Стандарти надання медичної допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (стр. 3 )

– виняток складають деякі хворі першої групи, у яких наявність профузної кровотечі в ряді випадків не дозволяє виконати ендоскопічне дослідження навіть на операційному столі (у відділеннях, де надається допомога хворим зі шлунково-кишковими кровотечами, за відсутності чергової ендоскопічної служби необхідно організувати чергування ендоскопістів вдома);

– при вимушеній доставці хворого в лікувальний заклад, де відсутня ендоскопічна служба, необхідно залучити до дослідження фахівців через санітарну авіацію.

Е. Пацієнти з кровотечею, зумовленою цирозом печінки, складають особливу групу
хворих:

а) при підозрі на кровотечу із варикозно розширених вен стравоходу лікар повинен звернути увагу на наявність розширення вен передньої черевної стінки, наявність асциту, збільшені розміри печінки та селезінки;

б) оцінити анамнестичні дані про перенесений вірусний гепатит, зловживання алкогольними напоями та інше;

в) хворі з кровотечею із вен стравоходу направляються у відділення інтенсивної терапії для проведення комплексу лікувально-діагностичних заходів;

г) діагноз кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу може бути встановлений при ендоскопічному дослідженні;

д) за наявності цирозу печінки, життєву загрозу у зв’язку з кровотечею зумовлює можливість розвитку печінкової недостатності, що визначає необхідність проведення заходів для зупинки кровотечі.

Лабораторна діагностика шлунково-кишкової кровотечі

– Лабораторне дослідження показників червоної крові, визначення дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму.

– Визначення групи крові за системою АВО.

– Визначення резус-належності крові.

Діагностична ендоскопія з оцінкою активності кровотечі

А. Для ендоскопічного дослідження використовується ендоскоп з торцевою оптикою, який дозволяє виконати дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки.

Б. Перед проведенням ендоскопічного дослідження шлунок промивається через встановлений зонд охолодженою водою.

В. В залежності від стану хворого дослідження проводиться в ендоскопічному кабінеті, на операційному столі або у відділенні інтенсивної терапії.

Г. При проведенні ендоскопічного дослідження встановлюють наступні дані:

– наявність крові в стравоході, шлунку та дванадцятипалій кишці;

– кількість крові та її характер;

– джерело кровотечі, його локалізацію та розміри;

– ознаки активності кровотечі ( артеріальна кровотеча, підтікання крові з-під згортка, наявність свіжого згортка, червоного тромбу, тромбу у стані ретракції, тромбованої судини, виразкового дефекту під фібрином).

Ендоскопічна класифікація активності кровотечі за Forest:

Клас 1 – активна кровотеча:

1а – активна струминна;

1b – активна капілярна.

Клас 2 - нестійкий гемостаз, ризик рецидиву кровотечі:

2а – тромбована судина з загрозою кровотечі;

2b – фіксований згорток крові;

2с – дрібні тромбовані судини.

Клас 3 - ознак кровотечі немає, гемостаз стійкий, дефект під фібрином.

Д. При профузних кровотечах метою діагностичної ендоскопії є оцінка локалізації джерела кровотечі у стравоході або шлунку, від чого залежить вибір хірургічного доступу:

а) для більш якісного огляду стравоходу при проведенні ендоскопічного дослідження необхідно підняти головний кінець стола, на якому проводиться дослідження;

б) після встановлення джерела кровотечі та її інтенсивності, необхідно оцінити можливість ендоскопічної зупинки кровотечі.

Лікувальна ендоскопія

А. Лікувальна ендоскопія при кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту застосовується з метою:

– тимчасової зупинки кровотечі;

– остаточної зупинки кровотечі;

– впливу на патологічний процес із зупиненою кровотечею для попередження її рецидиву в найближчі години.

Б. При наявності артеріальної або венозної кровотечі із хронічної чи гострої виразки шлунка, дванадцятипалої кишки, синдромі Малорі-Вейса, використовуються:

– обколювання джерела кровотечі α-,β-адреноміметиками

– електрокоагуляція, лазерна коагуляція;

– накладання кліпсів на судину, що кровить;

– зрошення зони навколо джерела кровотечі розчином етанолу 96%.

В. При портальній гіпертензії використовується ендоскопічна склеротерапія, клипіювання варикозно розширених судин стравоходу, які кровоточать.

Г. При пухлинному походженні кровотечі виконують електро - або лазерну коагуляцію, обробку поверхні, яка кровоточить, гемостатичними препаратами.

Визначення ступеня тяжкості крововтрати

та її корекція

А. Ступінь тяжкості крововтрати – це комплексне клінічне поняття, яке на підставі лабораторних та клінічних показників характеризує об’єм крововтрати, інтенсивність кровотечі та індивідуальну реакцію організму хворого на крововтрату.

