Оценка эффективности средств индивидуальной защиты кожи как основы профилактики профессиональных дерматозов у медицинских работников стоматологического профиля (стр. 1 )

На правах рукописи

ПОПОВКИНА СВЕТЛАНА ВАСИЛЬЕВНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СРЕДСТВ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ КОЖИ КАК ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ДЕРМАТОЗОВ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ.

14.02.04. - Медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Ведущая организация: Московский областной научно -

исследовательский клинический

институт им.

Защита состоится «___»__________2011 года в____часов на заседании диссертационного совета Д.001.012.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте медицины труда РАМН по адресу: 105275 Москва, проспект Будённого, д.31

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ медицины труда РАМН.

Автореферат разослан «___»_________2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Профессиональные заболевания кожи являются важной социально-значимой проблемой, что объясняется высокой распространенностью профессиональных дерматозов, плохим прогнозом для выздоровления и заметным экономическим влиянием на общество.

Профессиональные дерматозы развиваются в основном у работников различных производств и соответствующих профессий. С недавнего времени все большее внимание обращают на себя профессиональные заболевания кожи у работников, занятых в непроизводственных сферах деятельности [Khumalo N. P., Jessop S., Ehrlich R., 2006; Uter W., Lessman H., Geiger J., Schnuch A., 2007]. Отмечен рост регистрируемой заболеваемости профессиональными заболеваниями кожи среди медработников [ И, , и др., 2005, 2010, 2011; Doutre M. S., 2005; Bourrain J. L., 2006], которые в настоящее время считаются группой риска развития профессиональных дерматозов.

В ходе своей профессиональной деятельности медицинские работники могут иметь контакт с целым рядом химических веществ, способных оказывать повреждающее действие на кожу [, 1998]. Необходимость использования защитных резиновых перчаток обуславливает развитие сенсибилизации к латексу и другим компонентам резины у различных групп медицинского персонала. По данным зарубежных и отечественных исследователей, в США к латексу сенсибилизированы 8-12% работников здравоохранения [, , и др., 2003; Geier J., Lessmann H., Uter W. et all., 2003; Toraason M., Sussman G., Biagini R. et all., 2000].

Причиной развития профаллергодерматозов у медработников могут быть дезсредства, вакцины, лекарственные препараты и др. Раздражители, к которым относятся моющие и дезинфицирующие средства, нарушают барьерную функцию кожи, что облегчает проникновение аллергенов через кожу и ускоряет развитие профдерматозов, часто приобретающих тяжелое течение.

Отдельную группу риска развития профессиональных заболеваний кожи составляют медицинские работники, занятые в стоматологии. Это связано с тем, что во время своей работы стоматологический персонал (врачи, медицинские сестры, зубные техники) ежедневно подвергается воздействию особого комплекса аллергенов и раздражителей, входящих в состав композитных, пломбировочных, армирующих, стекловолоконных, керамических материалов и дезинфицирующих средств [, , 2006].

К аллергенам, способным вызвать профаллергодерматоз у работников стоматологических клиник, относят также лекарственные препараты: антимикробные средства, местные анестетики и др. Кроме того, труд стоматологического персонала требует использования резиновых латексных перчаток, что может способствовать развитию контактных аллергических заболеваний кожи.

Существующие в настоящее время средства защиты кожи у медицинских работников не всегда являются достаточно эффективными в борьбе с профессиональными дерматозами.

На сегодняшний день количество патогенетически обоснованных мер профилактики профессиональных заболеваний кожи недостаточно. Это в значительной степени обусловлено сложностью механизмов формирования патологического процесса в коже при воздействии профессиональных аллергенов, которые проявляют свою биологическую активность и выраженный токсический эффект на уровне ферментных систем и метаболических процессов иммунокомпетентных клеток крови и дермы [, , и др., 2006, 2008, 2009, 2010, 2011]. При чем, уже на начальных стадиях заболевания, в коже формируется специфическая сенсибилизация к профессиональным аллергенам и значительно углубляются нарушения свободно-радикальных метаболических процессов. Это определяет необходимость предупреждения, коррекции этих нарушений и требует разработки новых подходов к профилактике профаллергодерматозов.

Важнейшими профилактическими мерами по предупреждению развития профессиональных дерматозов у медработников, позволяющими избежать контакта с аллергенами, раздражителями, инфекционными агентами, являются индивидуальные средства защиты кожи, к которым относятся медицинские перчатки и кожные дезинфектанты.

