Сонографічний скринінг аутоімунного тиреоідиту (стр. 1 )

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ, МОЛОДІ ТА СПОРТУ УКРАЇНИ

Сумський державний університет

Медичний інститут

КОВЧУН ВІКТОР ЮРІЙОВИЧ

УДК 616.441-002:612.017(043.3)

Сонографічний скринінг аутоімунного тиреоідиту 14.01.23 – радіологія

(променева діагностика, променева терапія)

Робота на здобуття кваліфікаційного ступеня магістра

Науковий керівник:

кандидат медичних наук, доцент

СУМИ - 2014
ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. Огляд літератури 7

1.1. Особливості перебігу аутоімуннитх захворювань щитоподібної залози. 7

1.2. Сучасні можливості діагностики аутоімунної тиреоїдної патології. 10

РОЗДІЛ 2. Матеріали та методи дослідження 14

2.1. Загальна характеристика обстежених. 14

2.1. Інструментальні методи дослідження. 16

РОЗДІЛ 3. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ 20

РОЗДІЛ 4. АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ 25

4.1 Особливості сонографічних показників при нормальній функції та структурі ЩЗ. 25

4.2 Сонографічна картина хворих з тиреотоксикозом. 26

4.3. Сонографічна картина хворих з гіпотиреозом. 29

4.4. Сонографічна картина хворих з еутиреозом. 32

4.5. Узагальнення результатів дослідження. 35

Висновки 38

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 39

Список використанИХ ДЖЕРЕЛ 40

Перелік умовних скорочень

АІТ аутоімунний тиреоїдит

АТ антитіла

АТТГ антитіла до тиреоглобуліну

АТПО антитіла до тиреоїдної пероксидази

КТ комп’ютерна томографія

МКХ міжнародна класифікація хвороб

МРТ магнітнорезонансна томографія

СГ субклінічний гіпотиреоз

ТТГ тиреотропний гормон

Т3 трийодтиронін

Т4 тироксин

ТАБ тонкоголкова аспіраційна біопсія

ЩЗ щитоподібна залоза

УЗД ультразвукова діагностика

Вступ

Актуальність теми

Хвороби щитоподібної залози (ЩЗ) за своєю поширеністю займають одне із перших місць серед ендокринної патології у багатьох країнах світу [ 2, 6, 51, 91, 95, 125]. За даними епідеміологічних досліджень в окремих групах населення поширеність гіпотиреозу досягає 4-12% [1, 54, 87]. Найбільш поширеною дисфункцією ЩЗ є гіпотиреоз – клінічний синдром, викликаний довготривалою стійкою недостатністю гормонів ЩЗ в організмі. Основними чинниками цього синдрому є йододефіцитні, післяопераційні стани та автоімунна патологія ЩЗ [1, 8, 47, 127].

Існує маса методів лікування АІТ і не один не дає сто відсоткового виліковування, більшість пацієнтів вимушені повторно звертатися до лікувальних закладів [32, 48, 94].

Суб'єктивна симптоматика, описувана хворими як клубок в горлі, значно погіршує якість життя пацієнта. Це, у свою чергу, служить предметом помилок лікарів [59, 67, 100]. Враховуючи відсутність яскравої клінічної картини, найбільш інформативним методом для з’ясування діагнозу є ультразвуковий метод діагностики, використання якого безсумнівно підтверджує наявність АІТ у пацієнта. УЗ – картина АІТ докладно описана в літературі та характеризуються дифузним склерозуванням тканини ЩЗ, що у свою чергу, маскує під собою необоротні процеси, котрі призводять до втрати функціональних резервів даного органу [52, 88, 93,102]. Але незважаючи на велику кількість інформаційних джерел стосовно діагностики АІТ, доволі часто лікарі припускаються помилок, шляхом недооцінення УЗ-картини, що призводить до відсутності своєчасної діагностики та прогресування захворювання.

При дефіциті тиреоїдних гормонів, які абсолютно необхідні для нормального функціонування практично кожної клітини, розвиваються важкі зміни всіх без виключення органів і систем [12, 14, 29, 66].

Діагностика аутоімунного тиреоїдиту зв'язана з певними труднощами, у зв'язку з низькою специфічністю застосовуються лабораторні та інструментальні методи дослідження [20, 77, 85, 148].

