– зникнення печінкової тупості.
Б. Перед транспортуванням до лікарні хворому вводять у шлунок зонд, але промивання не роблять:
а) при важкому стані під час транспортування проводять інфузійну терапію;
б) вводити аналгетичні засоби забороняється.
Діагностика перфорації порожнистого органа
в умовах стаціонару
А. Хворий має бути оглянутий черговим хірургом:
а) ретельно збирається анамнез захворювання з визначенням часу виникнення больового синдрому, його характеру (гострий початок, «кинджальний біль»);
б) при огляді слід особливо звертати увагу на локалізацію болю, наявність напруження м’язів черевної стінки, симптомів подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга);
в) обов’язково проводиться перкусія з визначенням печінкової тупості та аускультація живота з визначенням наявності та характеру перистальтики.
N.B.! Ступінь виразності симптомів залежить від часу, який пройшов з моменту перфорації.
Б. Клінічний прояв захворювання має три стадії розвитку:
а) Перша стадія - стадія абдомінального шоку – триває до 6 годин після перфорації:
– хворий у вимушеному положенні, з підтягнутими до живота ногами, вкритий холодним потом;
– дихання поверхневе, за грудним типом;
– живіт втягнутий;
– пальпаторно – різке напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга;
– перкуторно – відсутня печінкова тупість – над печінкою «тимпаніт».
б) Друга стадія - стадія уявного благополуччя – від 6 до 12 годин:
– проходять ознаки больового шоку;
– на перше місце починають виходити ознаки інтоксикації внаслідок розвитку перитоніту.
в) Третя стадія – стадія перитоніту – понад 12 годин з моменту перфорації:
– зростає інтоксикація, що проявляється загостренням рис обличчя, тахікардією, здуттям живота, відсутністю перистальтичних шумів, зростанням симптомів подразнення очеревини.
N.B.! За наявністю прикритої перфорації клінічна картина менш виразна, а при поєднанні перфорації та кровотечі має місце зростання клініки перитоніту, анемії та ознак внутрішньої кровотечі.
Лабораторні передопераційні дослідження
– Клінічне дослідження крові та сечі.
– Група крові та Rh–належність крові.
– Коагулограма.
– Глюкоза крові.
Інструментальні передопераційні дослідження
А. Рентгенологічне дослідження – оглядова рентгенографія черевної порожнини в вертикальному положенні хворого з метою вияву вільного газу під куполом діафрагми.
N.B.! При наявності вільного газу в черевній порожнині визначаються абсолютні показання до невідкладного хірургічного втручання:
– для виявлення прикритої перфорації шлунка або 12-палої кишки, при сумнівних результатах оглядової рентгенографії, проводять пневмогастрографію:
– у шлунок вводять зонд, евакуюють його вміст і потім у положенні хворого на лівому боці в шлунок вводять за допомогою шприца Жане 500-700 мл повітря (проба Неймарка);
– при наявності технічної можливості проводять фіброгастродуоденоскопію, яка поєднує огляд слизової оболонки та пневмопробу внаслідок інсуфляції повітря у шлунок.
Б. Усім хворим, особливо віком понад 40 років, виконують ЕКГ для виключення черевної форми інфаркту міокарда.
В. В сумнівних випадках роблять лапароскопію, яка дозволяє уточнити наявність перитоніту та візуально – наявність перфорації.
N.B.! У разі відмови хворого від госпіталізації та/або якщо він самовільно залишив лікувальний заклад, заповнюється форма відмови від госпіталізації чи робиться запис в карті стаціонарного хворого з підписом не менш ніж двох лікарів, або трьох медичних працівників, які знаходяться в цей час на чергуванні в лікарні. В такому випадку черговий лікар робить активний виклик до поліклініки за місцем проживання хворого або до «Швидкої медичної допомоги».
Передопераційна підготовка
А. Перед операцією в шлунок вводиться зонд і проводиться евакуація його вмісту без промивання шлунка.
Б. Випорожнюється сечовий міхур і проводиться гігієнічна обробка операційного поля.
В. При важкому стані хворого, наявності дегідратації, протягом 1-2 годин до операції, разом з лікарем-анестезіологом, необхідно провести інтенсивну трансфузійну і медикаментозну терапію до рівня нормалізації життєвоважливих функцій.
Г. За 30-40 хвилин до операції необхідно почати антимікробну терапію антибіотиками широкого спектра дії в лікувальному режимі.
Анестезіологічне забезпечення операції
Операція виконується під загальною анестезією з застосуванням штучної вентиляції легень.
Диференційована хірургічна тактика
А. Головна мета операції при перфорації порожнистого органа – врятувати життя
хворому.