В настоящее время имеется широкий спектр применяемых в медицине дезинфицирующих средств и большое разнообразие медицинских перчаток [, 2009]. Использование наиболее распространенных латексных перчаток может быть связано с развитием различных аллергических реакции (контактный дерматит, экзема, крапивница), что очень редко отмечается для других типов перчаток (нитриловых, виниловых, неопреновых и др.). Использование опудренных перчаток в стоматологии может повышает риск развития аллергии у персонала и вызывать негативные реакций у пациентов, поскольку в состав пудры, облегчающей надевание перчаток, входит тальк, крахмал и магний. Одними из современных дезинфицирующих средств являются препараты на основе изопропилового спирта, которые проявляют выраженное антимикробное действие в отношении широкого спектра микроорганизмов, но не обладают раздражающим действием на кожу.

В настоящее время имеются немногочисленные исследования об эффективности использовании антисептиков на основе изопропилового спирта и нитриловых перчаток в медицинской практике. Отсутствуют данные по их профилактической значимости в предупреждении возникновения профессиональной патологии кожи у медицинских работников-стоматологов. Не разработана методология оценки эффективности индивидуальных средств защиты кожи у стоматологов.

Учитывая патогенетические механизмы развития профессиональных аллергических дерматозов, представляется актуальным разработка безопасного и эффективного комплекса средств индивидуальной защиты кожи от воздействия химических веществ с токсико-аллергенными и раздражающими свойствами, присутствующих на рабочих местах медицинских работников-стоматологов.

Диссертационная работа выполнена в рамках госбюджетной темы НИИ МТ РАМН № 000 «Производственные факторы как триггеры в развитии наиболее распространенных форм общесоматической патологии и роль медицины труда в системе их профилактики».

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящей работы является научное обоснование и разработка оптимального по эффективности и безопасности комплекса средств индивидуальной защиты кожи, способствующего снижению заболеваемости профессиональными аллергодерматозами среди медицинских работников стоматологического профиля.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.  Провести ретроспективный анализ архивного материала и имеющихся литературных данных с целью изучения распространенности, клинических проявлений и течения профдерматозов у медицинских работников-стоматологов.

2.  Провести обследование медицинских работников в условиях ЛПУ стоматологического профиля и выделить группы лиц с подозрением и с начальными проявлениями аллергодерматозов.

3.  Сформировать комплекс наиболее безопасных и эффективных средств индивидуальной защиты кожи с учетом условий труда стоматологов и выявленных этиологических факторов, вызывающих профдерматозы,

4.  Оценить, в отобранных группах, в динамике состояние барьерной функции кожи, состояние Т-клеточного звена иммунитета и метаболического статуса лейкоцитов у медицинских работников-стоматологов до и после применения предложенного комплекса средств индивидуальной защиты кожи.

5.  Определить объективные показатели эффективности применения предложенного комплекса СИЗ, на основе спиртового кожного антисептика и защитных медицинских перчаток для профилактики профаллергодерматозов у медработников-стоматологов с учетом изменений иммунной реактивности организма на клеточно-, субклеточном уровне.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

- Впервые в динамике дана клинико-функциональная оценка барьерной функции кожи, оценка состояния Т-клеточного иммунитета и бактерицидного статуса нейтрофильных гранулоцитов у медработников-стоматологов при использовании предложенного комплекса средств индивидуальной защиты. Показано, что начальные изменения метаболических процессов на клеточно-субклеточном уровне обуславливают повышенный риск развития и возникновения рецидивов профаллергодерматозов при отсутствии адекватных средств профилактики.

- Дано патогенетическое обоснование разработки эффективных средств для профилактики профдерматозов с включением в профилактический комплекс нитриловых перчаток и спиртового кожного антисептика, обеспечивающих прекращение контакта с аллергеном, сохранение барьерных защитных свойств кожи, оптимизацию защитной функции гранулоцитов и снижение вторичного иммунодефицита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

- На основе результатов исследования разработан эффективный и безопасный комплекс средств индивидуальной защиты кожи для медицинских работников-стоматологов, направленный на профилактику развития профаллергодерматозов при воздействии химических веществ аллергенного и раздражающего действия. Предложенный комплекс снижает риск контаминации пациентов с рук медицинских работников микробами транзиторной микрофлоры.

