Г. При пухлинній непрохідності товстої кишки лікування починається з консервативних заходів, мета яких - ліквідація гострої непрохідності та створення умов для виконання радикальної операції (за відсутності позитивного результату виконується ургентна операція).
Диференційована хірургічна тактика при оперативному лікуванні
гострої непрохідності кишок
А. Операція з приводу гострої непрохідності кишок виконується під загальним знеболенням ендотрахеальним методом.
Б. При непрохідності кишок виконується середньо-серединна лапаротомія, при необхідності, з висіченням післяопераційних рубців:
а) операція у зв’язку з гострою непрохідністю включає:
– встановлення причини та рівня непрохідності;
– ліквідацію морфологічного субстрату непрохідності кишок;
– визначення життєздатності кишки в зоні перешкоди та показань до її резекції;
– визначення показань до декомпресійної інтубації кишкової трубки та вибір методу дренування;
– санацію та дренування черевної порожнини за наявності перитоніту;
б) виявлення очевидної причини непрохідності при лапаротомії не виключає потреби в ревізії всієї тонкої та товстої кишок (ревізія кишок проводиться після інфільтрації брижі розчином місцевого анестетика, а при переповненні її кишковим вмістом - після декомпресії кишки через зонд);
в) ліквідація непрохідності є вузловим моментом хірургічного втручання при непрохідності кишок і залежить від причини непрохідності;
г) показання до резекції кишки ґрунтуються на візуальних ознаках (колір, пульсація судин, перистальтика, стан стінки кишки), а також динаміки цих ознак після введення в брижу анестетика;
– при необхідності резекції кишки з привідного кінця відступають не менше
40 см, а з відвідного – 20-25 см;
– виняток складають резекції біля дуоденоєюнального переходу та біля ілеоцекального кута, де можливе зменшення цих нормативів.
В. Показаннями до інтубації тонкої кишки є:
– переповнення кишковим вмістом привідної петлі;
– наявність розповсюдженого перитоніту;
– розповсюджений спайковий процес в черевній порожнині.
Г. При обтураційній непрохідності товстої кишки обсяг операції залежить від стадії пухлинного процесу, наявності перитоніту та стану хворого:
– при локалізації пухлини в правій половині товстої кишки виконується правостороння геміколектомія з формуванням ілеотрансверзоанастомозу;
– при локалізації пухлини в поперечній ободовій та сигмоподібній кишках виконується резекція кишки з пухлиною і формуванням одностовбурної стоми за типом операції Гартмана або двостовбурної стоми за типом Мікуліча, без накладання первинного анастомозу;
– при неможливості видалити пухлину, яка обтурує кишку, накладається колостома (перевага повинна надаватися трансверзостомі при можливості подальших етапів хірургічного лікування).
Д. Наявність розповсюдженого перитоніту потребує санації та дренування черевної порожнини за принципами лікування гострого перитоніту.
Післяопераційне лікування при неускладненому перебігу
післяопераційного періоду
А. Лікування здійснюється у відділенні інтенсивної терапії, де проводиться симптоматична терапія та лікувальні заходи для поновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
Б. Назогастроінтестинальний інтубаційний зонд видаляється на 3-4 добу після відновлення стійкої перистальтики кишок.
В. Лабораторні дослідження виконуються за показаннями і перед випискою.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ МОЗ України
___________ № ___________
1.5. СТАНДАРТИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ГОСТРИМ ПЕРИТОНІТОМ
А.1 Паспортна частина
А.1.1 Діагноз: Гострий перитоніт
А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій):
A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Стандарти надання медичної допомоги хворим з гострим перитонітом, призначено для лікарів швидкої медичної допомоги, лікарів первинної ланки надання медичної допомоги та лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями
A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з гострим перитонітом
A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009
A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки
A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
– Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, в, тел. (+05
– Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0
Брусніцина М. П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+05
Василішин Р. Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9
Клігуненко О. М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, в, тел. (+05
– Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, в, тел. (+05
Ліщишина О. М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (0
- Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+05
- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+0
- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,
д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,
тел. (+0
Фомін П. Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. , член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 )
- Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, в, тел. (+05
– Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, в, тел. (+05
Шилкіна О. О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (0
Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+0
Рецензент: - д мед. наук, професор
Стандарт розглянуто і затверджено:
ЗЦЗМС – дата
МОЗ – дата
А. Гострий перитоніт – це гостре неспецифічне запалення очеревини, викликане різними етіологічними факторами.
Б. Причинні фактори гострого перитоніту:
– ускладнення гострого запалення органів черевної порожнини, малого таза та позаочеревинного простору, перфорація порожнистих органів;
– закриті і проникаючі ушкодження органів черевної порожнини, малого таза;
– післяопераційні перитоніти;
– первинні гематогенні і криптогенні перитоніти (зустрічаються дуже рідко).
В. Патогенетичні зрушення при перитоніті:
– постійне зростання больового синдрому за рахунок розвитку деструктивного запалення органів, втягнення в запалення очеревини;
– порушення стану серцево-судинної і мікроциркуляторної систем;
– порушення волемічного стану і гомеостазу;
– інтоксикація;
– порушення нервово-ендокринної регуляції та обміну речовин;
– розвиток поліорганної недостатності до рівня глибокого (термінального) пригнічення життєво важливих систем.
Г. Класифікаційні ознаки гострих перитонітів повинні включати етіологічні фактори, різновидність процесу, характер ексудату, часові дані.
