Сонографічний скринінг аутоімунного тиреоідиту (стр. 3 )

Як ми бачимо з таблиці 3.1.2., рівень ТТГ, Т3 вільного та Т4 вільного були в межах норми у першої та четвертої груп та підвищені у другій групі. Зниження рівня ТТГ, Т3 вільного та Т4 вільного спостерігалось лише у третій групі.

Рівні АТТГ та АТПО були в межах норми в першій групі та підвищені в четвертій групі.

Усім пацієнтам, які приймали участь в обстеженні, після мануального дослідження було проведено УЗД ЩЗ.

При проведенні УЗД враховувались наступні критерії: об’єм, розміри (довжина, ширина, товщина), товщина капсули, ехогенність та рівень васкуляризації. Результати УЗД ЩЗ представлені у таблиці 3.1.3.

Таблиця 3.1.3. Сонографічна характеристика груп

	1 група n = 45	2 група n = 56	3 група n = 57	4 група n = 54
Об’єм см3 ч/ж	14,8±4,9 12,0±2,1	30,1±4,0/ 34,1±5,5	10,1±1,6/ 10,3±0,9	12,2±1,7/ 14,2±1,2
Розміри (см) Д/Ш/Т	3,0±0,5/1,9±0,7/ 1,3±0,2	8,0±0,6/4,9± 0,7/3,9±0,2	3,5±0,5/2,8± 0,1/1,8±0,1	3,1±0,5/2,0± 0,2/1,9±0,3
Ехогенність	Ізоехогенна	Гіпоехогенна	Нерівномірно гіперехогенна	Гіперехогенна гетерогенна структура
Рівень васкуляри-зації	Відповідає нормі	Гіперваскуляризована	Гіповаскуляризована	Гіповаскуляризована

Як ми бачимо з таблиці 3.1.3. об’єм, розміри та товщина капсули ЩЗ збільшені у 2групі, зменшення розмірів відмічалося в 3 групі і в 1та 4 групі показники були в межах норми. Ехогенність в 1 групі збережена, в 2,3,4 групах спостерігається дифузне зниження ехогенності з гіперехогенними включеннями. При доплерографії у 3 та 4 групах спостерігалось зниження кровотоку, а в 2 групі кровоток був значно збільшений.

При аналізі структурних змін ЩЗ нами було встановлено, що 43 % хворих мали структурні зміни у вигляді вузлових новоутворень (72 осіб). Близько у 57% хворих (95 осіб) структурних змін у вигляді вузлових новоутворень не виявлено (мал. 3.1.1).

Мал. 3.1.1. Розподіл пацієнтів в залежності від наявності новоутворень. Відсоток хворих в яких було виявлено вузлові новоутворення.

Розділ 4

Аналіз та обговорення результатів

4.1. Особливості сонографічних показників при нормальній функції та структурі ЩЗ.

За критеріями ВОЗ розрахунок об’єму ЩЗ проводиться за формулою J.Brunne. Воснові методики покладено визначення сумарного об’єму тиреоїдної тканини, нормою прийнято вважати об’ми 9-25 см3 у чоловіків та 9-18 см3 у жінок. В клінічній практиці використовують для визначення ступеню збільшення ЩЗ – пальпаторно-візуальна шкала ВООЗ, 1992 рік.

Таким чином за сонографічними данними ми можемо встановити тільки відхилення від норми та відсоток цього відхилення від норми.

За отриманими даними в групі контролю (І група) об’єми ЩЗ у чоловіків становили 14,8±4,9 см3 , у жінок 12,0±2,1 см3.

Група контролю з нормальною функцією щитоподібної залози (без патології щитоподібної залози) – 45 чол. Ехогенність та ехоструктура, розміри та об’єм у даній групі в межах норми (Рис. 4.1.1).

Рис. 4.1.1. Сонограма нормальої щитоподібної залози.

4.2. Сонографічна картина хворих з тиреотоксикозом.

Переважно ЩЗ у хворих цієї групи (56 осіб) характеризувалась нерівномірним збільшенням за рахунок її інфільтрації лімфоцитами та плазмацитарними клітинами.