Б. За клініко-лабораторними ознаками крововтрата може бути легкого, середнього, важкого та вкрай важкого ступеня.

а) Клініко-лабораторні ознаки крововтрати різного ступеня тяжкості:

Показники	Ступінь крововтрати
легкий	середній	важкий	вкрай важкий
1	2	3	4	5
Дефіцит ОЦК (% від належного)	10 – 20 до 1000* мл	21 – 30 * мл	31 – 40 * мл	41 – 70 * мл
Пульс (уд. за 1 хв.)	до 90	9		>120
АТ (мм рт. ст.)	>120		80 - 70	<70
ЦВТ (мм вод. ст.)		80 - 60	<60	0
Шоковий індекс (П/АТ)		0,78 – 1,38	1,38 – 1,5	>1,5
Еритроцити (х 1012/л)	5,0 – 3,5	3,5 – 2,5	2,5 – 2,0	<2,0
Гемоглобін (г/л)	120 – 100	100 – 80	80 – 60	<60
Гематокрит (%)	44 - 38	38 - 32	32 - 22	<22
Діурез (мл/на год)	50 - 60	40 - 50	30 - 40	<30

Примітки:

– зафіксований колаптоїдний стан на висоті геморагічної атаки є свідченням крововтрати важкого ступеня, або понад 30% ОЦК;

– хірургічна тактика при важкій та вкрай важкій крововтраті ідентична;

– вказані лабораторні показники коректні у разі тривалості кровотечі більше 12 годин;

– *величини в мл для хворого вагою 70-80 кг.

Оцінка стійкості гемостазу

А. Стійкість гемостазу – поняття клініко-ендоскопічне, тому ізольований висновок лікаря-ендоскопіста про відсутність кровотечі без урахування клінічних даних не є правомірним.
Ознаками нестійкого гемостазу є:

а) клінічні та лабораторні показники:

– колаптоїдний стан хворого при блюванні кров’ю та наявності мелени;

– наявність лабораторних ознак збільшення крововтрати;

– рецидив зафіксованої кровотечі за даними клінічного та динамічного лабораторного спостереження;

б) ендоскопічні ознаки якості гемостазу за Forest.

Б. Наявність будь-якої клінічної або ендоскопічної ознаки, що характеризує нестійкий гемостаз, а також їх співставлення є основою для загального висновку про нестійкість гемостазу.

Правила поповнення крововтрати та корекції дефіциту ОЦК

А. Метою відновлення крововтрати є:

– поповнення дефіциту рідкої частини крові для покращення мікроциркуляції, перфузії органів і тканин та покращення доставки кисню;

– кількісне відновлення дефіциту переносників кисню – еритроцитів.

N.B.! Зволікання з початком інфузійно-трансфузійної терапії після встановлення діагнозу кровотечі неприпустиме.

Б. Для реалізації інфузійно-трансфузійної терапії у хворих із шлунково-кишковою кровотечею обов’язковим є забезпечення надійного венозного доступу:

– катетеризація одної чи двох периферійних вен при кровотечі легкого та середнього ступеня тяжкості;

– додаткова катетеризація центральної вени при кровотечі важкого та вкрай важкого ступеня;

– регулярний контроль ЦВТ, який необхідний для корекції темпу інфузії.

В. По закінченні трансфузії необхідно провести контроль вмісту еритроцитів та концентрації гемоглобіну в периферійній крові.

Алгоритм розрахунку інфузійно-трансфузійної терапії

Принципи інфузійно-трансфузійної терапії гострої крововтрати

Рівень*	Об`єм крововтрати	Загальний об`єм трансфузії (у % до деф. ОЦК)	Інфузійно-трансфузійні середовища
деф. ОЦК (%)	% від маси тіла	крововтрата (мл) (для хворого масою тіла 70 кг)	кристалоїди (фізіол. р-н, р-н Рінгера, р-н Рінгера-лактат)	колоїди	еритроцитарна маса	кріопреципітат**	тромбоконценрат***
синте-тичні	натуральні
ГЕК ІІІ – ІІ, Гелофу-зин	плазма	альбу- мін
I	10-20	1-1,5	500,0-1000,0	200-300 (до 2,5 л)	10-15 мл/кг	10 мл/кг	-	-	-	-	-
II	21-30	1,5-2,0	1000,0-1500,0	200 (до 3 л)	10 мл/кг	10 мл/кг	5-10 мл/кг	-	5-10 мл/кг	-	-
ІІI	31-40	2,0-2,5	1500,0-2000,0	180 (до 4 л)	7 мл/кг	10 мл/кг	10-15 мл/кг	200 мл	15-20 мл/кг	-	-
ІV	41-70	2,5-3,6	2000,0- 3500,0	170 (до 5 л)	7-10 мл/кг	10-20 мл/кг	15-20 мл/кг або >	200 мл, або >	30 мл/кг або >	5-10 доз	Вибірково 4-10 од.