В теперішній час у зв’язку з підвищенням практичного використання ультразвукової діагностичної апаратури, підвищується значимість ехографії в ранній діагностиці тиреоїдної патології [21, 22, 50, 58, 90].

Відповідно з клінічними рекомендаціями ендокринологів з діагностики та лікування аутоімунного тиреоїдиту «великими» діагностичними критеріями захворювання є :

- первинний гіпотиреоз;

- наявність високих титрів антитіл (АТ ) до тиреоїдної пероксидази (ТПО );

- наявність ультразвукових ознак аутоімунної патології у вигляді дифузної гетерогенності і зниження ехогенності щитовидної залози.

При відсутності одного з «великих» діагностичних ознак, діагноз аутоімунного тиреоїдиту носить імовірний характер [53, 56]. Однак АТ до ТПО є малоспецифичними для аутоімунного тиреоїдиту і можуть виявлятися як при інших захворюваннях щитовидної залози, так і у 3-26 % здорових осіб [55, 89, 114]. Особливу трудність для діагностики представляють серонегативні варіанти захворювання, що протікають без підвищення вмісту АТ до компонентів щитовидної залози в сироватці крові, які складають більше 50% випадків аутоімунного тиреоїдиту у дітей [74, 92, 133, 135]. До теперішнього часу в літературі відсутні посилання на дослідження, в яких проводилася комплексна оцінка сонографічних, допплерографічних, імунологічних і функціональних характеристик стану щитовидної залози при аутоімунному тиреоїдиті.

Мета і задачі дослідження

Мета роботи

Підвищення ефективності діагностики аутоімунної тиреоїдної патології з використанням сучасних сонографічних методик.

Задачі дослідження

1. Вивчення сонографічних ознак аутоімунних тиреопатій в залежності від патоморфологічних та клінічних особливостей перебігу.

2. Оцінка інформативності та специфічності УЗ-критеріїв на субклінічних стадіях розвитку аутоімунних тиреопатій.

3. Розробка оптимального діагностичного УЗ-протоколу при аутоімунних тиреоїдитах.

Об’єкт дослідження: аутоімунна патологія щитоподібної залози.

Предмет дослідження: вивчення сонографічних ознак аутоімунного тиреоїдиту.

Методи дослідження: Під час виконання роботи використовувалися наступні методи дослідження:

- ультразвукове дослідження ЩЗ;

- морфологічне дослідження біоптатів ЩЗ;

- загальноклінічне обстеження всіх хворих;

- лабораторне обстеження досліджуваних пацієнтів;

- статистичні методи обробки отриманих даних.

Розділ 1

ЛІТЕРАТУРНИЙ ОГЛЯД

1.1 Особливості перебігу аутоімунних захворювань щитоподібної

залози

Аутоімунний тиреоїдит (АІТ) є одним з найбільш поширених захворювань щитоподібної залози (ЩЗ), яке може призвести до маніфестного або субклінічного гіпотиреозу ( СГ) [63, 97, 140] . Добре відомі і давно вивчаються системні органні та метаболічні синдроми маніфестного гіпотиреозу, причому ураження серцево - судинної системи розглядаються в числі перших [9, 24, 120]. Значно менш досліджена екстратиреоїдна симптоматика АІТ поза явного гіпотиреозу. У нечисленних дослідженнях відзначені порушення вегетативної регуляції ритму серця, підвищення тонусу артеріол, висока частота пролапсів мітрального клапана і ряд інших патологічних змін [18, 36, 60, 141]. Залишається дискусійним питання про механізм цих патологічних змін: чи пов'язані вони з частою наявністю СГ або з дією інших, наприклад аутоімунних факторів? Разом з тим до цього часу щодо АІТ є ряд невирішених проблем: етіологія і патогенез захворювання недостатньо з’ясовані; немає єдиної загальноприйнятої класифікації АІТ; немає чітких критеріїв діагнозу. Всі одностайні в одному: частота АІТ повсюдно неухильно зростає [30, 31, 81]. На думку В. І. Кан - Дрора, АІТ є сьогодні чи не найчастішою формою тиреоїдної патології. В даний час під АІТ розуміють хронічне органоспецифічне захворювання щитоподібної залози, що характеризується лімфоїдною інфільтрацією її тканини та виникає за рахунок аутоімунних факторів [70, 73, 122, 146].

Не викликає сумніву, що АІТ - це генетично обумовлене захворювання, що реалізується при дії факторів навколишнього середовища [35, 106].