В багатьох випадках збільшення розмірів досягає значного ступеню. При обстеженні хворих другої групи з тиреотоксикозом було виявлено збільшення розмірів ЩЗ у 89% (49 чол.) до 34±5,5 см3 у жінок та 30,1±4,0 см3 у чоловіків 11% (7 чол.) мали нормальні розміри (рис. 4.2.1).

Рис. 4.2.1. Розподіл хворих з тиреотоксикозом в залежності від розмірів ЩЗ.

При сонографічному обстеженні було виявлені наступно дифузне зниження ехогенності з неоднорідність ехоструктури тканини та наявність гіпо-, анехогенних та гіперехогенних ділянок в паренхімі ЩЗ (рис. 4.2.2).

Важливу додаткову інформацію можна отримати при виконанні дослідження у фронтальній площині. На ультразвукових томограмах в цієї проекції ідентифікується додаткова сонографічна ознака, що характеризує запалення в ЩЗ при АІТ - потовщення капсули до 0,2 см та потовщення перешийка більш за 0,4 мм.

Рис. 4.2.2. Сонограма хворого АІТ вузлова форма.

При доплерографічному дослідженні виявлено нерівномірне посилення кровотоку, що відповідає зонам гіпо - та гіперехогенних ділянок в сірошкальному режимі. А також збільшену в розмірах ЩЗ (рис. 4.2.3).

Рис. 4.2.3. Кольорова доплерографія ЩЗ.

4 хворих даної групи після досягнення компенсації тиреотоксикозу було прооперовано за клінічними показами та взято матеріал на гістологічне дослідження тканини вузла та тканини ЩЗ.

Подальшим гістологічним дослідженням було виявлено наступні зміни. Гістологічно на темному фоні густої лімфоплазмоцитарної інфільтрації яскраво виділяються дрібні фолікули, тяжі і окремі клітини великого, світлого, оксифільного епітелію (клітини Ашкіназі - Гюртля). Вигляд цих клітин дуже характерний: клітини в 3-4 рази більші, з широкою оксифільной зернистою цитоплазмою. Ядра розміщені центрально, часто гіперхромні (рис. 4.2.4).

Рис. 4.2.4. Лімфоїдна інфільтрація при АІТ.

4.3. Сонографічна картина хворих з гіпотиреозом.

Дана група включала 57 хворих з гіпотиреозом. Сонографічно в цій групі було виявлено в 55% (32 чол.) – зменшені розміри ЩЗ (рис.4.3.1), у 40% (23 чол.) – нормальні розміри ЩЗ, близько 5% (3 чол.) – збільшені розміри (рис. 4.3.2). В подальшому 5 хворих було прооперовано за клінічними показами та взято матеріал на гістологічне дослідження тканини вузла та тканини ЩЗ.

Рис. 4.3.1. Розподіл хворих з гіпотиреозом в залежності від розмірів ЩЗ.

При проведенні сонографічної оцінки розмірів ЩЗ в даній групі була виявлена відсутність кореляції між розмврами ЩЗ та функціональною активністю – тільки 55% хворих мали зменшення об’єму ЩЗ. Розвиток атрофічної форми АІТ ґрунтується на послідовній дезорганізації тканини ЩЗ, що супроводжується процесами фіброзування та склерозування тиреоїдної тканини. Темпи розвитку патоморфологічних процесів та їх розповсюдженість у паренхімі залози призводять до функціональної недостатності органа та зумовлюють прогноз захворювання.

Рис. 4.3.2. Неоднорідність ехоструктури, зниження ехогенності паренхіми зменшення розмірів ЩЗ.

На сонограмах визначаються також зміни контурів залози: зменшення контрастності на межі переднього краю ЩЗ та м’язів шиї, бугриста деформація ЩЗ на задній її поверхні.

При використанні КДК у хворих з гіпотиреозом було виявлено значне збіднення васкуляризації паренхіми ЩЗ у вигляді поодиноких спайків (рис. 4.3.3).

Рис 4.3.3. Зменшення васкуляризації в паренхімі ЩЗ

Під час гістологічного дослідження у цих хворих було виявлено широкі тяжі фіброзної гіалінізованої тканини на фоні плазмоцитарної інфільтрації (рис 4.3.4)

Рис. 4.3.4. Ділянки фіброзу при АІТ

4.4. Сонографічна картина хворих з еутиреозом.