а) Для вибору методу операції враховують:
– час, який пройшов з моменту перфорації;
– характер патологічного процесу, що призвів до перфорації;
– вік хворого та наявність супутніх захворювань;
– розповсюдженість перитоніту та характер перитонеального випоту.
б) Обов’язковим елементом операції є санація та дренування черевної порожнини (при технічній можливості операція повинна завершуватись проведенням назогастроєюнального зонда для призначення післяопераційного ентерального харчування).
Б. При перфоративній виразці шлунка:
– в перші 6 годин з моменту перфорації, за відсутності розповсюдженого перитоніту і наявності підготовленої бригади хірургів, показано виконання резекції шлунка або висічення виразки при розташуванні її в пілоричному відділі з пілоропластикою та СВ або СПВ;
– при більш великому проміжку часу, перитоніті та важкому стані хворого виконують операцію – висічення виразки або ушивання перфоративного отвору.
В. При перфоративній виразці дванадцятипалої кишки:
– в перші 12 годин з моменту перфорації, за відсутності розповсюдженого перитоніту, важких супутніх захворювань і за наявності підготовленої бригади хірургів показано виконання радикальної операції в обсязі ваготомії, переважно стовбурової, висічення виразки та пілоропластики;
– при локалізації виразки на задній стінці кишки, особливо за наявності кровотечі або ризику її виникнення, виразка повинна прошиватися при виконанні пілоропластики або екстеріоризуватися (виводитись за порожнину кишки);
– ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки показано хворим до 20 років, при гострих виразках та виразках без запальних змін, за наявності розповсюдженого перитоніту та наявності у хворих важких супутніх захворювань, коли операція повинна бути малотравматичною та короткочасною.
Г. При перфорації пухлини шлунка:
– проводиться резекція шлунка за онкологічними показаннями;
– при відсутності клінічних та технічних можливостей – ушивання перфоративного отвору або тампонада його за методом Опеля-Полікарпова.
Д. При перфорації товстої кишки методи операції залежать від етіологічного фактора,
виразності перитоніту, загального стану хворого і локалізації перфоративного отвору:
– резекція різних відділів ободової кишки з анастомозом і захисною колостомою або проведенням інтубаційного зонда за анастомоз;
– обструктивна резекція або двостовбурова стома за Мікуличем;
– ушивання перфоративного отвору з проксимально сформованою захисною колостомою або без неї.
Е. При перфорації тонкої кишки:
– ушивання перфорації при відсутності розповсюдженого перитоніту або виведення петлі тонкої кишки з перфорацією у вигляді стоми;
– резекція петлі тонкої кишки з перфорацією з накладанням анастомозу при відсутності розлитого перитоніту або з формуванням стоми за Мікуличем.
Нагляд та лікування хворих із неускладненим перебігом
післяопераційного періоду
А. Після операції хворий переводиться до відділення інтенсивної терапії, за його відсутності – до хірургічного відділення.
Б. Проводиться комплекс лікувальних заходів, спрямованих на корекцію дегідратації, перитоніту та поновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
В. Клінічні аналізи крові та сечі виконуються на другу добу після операції та перед випискою хворого зі стаціонару.
Г. При розвитку ускладнень, їх діагностика та лікування проводяться в залежності від виду ускладнення, яке виникло.
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ МОЗ України
___________ № ___________
1.4. СТАНДАРТИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ГОСТОРОЮ НЕПРОХІДНІСТЮ КИШОК
А.1 Паспортна частина
А.1.1 Діагноз: Гостра непрохідність кишок
А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій):
A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Стандарти надання медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок, призначено для лікарів швидкої медичної допомоги, лікарів первинної ланки надання медичної допомоги та лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями
A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок
A.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009
A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки
A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
– Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, в, тел. (+05
– Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0
Брусніцина М. П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+05
Василішин Р. Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9
Клігуненко О. М. - Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, в, тел. (+05
– Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, в, тел. (+05
Ліщишина О. М. – ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, к. мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (0
- Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+05
- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+0
- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,
д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,
тел. (+0
Фомін П. Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. , член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 )
- Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, в, тел. (+05
– Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, в, тел. (+05
Шилкіна О. О. - ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул.. Ушинського, 40, тел. (0
Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+0
Рецензент: - д. мед. наук, професор
Стандарт розглянуто і затверджено:
ЗЦЗМС – дата
МОЗ – дата
А. Гостра непрохідність кишок – це симптомокомплекс, який супроводжується частковим або повним порушенням просування кишкового вмісту по шлунково-кишковому тракту і є ускладненням різних етіопатогенетичних захворювань і патологічних процесів.
Гостра непрохідність кишок, в залежності від характеру виникнення, розподіляється на механічну та динамічну.