- Обоснованы и внедрены в практику наиболее информативные клинико-функциональные и лабораторные критерии оценки эффективности СИЗ с учетом этиопатогенетических механизмов развития профаллергодерматозов от воздействия химических веществ со свойствами аллергенов и раздражителей.

- Предложенный комплекс клинико-функциональных, иммунологических и цитохимических методов является высокоинформативным и может быть использован для оценки эффективности разрабатываемых средств индивидуальной защиты кожи.

По результатам исследования разработаны и внедрены:

- Комплекс средств индивидуальной защиты кожи для профилактики профаллергодерматозов у медицинских работников-стоматологов внедрен:

1. в отделении профилактики стоматологических заболеваний ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития РФ (Акт внедрения от 01.01.2001);

2. на кафедре детской терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ (Акт внедрения от 01.01.2001).

- Подготовлены методические рекомендации «Средства индивидуальной защиты кожи в профилактике профаллергодерматозов у медицинских работников стоматологического профиля».

- Данные об эффективности предложенного комплекса СИЗ профилактики профаллергодерматозов у медицинских работников-стоматологов включены в лекции про профпатологии, Программы послевузовской подготовки (образовательная программа, учебная программа, тестовые задания) по специальности «дерматовенерология» (клиническая ординатура).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1.  В структуре профессиональных заболеваний кожи среди медицинских работников различных специальностей, 13,2% составляют профаллергодерматозы у медицинского персонала стоматологического профиля. У большинства обследованных заболевание обусловлено поливалентной сенсибилизацией к акрилатам, метакрилатам, металлам-аллергенам, латексу, формальдегиду, резорцину, дезинфицирующим средствам и выявляется на стадии тяжелых клинических форм (экзема верхних конечностей) при стаже работы от 10 и более лет (у 80%).

2.  В основе профилактического эффекта предложенного для медработников-стоматологов комплекса СИЗ лежит исключение аллергенного и раздражающего действия на кожу химических веществ, что оказывает положительное влияние на основные звенья патогенеза профаллергодерматозов и укрепляет барьерную и иммунологическую функции кожи.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 11 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на ___ страницах, состоит из введения, __глав, заключения и выводов. Иллюстрирована___ таблицами и ___рисунками. Список использованной литературы включает ___ источников на русском языке и ___источников на иностранных языках.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ проведена на заседании специалистов клинического отдела профессиональных и производственно обусловленных заболеваний НИИ Медицины труда РАМН (20.09.2011).

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на X Всеросс. конференции дерматовенерологов (Москва, 2006 г.); на III Всеросс. съезде профпатологов (Новосибирск, 2008 г.); на Х Всеросс. съезде дерматовенерологов (Москва, 2008 г.); на I Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2011 г.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения настоящей работы был проведен ретроспективный анализ 244 историй болезни за период с 2006 по 2010 г. г. с впервые установленным диагнозом профессионального заболевания кожи. В ЛПУ стоматологического профиля было обследовано 160 медицинских работников, представителей основных профессий в стоматологии - врачи–стоматологи: терапевты, хирурги, ортопеды, медицинские сестры стоматологических кабинетов, зубные техники.

Для углубленного обследования в условиях поликлиники ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» и клиники НИИ МТ РАМН было отобрано 90 человек без клинических проявлений на коже и с различной степенью выраженности патологии кожи. Все обследованные были разделены на две группы: основная (1 группа) – лица, применявшие предложенный комплекс СИЗ (60 человек -48 женщин и 12 мужчин в возрасте от 25 до 65 лет со стажем работы от 3 до 30 лет); группа сравнения (2 группа) – лица, применявшие традиционные антисептики и латексные перчатки (30 человек - 23 женщин и 7 мужчин в возрасте от 23 до 62 лет со стажем работы от 3 до 32 лет).

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, не имевших контакта с профессиональными факторами, характерными для стоматологической практики и другими лекарственными препаратами (работники регистратуры, бухгалтерии, охраны), близкие по возрасту и полу к 1 и 2 группам.

После дерматологического обследования в зависимости от состояния кожных покровов, основная группа и группа сравнения были разделены на отдельные подгруппы: без клинических проявлений кожной патологии (1a и 2а); с начальными изменениями на коже в виде сухости, шелушения –эпидермоз (1б и 2б); лица в стадии ремиссии без выраженных клинических проявлений, в анамнезе дерматит, экзема (1в и 2в).