Дана група включала 54 хворих на еутиреоз (АІТ з нормальною функцією ЩЗ). Сонографічно в цій групі було виявлено в 80% (42 чол.) – не змінені розміри ЩЗ (рис.4.3.1), у 15% (8 чол.) – збільшені розміри ЩЗ, близько 5% (3 чол.) – зменшені розміри (рис. 4.4.1).

Рис. 4.4.1. Розподіл хворих з еутиреозом в залежності від розмірів ЩЗ.

У цих хворих було визначено помірну дифузну гіперехогенність паренхіми та потовщення капсули передньої поверхні ЩЗ. Розміри ЩЗ відповідали нормальним показникам. (рис. 4.4.2).

Рис. 4.4.2 Сонографічна картина хворого з еутиреозом.

При проведенні доплерографії у цих хворих спостерігалось значне збіднення судинного малюнку у вигляді поодиноких кольорових спайок (рис. 4.4.3).

Рис. 4.4.3. Доплерографічне дослідження ЩЗ у хворого на еутиреоз.

Чотирьох пацієнтів цієї групи було прооперовано та взято матеріал на гістологічне дослідження тканини вузла та тканини ЩЗ. Гістологічно серед плазмоцитарної інфільтрації можна спостерігати регенераторне зростання епітелію та фіброзні зміни. Спостерігаються також невеликі осередки гіперплазії епітелію з маленьких фолікулів, фолікулів середньої величини і фолікулів з сосочковими розростаннями, вистелені клітинами Ашкіназі, які представляють собою збережені часточки і частини часточок залози без плазмоцітарної інфільтрації строми (рис. 4.4.4).

Рис. 4.4.4. Лімфоїдна інфільтрація при АІТ.

4.5. Узагальнення результатів дослідження

На підставі отриманих даних нами було встановлено, що гістологічно загальною для всіх форм АІТ не залежно від функціонального стану є наявність інфільтрації ЩЗ лімфоцитами з включенням макрофагів, плазматичних клітин та утворенням лімфоїдних фолікулів, а також формування ділянок фіброзу. Прогресування цих змін призводить до функціональних порушень та обумовлює прогноз захворювання.

Нами було встановлено, що 92% хворих не залежно від стану функціональної активності ЩЗ мали гетерогенну ехоструктуру паренхіми щитоподібної залози (154 осіб). І тільки у 8% (13 осіб) хворих ехоструктура паренхіми щитоподібної залози була однорідною (рис. 4.5.1).

Рис. 4.5.1. Розподіл пацієнтів в залежності від ехоструктури.

При загальній оцінці розмірів ЩЗ у всіх групах хворих на АІТ було встановлено, що 56% (118 чол.) всіх пацієнтів мали нормальні розміри ЩЗ, і в 44% (94 чол.) мали зміни розмірів ЩЗ. (рис.4.5.2).

Рис. 4.5.2. Розподіл всіх пацієнтів в залежності від розмірів ЩЗ.

Таким чином, сонографічне дослідження ЩЗ має високий рівень інформативності та специфічності при наявності як розвернутих клінічних, так і мінімально виражених морфологічних змін в тканині залози на початкових стадіях розвитку захворювання.

Після детального сонографічного, доплерографічного, гістологічного та лабораторних аналізів нами було виділено діагностичні критерії різних варіантів перебігу аутоімунного тиреоїдиту (табл. 4.5.1).

Таблиця 4.5.1.

Характеристика	Варіанти перебігу
Гіпертрофічний варіант	Атрофічний варіант
Розміри	Збільшені	Зменшені, N
Ехогенність	Неоднорідні гіпо - та гіперехогенні локуси без наявності чітких меж	Помірна гіперехогенність паренхіми
Дифузні/фокальні зміни	Кісти, аденоми, колоїдні вузли	Фіброзні зміни
Функція ЩЗ	Гіпер-, гіпо-, N	Гіпофункція, N
Кровоток	Підвищений	знижений
Морфологічна картина	масивна плазмоцитарна інфільтрація	плазмоцитарна інфільтрація і широкі тяжі фіброзної гіалінізоованої тканини

ВИСНОВКИ