Ризик розвитку АІТ визначається віком і статтю пацієнта, на підтвердження цього свідчать наступні дані. Співвідношення жінок і чоловіків, які страждають АІТ, у віціроків становить:1; у дітей на 3 хворих дівчинок припадає 1 хлопчик [41, 42, 61, 128]. АІТ рідко зустрічається у дітей молодше 4 років, максимум захворюваності у них припадає на середину пубертатного періоду [37, 74]. Поширеність АІТ у дітей становить 0,1 - 1,2%, у жінок старше 60 років вона досягає 10 % [41, 143].

Крім статі і віку, істотну роль у розвитку АІТ відіграють фактори зовнішнього середовища.

Хронічний аутоімунний тиреоїдит (найбільш часта клінічна форма – збільшення щитовидної залози дифузне II або II - III ступеня, як правило, без порушення функції залози, можуть відзначатися помірні прояви тиреотоксикозу або гіпотиреозу ).

Класифікація аутоімунного тиреоїдиту:

1. Гіпертрофічна форма аутоімунного тиреоїдиту, або тиреоїдит Хашімото (щитовидна залоза щільна, дифузна, її функція не порушена, але частіше відзначаються помірні порушення її функції - гіпотиреоз або тиреотоксикоз);

2. Атрофічна форма аутоімунного тиреоїдиту (щитовидна залоза ніколи не була збільшеною або раніше відзначалося помірне збільшення щитовидної залози, а в момент обстеження обсяг щитовидної залози не збільшено, функціонально - гіпотиреоз) [84, 117, 131].

У всіх аутоімунних тиреоїдитів можна виділити наступні фази:

· Еутиреоїдна фаза захворювання (без порушення функції щитовидної залози). Може тривати протягом декількох років, десятиліть чи всього життя.

· Субклінічна фаза. У разі прогресування захворювання, масова агресія Т-лімфоцитів призводить до руйнування клітин щитовидної залози і зниженню кількості тиреоїдних гормонів. За рахунок збільшення продукції (ТТГ), який надлишково стимулює щитовидну залозу, організму вдається зберегти в нормі вироблення Т4.

· Тиреотоксическая фаза. В результаті наростання агресії Т-лімфоцитів і пошкодження клітин щитовидної залози відбувається звільнення в кров наявних тиреоїдних гормонів і розвиток тиреотоксикозу[101, 109, 144].

Симптоми аутоімунних тиреоїдитів

Більшість випадків хронічного аутоімунного тиреоїдиту (в еутиреоїдній фазі і фазі субклінічного гіпотиреозу) тривалий час протікає безсимптомно. Щитовидна залоза не збільшена в розмірі, при пальпації безболісна, функція залози в нормі.

Дуже рідко може визначатися збільшення розміру щитовидної залози (зоб), хворий скаржиться на неприємні відчуття в області щитовидної залози (відчуття тиску, кома в горлі), легку стомлюваність, слабкість, болі в суглобах.

1.2. Сучасні можливості діагностики ЩЗ

1.2.1. Ультразвукова сонографія з використанням доплерографії.

Даний метод дає можливість надійного визначення ступеня збільшення або зменшення розмірів (об’єму) щитовидної залози [121 ,136]. Кардинальною ультразвуковою ознакою аутоімунних захворювань щитовидної залози є дифузне зниження ехогенності тканини. Чутливість цієї ознаки становить% , що служить переконливим аргументом на користь широкого використання УЗД в комплексній діагностиці АІТ [3, 96, 145]. Кольорова доплерографія дозволяє оцінити ступінь та характер васкуляризації ЩЗ, вимірюється діаметр щитовидних артерій, максимальна систолічна швидкість кровотоку, обчислюється сумарний обсяг кровотоку та ін. [68, 115, 130].

Перевага даного методу:

А) безпечність – ультразвукові хвилі абсолютно безпечні для організму людини, не мають побічних ефектів та променевого навантаження, практично не має протипоказів, ограніченій по віку та кількості процедур.

Б) висока інформативність – досить важливо на ранніх стадіях розвитку патологічного процесу, коли вірний діагноз та правильне своєчасне лікування дозволяють найбільш єфективно вирішити проблему захворювання.

В) швидкість – процедура займає декілька хвилин, результат практично відразу.