Доцільною в розробці клініко-діагностичної та лікувальної програми є класифікація, яка базується на стані реактивності організму. В клінічному перебігу перитоніту розрізняють три стадії:
а) Реактивна стадія (перші 12-24 години) – в ній максимально виражені клінічні прояви основного захворювання і місцеві прояви перитоніту. В цій стадії можливе і необхідне встановлення етіопатогенетичного діагнозу і виконання невідкладної операції.
б) Токсична стадія - характеризується зменшенням місцевих перитонеальних проявів, зростанням загальних змін організму за рахунок мікробної аутокаталітичної (біогенні аміни), метаболічної (азотні та недоокислені амінокислоти) інтоксикації, при цьому розвивається паралітична непрохідність кишок та поліорганна недостатність.
в) Термінальна стадія (після 72 годин від початку захворювання) – характеризується глибокими порушеннями обміну речовин і пригніченням життєво важливих функцій організму за рахунок прогресуючої інтоксикації і паралітичної непрохідності.
Д. Захворюваність на гострий перитоніт:
– перитоніт, як ускладнення перебігу гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, зустрічається у 15-20% хворих, а летальність становить від 6 до 35%;
– перитоніт у 3-4% випадків ускладнює перебіг гострого апендициту у хворих віком 30-40 років, досягаючи 14,5-16% випадків у пацієнтів похилого віку, а у 2,2% спостережень є наслідком апендектомій;
– у 4-13% хворих перитоніт ускладнює перебіг ГКН, обумовлюючи у 48-52% випадків летальний результат;
– при перфорації порожнистих органів перитоніт виникає у 97,3% пацієнтів та в 76-92% випадків є причиною летальних наслідків;
– як ускладнення всіх оперативних втручань на органах черевної порожнини, післяопераційний перитоніт виникає у 0,7-1,38% всіх оперованих пацієнтів.
Організація лікувально-діагностичної допомоги
на догоспітальному етапі та при надходженні в стаціонар
А. При підозрі або встановленні діагнозу гострого перитоніту необхідна негайна доставка хворого машиною швидкої допомоги в ургентний хірургічний стаціонар у положенні лежачи:
а) хворі в реактивну стадію госпіталізуються в хірургічне відділення (використовується повне діагностичне обстеження з увагою на основне захворювання, яке підозрюється);
б) хворі з токсичною і термінальною стадією госпіталізуються у відділення інтенсивної терапії:
– проводиться інтенсивна посиндромна терапія протягом 2 – 3 годин, яка є підготовкою до операції;
– повна компенсація волемічних, обмінних порушень та функціонального стану органів, систем не досягається.
Б. Перед операцією до комплексу лікувальних заходів включаються методи пасивної та активної профілактики післяопераційних тромбоемболічних ускладнень.
Лабораторна діагностика при підозрі на гострий перитоніт
– Клінічні аналізи крові та сечі.
– Глюкоза крові.
– Група крові та її резус-належність.
– Хлориди, білки крові, АЛТ, АСТ, ЛФ, креатинін та залишковий азот.
Інструментальна та апаратна діагностика
гострого перитоніту
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
– УЗД органів черевної порожнини при технічній можливості в реактивній фазі.
– Рентгенографія грудної клітки.
– ЕКГ.
– Діагностична лапароскопія (у сумнівних випадках).
Диференційована лікувальна тактика
А. Клінічні прояви перитоніту є абсолютним показанням до оперативного втручання.
Б. Передопераційна підготовка протягом 2–3 годин проводиться хворим з нестабільною гемодинамікою і спрямована на корекцію серцево-судинних, метаболічних та волемічних порушень.
В. Завданнями хірургічного втручання при перитоніті є ліквідація причини перитоніту, санація черевної порожнини та створення умов для евакуації після операції перитонеального ексудату з черевної порожнини.
Диференційована хірургічна тактика лікування
гострого перитоніту
А. Операція з приводу перитоніту здійснюється під загальним знеболенням ендотрахеальним методом.
Б. При перитоніті виконується широка серединна лапаротомія:
– при виявленні розповсюдженого перитоніту в процесі операції, яка виконується
з іншого доступу, необхідно перейти на серединну лапаротомію.
В. При здійсненні операції в умовах перитоніту основною метою її є ліквідація причини перитоніту та санація черевної порожнини:
а) обсяг хірургічного втручання з боку усунення причини перитоніту повинен бути мінімальним;
б) метою операції є усунення джерела перитоніту або відокремлення його від вільної черевної порожнини;
в) при операції у хворого з розповсюдженим перитонітом, важливим етапом є інтраопераційна санація черевної порожнини, яка дає змогу знизити кількість мікроорганізмів в ексудаті нижче критичного рівня.
Г. У хворих з розповсюдженим перитонітом:
а) проводять інтубацію тонкої кишки одним із способів в залежності від стану хворого та локалізації причини перитоніту (відмова від інтубації кишечника може бути зумовлена або реактивною фазою перитоніту та відсутністю фібринних плівок в черевній порожнині, або вкрай важким станом, коли планується програмована релапаротомія через 12-24 години);
б) виконують санацію черевної порожнини:
– достатньою кількістю розчину антисептика (розчин нітрофуралу 0,02% в розчині натрію хлориду 0,9%).
– при наявності великої кількості плівок фібрину та/або підозрі на анаеробний характер мікрофлори до промивного розчину додається 3% розчин перекису водню із розрахунку 1:10;
– на заключному етапі санації черевної порожнини доцільно використати 1 л розчину антисептику (декаметоксину 0,02% або мірамістину 0,01-0,02%);
в) операція при розповсюдженому перитоніті завершується дренуванням черевної порожнини трубками із чотирьох-шести контрапертур (за винятком вкрай важкого стану пацієнта, коли формується лапаростома).
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
