно анаеробних мікроорганізмів.
Лікування при неускладненому перебігу
післяопераційного періоду
А. При гострому апендициті:
– загальноклінічний аналіз крові призначається через добу після операції та перед випискою;
– після апендектомії шви знімають на 7-8 добу, і хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки (при виконанні відеолапароскопічного втручання виписка хворого може проводитись на 3-4 добу).
Б. При гострому холециститі:
– хворі після холецистектомії повинні спостерігатися у відділенні інтенсивної терапії, з виконанням в динаміці необхідних аналізів;
– після лапаротомної холецистектомії дренажі із черевної порожнини видаляють на 3-4 добу, шви знімають на 7-10 добу;
– після відеолапароскопічної холецистектомії дренажі із черевної порожнини видаляють на 2-3 добу, шви знімають на 5-6 добу, а хворих із стаціонару виписують на 3-4 добу після операції;
– за наявності дренажу холедоха на 6-7 добу виконують рентгенконтрастне дослідження жовчних проток через дренаж, з 10-12 доби дренаж на деякий час затискають (тренування) і видаляють на 14-16 добу (в разі прохідності жовчовивідних проток).
В. При гострому панкреатиті:
– хворі після хірургічного втручання у зв’язку з гострим панкреатитом повинні лікуватися у відділенні інтенсивної терапії до ліквідації явищ інтоксикації, поліорганної недостатності та інших життєвозагрожуючих станів.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ МОЗ України
___________ № ___________
1.2. СТАНДАРТИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ГОСТОРОЮ ШЛУНКОВО-КИШКОВОЮ КРОВОТЕЧЕЮ
А.1 Паспортна частина
А.1.1 Діагноз: Захворювання, ускладнені шлунково-кишковою кровотечею
А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій)
A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Стандарти надання медичної допомоги хворим з гострою шлунково-кишковою кровотечею призначені для лікарів швидкої медичної допомоги, лікарів первинного ланцюга медичної допомоги
A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею
A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009
A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки
A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
– Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, в, тел. (+05
– Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0
Брусніцина М. П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+05
Василішин Р. Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9
Клігуненко О. М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, в, тел. (+05
– Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, в, тел. (+05
Ліщишина О. М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (0
- Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+05
- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+0
- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,
д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,
тел. (+0
Фомін П. Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. , член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 )
- Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, в, тел. (+05
– Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, в, тел. (+05
Шилкіна О. О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (0
Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+0
Рецензент: - доктор мед. наук, професор Полінкевич Б. С.
Стандарт розглянуто і затверджено:
ЗЦЗМС – дата
МОЗ – дата
Гострі шлунково-кишкові кровотечі є ускладненням більш ніж 100 різних захворювань та синдромів. У зв’язку з цим стандартизація діагностики та лікування усіх форм шлунково-кишкових кровотеч утруднена, але найбільш розповсюджені стани (серед яких є гострі та хронічні виразки шлунка, дванадцятипалої кишки та анастомозу, портальна гіпертензія, гострий геморагічний гастрит, синдром Малорі-Вейса, злоякісні та доброякісні пухлини шлунка) можуть стати об’єктом уніфікації та стандартизації медичної допомоги. В цілому, перелічені патологічні стани складають до 80% захворювань, об’єднаних проявами гострої шлунково-кишкової кровотечі.
Основними завданнями медичної допомоги при шлунково-кишкових кровотечах є:
– виявлення джерела кровотечі, оцінка її активності та зупинка;
– оцінка ступеня тяжкості крововтрати та адекватне її поповнення;
– патогенетичний вплив на захворювання, ускладненням якого стала
кровотеча.
Виконання перших двох завдань в обсягах невідкладної допомоги є обов’язковим, а третє завдання, в умовах великого хірургічного та анестезіологічного ризику, може бути відкладене на більш пізній час.
Статистичний облік пацієнтів на шлунково-кишкові кровотечі: за існуючими наказами в таблиці з невідкладної хірургії, обліку підлягають всі шлунково-кишкові кровотечі, окрім гемороїдальних та кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу. Із загального числа хворих з кровотечею, окремо виділяються кровотечі із виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.
Організація лікувально-діагностичної допомоги
на догоспітальному етапі
А. Усі хворі з клінічними проявами шлунково-кишкової кровотечі, чи при обгрунтованій підозрі щодо неї, підлягають госпіталізації у спеціалізований центр з лікування шлунково-кишкових кровотеч, а за відсутності такого – в хірургічний стаціонар багатопрофільної лікарні.
N.B.! Госпіталізація таких хворих у найближчу лікарню може бути виправдана тільки важким станом хворого або іншими виключними обставинами.
