Административные процедуры отдела ЗАГС Мстиславского райисполкома (стр. 3 )

│9 │Где и кем │ │ │

│ │работает (если │ │ │

│ │не работает, │ │ │

│ │указать │ │ │

│ │источник │ │ │

│ │существования) │ │ │

├──┼───────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│10│Образование │Высшее, среднее │Высшее, среднее │

│ │ │специальное, │специальное, │

│ │ │профессионально - │профессионально - │

│ │ │техническое, │техническое, │

│ │ │общее среднее, │общее среднее, │

│ │ │общее базовое, │общее базовое, │

│ │ │общее начальное │общее начальное │

│ │ │(нужное подчеркнуть) │(нужное подчеркнуть) │

├──┼───────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│11│Документ, │_______________________│_______________________│

│ │удостоверяющий │ (наименование │ (наименование │

│ │личность │ документа) │ документа) │

│ │ │серия _______ N _______│серия _______ N _______│

│ │ │_______________________│_______________________│

│ │ │ (наименование органа, │ (наименование органа, │

│ │ │ выдавшего документ, │ выдавшего документ, │

│ │ │ дата выдачи) │ дата выдачи) │

├──┼───────────────┼───────────────────────┴───────────────────────┤

│12│Основание для │Свидетельство (запись акта) о заключении брака │

│ │записи сведений│_______________________________________________│

│ │об отце │ (наименование органа, регистрирующего акты │

│ │ │_______________________________________________│

│ │ │ гражданского состояния, компетентного органа │

│ │ │_______________________________________________│

│ │ │ иностранного государства, выдавшего документ, │

│ │ │ подтверждающий заключение брака) │

│ │ │запись N ______ от "___" __________ ________ г.│

└──┴───────────────┴───────────────────────────────────────────────┘

При регистрации рождения прошу присвоить ребенку:

фамилию _________________________________________

собственное имя _________________________________

отчество ________________________________________

Медицинскую справку о рождении / решение суда об установлении

факта рождения ребенка (нужное подчеркнуть) прилагаю

"___" _________ 20__ г. _____________________

Приложение 2

к постановлению

Министерства юстиции

Республики Беларусь

29.06.2007 N 42

(в ред. постановления Минюста от 01.01.2001 N 69)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА

В СООТВЕТСТВИИ СО СТАТЬЕЙ 55 КОДЕКСА РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

О БРАКЕ И СЕМЬЕ

Заявление принято В отдел загс _______________________________ Мстиславского райисполкома

"___" ________________ 20__ г. (наименование органа,

регистрационный N _____________ регистрирующего акты гражданского

_______________________________ состояния)

(наименование должности, _________________________________

_______________________________ (фамилия, собственное имя,

подпись, фамилия, инициалы __________________________________

должностного лица, отчество матери)

_______________________________ документ, удостоверяющий личность

принявшего заявление) _________________________________

серия __________ N ______________

Запись акта о рождении выдан ___________________________

N ____ от "___" _______ 20__ г. "___" ___________ _____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации рождения

Прошу произвести регистрацию рождения ребенка мужского /

женского (нужное подчеркнуть) пола, родившегося "__" _______ ____ г.

Сообщаю о себе следующие сведения:

┌──┬────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐

│1 │Фамилия │ │

├──┼────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│2 │Собственное имя │ │

├──┼────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│3 │Отчество │ │

├──┼────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│4 │Дата рождения │"___" _______________ _____ г. │

│ │Возраст │исполнилось ________ лет (года) │

├──┼────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│5 │Национальность │______________________________________________│

│ │(указывается по │ (наименование документа, подтверждающего │

│ │желанию матери) │национальность, номер и дата выдачи документа,│

│ │ │______________________________________________│

│ │ │ наименование органа, выдавшего документ) │

├──┼────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│6 │Гражданство │ │

├──┼────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│7 │Исключена │ │

├──┼────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│8 │Место жительства│Республика (государство) _____________________│