● Динамічна непрохідність бува:
– паралітична непрохідність кишок, розвиток якої носить рефлекторний або запальний характер;
– спастична непрохідність, яка виникає в результаті екзогенної інтоксикації та захворювань нервової системи.
● Механічна непрохідність може бути:
– обтураційна - внаслідок перекриття кишкової трубки об’ємним процесом або стороннім тілом (найчастіше - пухлинного ґенезу);
– странгуляційна із залученням у стисканні кишки судин брижі (злуковий ґенез);
– змішана (інвагінація) непрохідність, яка включає елементи странгуляції та обтурації.
N.B.! Найбільш загрозливою є странгуляційна форма непрохідності, яка супроводжується швидким розвитком некрозу кишки і розповсюдженим перитонітом.
N.B.! У патогенезі гострої непрохідності кишок відбувається послідовна зміна (без чітких меж) больової стадії, стадії інтоксикації та перитоніту.
N.B.! Клінічна картина зумовлюється видом непрохідності, висотою перешкоди, терміном її виникнення.
Організація лікувально-діагностичної допомоги
на догоспітальному етапі
А. Виникнення переймоподібного болю, блювання, не відходження газів є підозрою на гостру непрохідність кишки.
Б. Причинні фактори виникнення непрохідності:
а) фізичне перевантаження;
б) переїдання;
в) перенесені операції на органах черевної порожнини;
г) багаторічне грижоносійство.
В. При встановленні діагнозу або підозрі на гостру непрохідність кишки, в домашніх умовах протипоказані промивання шлунка, клізми, введення препаратів, що знеболюють та послаблюють (тимчасове покращення стану при цьому веде до шкідливих наслідків, віддаляючи час надання хірургічної допомоги).
Г. При підозрі на гостру непрохідність кишок, хворого негайно слід доставити на машині швидкої допомоги у положенні лежачи до хірургічного стаціонару:
а) хворі на непрохідність кишок з порушенням волемічного стану, ознаками поліорганної недостатності направляються до відділення інтенсивної терапії, де проводиться поглиблене обстеження одночасно з інтенсивною підготовкою до операції;
б) при клінічних ознаках часткової непрохідності тонкої або товстої кишок, хворі госпіталізуються у хірургічне відділення для проведення поглибленого обстеження (вивчення пасажу барію, підготовка і виконання іригографії або фіброколоноскопії) та проведення комплексної консервативної терапії.
Організація первинної лікувально-діагностичної допомоги
при надходженні в стаціонар
В приймальному відділенні необхідно суворо дотримуватись методичності та повноти об’єктивного обстеження з перевіркою патогномонічних симптомів (найважливіший – «шум плескоту» Склярова), аускультацією черевної порожнини для визначення характеру перистальтики, обстеженням типових місць грижових випинань, пальцевим ректальним дослідженням:
а) при підозрі на непрохідність кишок, окрім хірурга, хворого обов’язково повинні оглянути терапевт та анестезіолог;
б) провідне значення повинно надаватись виявленню странгуляційної непрохідності, яка потребує невідкладного хірургічного втручання;
в) за наявності блювання визначається його інтенсивність, частота, об’єм і вміст блювотних мас;
г) для визначення подальшої тактики важливо оцінити вираз обличчя, ознаки дегідратації, стан гемодинаміки.
Лабораторна діагностика при підозрі
на гостру непрохідність кишок
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Глюкоза крові.
– Група крові і резус-належність крові.
– Коагулограма.
– Лабораторні дослідження функції печінки.
Інструментальна діагностика
при гострій непрохідності кишок
– Оглядова рентгенографія черевної порожнини (до дренування шлунка і клізми).
– Оглядова рентгенографія грудної клітки.
– ЕКГ.
– УЗД черевної порожнини.
Диференційована лікувальна тактика
А. Встановлений діагноз странгуляційної гострої непрохідності кишок є показанням до невідкладної операції після передопераційної підготовки терміном не більше 2 годин з часу госпіталізації хворого.
Складовими передопераційної підготовки є:
– гігієнічна підготовка ділянки оперативного доступу;
– випорожнення та декомпресія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту;
– випорожнення сечового міхура;
– інтенсивна передопераційна інфузійна терапія із встановленням катетера в центральну вену, контроль ЦВТ та визначення рівня дегідратації;
– призначення антибіотиків та антикоагулянтів з профілактичною метою.
Б. При сумнівах в наявності гострої непрохідності кишки, а також при наявності спайкової хвороби з багатьма хірургічними втручаннями необхідне проведення:
– диференційної діагностики;
– консервативних лікувальних дій по ліквідації непрохідності (до вирішення питань необхідності операції).
В. Показаннями для проведення рентгенконтрастних досліджень при непрохідності є:
– спайкова хвороба;
– тонкокишкова непрохідність.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