Б. При клінічних проявах шлунково-кишкової кровотечі (блювання кров’ю, вмістом типу «кавова гуща», мелена, запаморочення, наявність «мушок» перед очима, загальна слабкість, тахікардія та зниження артеріального тиску) хворий повинен знаходитись у горизонтальному положенні, доставка його до хірургічного стаціонару повинна здійснюватись санітарним транспортом.
В. В якості первинної медичної допомоги на догоспітальному етапі хворому пропонується пити розчин, який має в своєму складі α-,β-адреноміметики (Норепінефрин, Епінефрин).
Організація лікувально-діагностичної допомоги
при надходженні в стаціонар
А. При огляді у приймальному відділенні підставою для встановлення наявності шлунково-кишкової кровотечі є:
а) скарги хворого, анамнестичні (в тому числі і свідчення супроводжуючих) та об’єктивні дані;
б) при відсутності блювоти та спорожнень з достовірною домішкою свіжої або зміненої крові (в т. ч. і за відомостями, одержаними від медичних працівників бригади швидкої допомоги), обов’язково проводять пальцьове ректальне дослідження з визначенням кольору та стану вмісту прямої кишки.
Б. Попередній діагноз встановлюється на основі скарг, анамнезу, об’єктивних проявів, притаманних різній локалізації шлунково-кишкової кровотечі, в залежності від характеру захворювання:
а) при наявності блювоти з ознаками червоної крові із згортками підозрюється локалізація джерела кровотечі у стравоході або в кардіальному відділі шлунка, що можливо при кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу або при органічному ураженні кардіального відділу шлунка;
б) при наявності блювоти важливо відокремити шлункову кровотечу від легеневої, яка проявляється не блюванням, а кашлем з пінистим кривавим вмістом (легенева кровотеча може супроводжуватись заковтуванням та зригуванням крові);
в) наявність блювоти шлунковим вмістом типу «кавової гущі», мелени може свідчити про джерело кровотечі у дистальних відділах шлунка або у дванадцятипалій кишці, що частіше є проявом виразкової хвороби, пухлини шлунка, або іншим органічним ураженням слизової оболонки шлунка;
г) при наявності неперетравленої темної крові із прямої кишки слід підозрювати джерело кровотечі в правих відділах товстої кишки, а при наявності червоної крові, змішаної з калом – про кровотечу із лівих відділів товстої кишки;
д) кровотеча струминна із прямої кишки наприкінці акту дефекації може свідчити про її гемороїдальне походження, а наявність червоної крові на поверхні калового вмісту – про тріщину прямої кишки.
В. Усі переміщення хворого зі шлунково-кишковою кровотечею в стаціонарі, при проведенні діагностичних чи лікувальних заходів, повинні проводитись на каталці в лежачому положенні.
Г. В залежності від виразності проявів кровотечі та стану хворого, усі пацієнти зі шлунково-кишковими кровотечами за своїми лікувально-діагностичними ознаками розподіляються на три основні групи:
а) перша група – хворі з наявними ознаками кровотечі, яка триває, нестабільними показниками центральної гемодинаміки та пацієнти, які знаходяться в критичному стані:
– після досить скороченої гігієнічної обробки супроводжуються анестезіологом до операційної;
– починаючи з приймального відділення і в операційній виконуються невідкладні діагностичні та лікувальні заходи, паралельно з інтенсивною терапією, яка може стати і передопераційною підготовкою;
б) друга група – хворі з виразними ознаками анемії, але без наявних зовнішніх ознак кровотечі, яка продовжується в порожнину шлунково-кишкового тракту:
– супроводжуються до відділення інтенсивної терапії де, після проведення катетеризації центральної вени і початку інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії, виконується комплексна діагностика основних порушень загально-соматичного статусу, визначається важкість крововтрати та складається програма її поповнення, орієнтована на реальні можливості забезпечення;
– паралельно хворим виконуються діагностичні заходи по розпізнаванню джерела кровотечі (ФГДС), встановленню факту її продовження чи зупинки, а також проводяться лікувальні процедури з метою досягнення тимчасового або стійкого гемостазу;
в) третя група – це хворі зі встановленим (за анамнестичними і об’єктивними ознаками) фактом перенесеної кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту, але з помірними клінічними проявами післягеморагічної анемії:
– пацієнти цієї групи госпіталізуються до хірургічного відділення для проведення консервативної терапії та подальшої діагностики і визначення лікувальної тактики.
Д. Для всіх хворих, які надходять до стаціонару з ознаками кровотечі із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, або з підозрою на ці прояви, обов’язково проводиться ендоскопічне дослідження, яке визначає лікувальну тактику:
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