│ │ │область (край) _______________________________│

│ │ │район ________________________________________│

│ │ │город (поселок, село, деревня) _______________│

│ │ │район в городе _______________________________│

│ │ │улица __________________________ дом _________│

│ │ │корпус ________ квартира ________ │

├──┼────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│9 │Место работы, │ │

│ │должность / не │ │

│ │работаю (указать│ │

│ │источник │ │

│ │существования) │ │

├──┼────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│10│Образование │Высшее, среднее специальное, │

│ │ │профессионально-техническое, общее среднее, │

│ │ │общее базовое, общее начальное │

│ │ │(нужное подчеркнуть) │

└──┴────────────────┴──────────────────────────────────────────────┘

При регистрации рождения прошу присвоить ребенку:

собственное имя _________________________________

отчество ________________________________________

В записи акта о рождении и в свидетельстве о рождении ребенка в

сведениях об отце прошу указать следующие данные:

собственное имя _________________________________

отчество ________________________________________

Медицинскую справку о рождении / решение суда об установлении

факта рождения ребенка (нужное подчеркнуть) прилагаю. Подтверждаю,

что в браке не состою.

"___" __________ 20__ г. ______________________

(подпись матери)

Приложение 3

к постановлению

Министерства юстиции

Республики Беларусь

29.06.2007 N 42

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА В СЛУЧАЕ,

ЕСЛИ РЕБЕНОК БЫЛ ОСТАВЛЕН В ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Заявление принято В отдел загс _______________________________ Мстиславского райисполкома

"___" ________________ 20__ г. (наименование органа,

регистрационный N ____________ регистрирующего акты гражданского

______________________________ состояния)

(наименование должности, ___________________________________

______________________________ (фамилия, собственное имя,

подпись, фамилия, инициалы отчество заявителя)

______________________________ ___________________________________

должностного лица, принявшего (должность)

______________________________ ___________________________________

заявление) (наименование организации)

___________________________________

Запись акта о рождении документ, удостоверяющий личность

N ____ от "___" ______ 20__ г. ___________________________________

___________________________________

серия _____________ N _____________

выдан _____________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

"___" __________ _____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации рождения

Прошу произвести регистрацию рождения ребенка мужского /

женского (нужное подчеркнуть) пола, оставленного в организации

здравоохранения, родившегося "__" __________________ ____ г.

В настоящее время ребенок находится в _________________________

(наименование

____________________________________________________________________

организации)

В записи акта о рождении и в свидетельстве о рождении прошу

указать следующие сведения:

1) о ребенке:

фамилия _______________________________________________________

(указывается по фамилии матери)

собственное имя _______________________________________________

отчество __________________________________________

2) о матери (указываются в соответствии с медицинской справкой

о рождении):

фамилия _______________________________________________________

собственное имя _______________________________________________

отчество ______________________________________________________

национальность ________________________________________________

3) об отце:

фамилия _______________________________________________________

(указывается по фамилии матери)

собственное имя _______________________________________________

отчество ______________________________________________________

национальность ________________________________________________

(указывается по национальности матери)

Медицинскую справку о рождении прилагаю.

"___" __________ 20__ г. ____________________

(подпись заявителя)

Приложение 4

к постановлению

Министерства юстиции

Республики Беларусь

29.06.2007 N 42

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ РОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА В СЛУЧАЕ,

ЕСЛИ РОДИТЕЛИ РЕБЕНКА НЕИЗВЕСТНЫ

Заявление принято В отдел загс Мстиславского райисполкома

Могилевской области

"___" __________ 20__ г. (наименование органа,

регистрационный N ___________ регистрирующего акты гражданского

_____________________________ состояния)

(наименование должности, ____________________________________

_____________________________ (фамилия, собственное имя, отчество

подпись, фамилия, инициалы заявителя)

_____________________________ ____________________________________

должностного лица, (должность)

принявшего заявление) ____________________________________

(наименование организации)

Запись акта о рождении ____________________________________

N ___ от "___" ______ 20__ г. документ, удостоверяющий личность

____________________________________

серия _____________ N ______________

выдан ______________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

"___" _______________ _____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации рождения

Прошу произвести регистрацию рождения найденного ребенка

мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола, обнаруженного

"__" ______________ ____ г.