Стоматологический и зуботехнический персонал имеет контакт с различными веществами, обладающими раздражающим и сенсибилизирующим действием.

В качестве пломбировочных материалов в стоматологической практике используются: стоматологические цементы (минеральные цементы, полимерные цементы, стеклоиономерные; полимерные пломбировочные материалы (пластмассы) на основе акриловых и эпоксидных смол; композитные пломбировочные материалы (компомеры) на основе акрила, метакрила и др. полимеров; металлические пломбировочные материалы (сплавы серебра, меди, олова, цинка, ртути). При пломбировании корневого канала используются резорцин, формальдегид.

В производстве коронок, мостов и зубных протезов используются сплавы металлов, содержащие металлы-аллергены кобальт, хром, никель и небольшие количества молибдена. Кроме того, стоматологи в своей работе используют местные анестетики, антибиотики, анальгетики и др. лекарственные препараты, антимикробные средства и консерванты. Труд стоматологического персонала требует применения медицинских перчаток, для чего в настоящее время используются латексные перчатки. Перед каждым контактом с пациентом и после контакта обязательно проводится гигиеническая антисептика рук, направленная на уничтожение транзиторной микрофлоры.

Учитывая общую направленность работы на снижение заболеваемости профессиональными дерматозами у медицинских работников стоматологического профиля, был сформирован комплекс клинико-функциональных и лабораторных методов для оценки состояния кожных покровов, иммунологического статуса, антимикробной активности кожного антисептика с целью обоснования эффективности предложенного комплекса средств индивидуальной защиты.

Предложенный профилактический комплекс средств индивидуальной защиты включает нитриловые медицинские перчатки, отличающиеся хорошей переносимостью для кожи, и кожный антисептик с компонентами, смягчающими кожу, для деконтаминации рук персонала. При выборе антисептика учитывался вид медицинской деятельности, спектр антимикробной активности, промежуток времени между обработками рук, а также возможность вызывать негативные реакции при его воздействии на кожу. Таким образом, нами был предложен безводный антисептик на основе изопропилового спирта, обеспечивающий быстроту и удобство применения медицинским персоналом стоматологического профиля и не вызывающий повреждения кожных покровов. При проведении кожного тестирования методом капельных проб не было выявлено положительных реакций на данный антисептик. Микробиологические исследования показали его высокую антимикробную эффективность (95-97% при норме не менее 90%) в отношении грамположительных, грамотрицательных бактерий, кишечных инфекций, грибов рода Candida и др. (табл. 1).

Таблица №1

Антимикробная активность кожного антисептика

контаминированного S. aureus, P. aeruginosa, C. albicans.

образец	экспози-ция	S. aureus	P. aeruginosa	C. albicans
КОЕ/мл	эффектив- ность, %	КОЕ/мл	эффектив- ность, %	КОЕ/мл	эффектив- ность, %
Опыт	1 час. 4 часа. 24 часа	31000 7820 350	87,0 91,0 96,0	72870 130 26	78,0 91,0 97,0	9550 7426 154	80 81,2 95,0
контроль	1 час. 4 часа. 24 часа	250700 91500 9470	- - -	489600 620 258	- - -	49000 39500 3670	- - -

Кожный антисептик выпускается в виде бесцветной, прозрачной жидкости без запаха или в виде салфеток однократного применения, пропитанных этой жидкостью. Для обработки кожи 3 мл средства наносят на кисти рук и втирают в каждую до высыхания или обрабатывают руки салфеткой не менее 30 сек. Стерильные перчатки надевают после полного высыхания рук.

Индивидуальные средства защиты кожи в основной группе и группе сравнения применяли до начала работы, во время работы и в конце рабочей смены в течение 8 месяцев. Клинико-лабораторные исследования всем медицинским работникам как основной, так и группы сравнения проводили до и после курса профилактики. Через 1 год после окончания курса профилактики был проведен опрос, дерматологический осмотр и лабораторные исследования для оценки клинических результатов применения предложенного комплекса СИЗ.

Исследование барьерной функции кожи включало измерение рН поверхности кожи, определение общего процентного содержания липидов на поверхности кожи, определение уровня влажности ее поверхностных слоев (гидратантности) с помощью прибора «Skin-o-mat» фирмы Cosmomed (Германия).