Г) простота – дослідження не потребує ніякої підготовки.

Д) безболісність.

1.2.2. Радіонуклідне сканування і сцинтиграфія ЩЗ.

Проведення подібних досліджень ґрунтується на використанні радіофармпрепаратів. Характер їх розподілу та накопичення в щитовидній залозі дозволяє визначити функціональну активність дифузного або вузлового характеру ураження органу [4, 45, 83].

У вітчизняній медичній практиці для діагностування застосовують два радіофармпрепарата - йод - 131 ( J131 ) і технецій - 99m ( 99mTc ) [5, 99].

За допомогою радіонуклідного сканування і сцинтиграфії можна виділити функціонуючі («гарячі » і « теплі») і не функціонуючі («холодні») вузли залози. У « гарячих » і «теплих» вузлах частота малгнізації (перетворення незлоякісної клітини в злоякісну) становить 6-10%, а в «холодних» - 10-15 % [7, 34, 44, 123].

Дані методи дослідження знаходять широке застосування при визначенні залишкової тканини щитовидної залози після проведення тиреоїдектомії (таким чином здійснюється контроль обсягу оперативного втручання) [43, 137].

Крім того, радіонуклідне сканування і сцинтиграфія є ефективними методами при діагностуванні метастазів диференційованої ракової пухлини.

Даний метод не достатньо ефективний через низьку специфічність та радіотоксичність фармпрепаратів [80, 82].

1.2.3. Тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТАБ-ЩЗ).

Пункційна біопсія отримала широке поширення в діагностиці захворювань щитовидної залози [19, 15, 65, 104, 107]. Дослідження пунктату дозволяє не тільки розпізнати природу процесу (доброякісний або злоякісний), але й уточнити гістогенетичну приналежність новоутворення [65, 113, 107]. Інформативність методу залежить від двох обставин :

1) методично правильного забору матеріалу для цитологічного дослідження;

2 ) кваліфікації цитолога.

Оскільки метод дозволяє верифікувати морфологічну природу процесу в щитовидній залозі, показання для виконання наступні:

1) одиночний вузол в щитовидній залозі («холодний» вузол);

2) множинні вузли в щитовидній залозі, коли їх доброякісний характер викликає сумнів;

3 ) аутоімунний тиреоїдит;

4) наявність метастатичних вузлів на шиї, коли необхідно з'ясувати джерело метастазування («прихований» рак щитовидної залози);

5) рецидиви зоба, аденом і злоякісних пухлин щитовидної залози.

Треба зауважити, що у випадках рецидивів після операції з приводу пухлин ЩЗ пункційна біопсія пальпуємого вузла може мати вирішальне значення при вирішенні питання: йдеться про справжній рецидив пухлини або є компенсаторна гіперплазія, яка залишилася після першого втручання в тканину щитовидної залози [46, 124, 132].

Пункційна біопсія можлива не тільки при пальпованих пухлинах (вузли менше 1 см, особливо розташовані в товщі залози, доступні для пункції під контролем УЗД) [49, 69, 86].

Використання ТАБ тільки по показанням – являється головним обмеженням методу. [86,105].

1.2.4. Комп’ютерна томографія (КТ) та магнітнорезонансна томографія (МРТ)

Дані методи дозволяють діагностувати наявність дистопованої тиреоїдної тканини (загрудинного зобу), визначити локалізацію і розміри щитовидної залози, характер ураження [13, 23, 38].

Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія дають позитивну інформацію про співвідношення з прилеглими тканинами і анатомічними органами (вказують на можливі ознаки проростання пухлинних клітин в довколишні тканини, визначають, чи є зміщення або здавлення органів зобом) [10, 28, 33, 138].

Висока ціна даного методу та малодоступність є головними недоліками [28, 40, 62].

1.2.5. Рентгенологічне дослідження ЩЗ та рентгенологічне дослідження з контрастуванням стравоходу барієм.

Даний метод дозволяє отримати достовірну інформацію про локалізацію і розміри щитоподібної залози, при наявності ураження висловити припущення про його характер, а також діагностувати наявність загрудинного зоба і виявити присутність мікрокальцинатів [17, 39, 64, 72]. Крім того, рентгенологічне дослідження дозволяє зробити вказівки на можливе метастатичне ураження легень при наявності злоякісного утворення в щитовидній залозі [16, 71, 72, 79].