В настоящее время ребенок находится в _________________________

(наименование

____________________________________________________________________

организации)

В записи акта о рождении и в свидетельстве о рождении прошу

указать следующие сведения:

1) о ребенке:

фамилия _______________________________________________________

собственное имя _______________________________________________

отчество ______________________________________________________

2) о матери:

фамилия _______________________________________________________

собственное имя________________________________________________

отчество ______________________________________________________

национальность ________________________________________________

3) об отце:

фамилия _______________________________________________________

собственное имя________________________________________________

отчество ______________________________________________________

национальность ________________________________________________

(по национальности матери)

Акт (протокол, справка) об обнаружении брошенного ребенка, а

также выписку из медицинской документации, в которой указан возраст

ребенка, прилагаю.

"___" __________ 20__ г. _______________________

(подпись заявителя)

Приложение 5

к постановлению

Министерства юстиции

Республики Беларусь

29.06.2007 N 42

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ СУПРУГА / БЫВШЕГО СУПРУГА МАТЕРИ РЕБЕНКА,

ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО, ЧТО ОН НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ОТЦОМ РЕБЕНКА

Заявление принято В отдел загс Мстиславского райисполкома

"___" ________________ 20__ г. (наименование органа,

регистрационный N ____________ регистрирующего акты гражданского

______________________________ состояния)

(наименование должности, ___________________________________

______________________________ (фамилия, собственное имя, отчество

подпись, фамилия, инициалы супруга / бывшего супруга)

______________________________ документ, удостоверяющий личность

должностного лица, принявшего ___________________________________

заявление) ___________________________________

серия ____________ N ______________

Запись акта о рождении выдан _____________________________

N ___ от "__" ________ 20__ г. (наименование органа,

выдавшего документ)

"___" ___________ _____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество

супруга / бывшего супруга)

подтверждаю, что не являюсь отцом ребенка мужского / женского

(нужное подчеркнуть) пола, родившегося "___" ___________ _____ г.

у __________________________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество матери)

с которой состою (состоял) в зарегистрированном браке.

"___" __________ 20__ г. ____________________

(подпись заявителя)

Приложение 6

к постановлению

Министерства юстиции

Республики Беларусь

29.06.2007 N 42

(в ред. постановления Минюста от 01.01.2001 N 69)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ БРАКА

Заявление принято В отдел загс Мстиславского райисполкома

Могилевской области

"___" _____________ 20__ г. (наименование органа,

регистрационный N _____________ регистрирующего акты гражданского

_______________________________ состояния)

(наименование должности, _________________________________

_______________________________ (фамилия, собственное имя,

подпись, фамилия, инициалы отчество жениха)

_______________________________ и _______________________________

должностного лица, принявшего (фамилия, собственное имя,

заявление) отчество невесты)

Регистрация заключения брака по

Запись акта о заключении брака согласованию с лицами,

N ___ от "___" _______ 20__ г. вступающими в брак, назначена на

"___" ______________ 20__ г.

в _______ ч. _________ мин.

Регистрация заключения брака

производится в торжественной /

неторжественной обстановке на

русском / белорусском языке

(нужное подчеркнуть).

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации заключения брака

Просим произвести регистрацию заключения брака.

Подтверждаем взаимное согласие на заключение брака и отсутствие

обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье

19 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье. С условиями и

порядком заключения брака ознакомлены. Права и обязанности как

будущих супругов и родителей нам разъяснены.

О последствиях сокрытия препятствий к заключению брака мы

предупреждены.

Сообщаем о себе следующие сведения:

┌──┬───────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐

│ │ │ Он │ Она │

├──┼───────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│1 │Фамилия │ │ │

├──┼───────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│2 │Собственное имя│ │ │

├──┼───────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│3 │Отчество │ │ │

├──┼───────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│4 │Дата рождения │"____" ______ _____ г. │"____" _______ _____ г.│

│ │Возраст │исполнилось ___ лет │исполнилось ___ лет │

│ │(указывается на│(года) │(года) │

│ │момент подачи │ │ │

│ │заявления) │ │ │

├──┼───────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│5 │Место рождения │Республика │Республика │

│ │ │(государство) _________│(государство) _________│

│ │ │_______________________│_______________________│

│ │ │область (край) │область (край) │

│ │ │_______________________│_______________________│

│ │ │район _________________│район _________________│

│ │ │город (поселок, село, │город (поселок, село, │

│ │ │деревня) ______________│деревня) ______________│

│ │ │_______________________│_______________________│

├──┼───────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│6 │Национальность │_______________________│_______________________│

│ │(указывается по│ (наименование │ (наименование │

│ │желанию │ документа, │ документа, │

│ │заявителей) │ подтверждающего │ подтверждающего │

│ │ │ национальность) │ национальность) │

│ │ │_______________________│_______________________│

│ │ │ (номер и дата выдачи │ (номер и дата выдачи │

│ │ │ документа, │ документа, │

│ │ │_______________________│_______________________│

│ │ │ наименование органа, │ наименование органа, │

│ │ │ выдавшего документ) │ выдавшего документ) │

├──┼───────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│7 │Гражданство │ │ │

├──┼───────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│8 │Где и кем │ │ │

│ │работает (если │ │ │

│ │не работает, │ │ │

│ │указать │ │ │

│ │источник │ │ │

│ │существования);│ │ │

│ │место учебы, │ │ │

│ │курс │ │ │

├──┼───────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│9 │Образование │Высшее, среднее │Высшее, среднее │

│ │ │специальное, │специальное, │

│ │ │профессионально - │профессионально - │

│ │ │техническое, │техническое, │

│ │ │общее среднее, │общее среднее, │

│ │ │общее базовое, │общее базовое, │

│ │ │общее начальное │общее начальное │

│ │ │(нужное подчеркнуть) │(нужное подчеркнуть) │

├──┼───────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│10│Место │Республика │Республика │

│ │жительства │(государство) _________│(государство) _________│

│ │ │_______________________│_______________________│

│ │ │область (край) │область (край) │

│ │ │_______________________│_______________________│

│ │ │район _________________│район _________________│

│ │ │город (поселок, село, │город (поселок, село, │

│ │ │деревня) ______________│деревня) ______________│

│ │ │_______________________│_______________________│

│ │ │район в городе │район в городе │

│ │ │_______________________│_______________________│

│ │ │улица _________________│улица _________________│

│ │ │дом _____ корпус ______│дом _____ корпус ______│

│ │ │квартира _____ │квартира _____ │

│ │ │Постоянно проживает с │Постоянно проживает с │

│ │ │________ года │________ года │

├──┼───────────────┼───────────────────────┴───────────────────────┤

│11│Сведения о │_______________________________________________│

│ │совместных │ (собственное имя, год рождения) <*> │

│ │несовершенно - │_______________________________________________│

│ │летних детях │ │

├──┼───────────────┼───────────────────────┬───────────────────────┤

│12│Семейное │В браке не состоял, │В браке не состояла, │

│ │положение │вдовец, разведен │вдова, разведена │

│ │ │(нужное подчеркнуть) │(нужное подчеркнуть) │

│ │ │_______________________│_______________________│

│ │ │ (наименование и │ (наименование и │

│ │ │ реквизиты документа, │ реквизиты документа, │

│ │ │_______________________│_______________________│

│ │ │ подтверждающего │ подтверждающего │

│ │ │прекращение предыдущего│прекращение предыдущего│

│ │ │ брака) │ брака) │

├──┼───────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│13│Отношение к │Военнообязанный, │Военнообязанная, │

│ │воинской службе│невоеннообязанный │невоеннообязанная │

│ │ │(нужное подчеркнуть) │(нужное подчеркнуть) │

│ │ │_______________________│_______________________│

│ │ │(наименование военного │(наименование военного │

│ │ │ комиссариата) │ комиссариата) │

├──┼───────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