Проведенные гематологические исследования включали количественную, морфологическую и функциональную оценку периферической крови с помощью анализатора MEK 6400 J/K фирмы Nihon Kohden (Япония). Бактерицидную функцию лейкоцитов оценивали цитохимическими методами по способности лейкоцитов генерировать активные формы кислорода в реакции бессубстратного восстановления нитро синего тетразолия до формазана (НСТ-тест) – показатель «оксидативного» стресса. Микробицидную активность определяли по уровню миелопероксидазы (МП) – основного компонента О2-зависимой бактерицидной системы «МП – перекись водорода», выполняющей также функции антиоксидантной и антитоксической защиты. Для характеристики аллергического процесса определяли кислую фосфатазу (КФ), которая осуществляет переваривание антигена в лизосомах, для представления его иммунокомпетентным клеткам.

Для оценки клеточного иммунитета изучали содержание в крови основных субпопуляций Т-лимфоцитов: CD4+ (хелперы/индукторы) CD8+ (цитотоксические) и определяли иммунорегуляторный индекс (IRI). Исследования проводили на проточном цитофлюориметре Cytomics FC-500 (Beckman Coulter) с помощью моноклональных антител (МКА).

Антимикробную активность кожного антисептика оценивали в соответствии с «Методами испытаний дезинфекционных средств для оценки их безопасности и эффективности» (1998). В качестве тест-микроорганизмов использовали контрольные штаммы культур Staphilococcus aureus (АТСС 25923), Pseudomonas aeruginosa (АТСС 27853) и Candida albicans (АТСС 8091). Лабораторные исследования проводили на базе лаборатории клинической диагностики и гемоцитологии НИИ МТ РАМН (зав. лаб. д. м.н., проф. ).

Исследование одобрено Комиссией по этике биомедицинских исследований НИИ МТ РАМН с соблюдением процедуры добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Статистическая обработка материала проводилась на компьютере IBM в полуавтоматическом режиме с использованием стандартного пакета программ «MS Excel 2000». Для индивидуальной оценки выявленных различий между группами проводили анализ частоты встречаемости измененных показателей, выходивших за пределы х±1,5 (2σ) значений контрольной группы. С целью выявления влияния разработанного комплекса средств индивидуальной защиты кожи на состояние изученных показателей в каждой группе обследованных сравнивали их значения до и после применения данного комплекса СИЗ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Ретроспективный анализ 244 историй болезни с впервые установленным диагнозом профессионального заболевания кожи выявил 31,1% (76 человек) медицинских работников различных специальностей, из которых - 13,2% составил стоматологический персонал (4 врача стоматолога, 1 зубной техник, 5 медсестер) (рис. 1).

1. Медицинские работники различных

специальностей, из них 13,2 % стоматологи

2. Работники производственной сферы

Рис.1 Доля медицинских работников среди лиц с впервые установленным диагнозом профаллергодерматоза с 2006 по 2010 гг.

У всех больных (100%) выявлена поливалентная сенсибилизация. У врачей в основном выявлялась сенсибилизация к пломбировочному материалу, резорцину, эндоденту, латексу, у зубного техника - к хрому, дихлорэтановому клею, акрилатам. Медицинские сестры были сенсибилизированы к латексу, дезсредствам и формальдегиду. Сенсибилизация к латексу была отмечена у 40% медицинских работников стоматологического профиля (3 врача и 1 медсестра).

У врачей-стоматологов, медицинских сестер и зубного техника была диагностирована профессиональная экзема верхних конечностей. При этом стаж работы в профессии составлял у 80% от 5 до 25 лет. Продолжительность заболевания до направления их в клинику МТ РАМН и установления точного диагноза составила 10 и более лет.

Как показал первичный дерматологический осмотр, проведенный в ЛПУ стоматологического профиля у 23,8% из 160 осмотренных медицинских работников, были выявлены заболевания кожи, не связанные с профессиональной деятельностью (акне, розацеа, себорейный дерматит, микозы); в 15,4 % диагностирован эпидермоз; в 5,4% - дерматит, в 6,9% - экзема. У 48,5% лиц не было выявлено видимых клинических проявлений на коже, однако, 8% из них предъявляли жалобы на периодически возникающий зуд на коже кистей (рис.2).

1. Заболевания кожи, не связанные с

профессиональной деятельностью

2. Эпидермоз

3. Дерматит

4. Экзема

5. Без клинических проявлений на коже.

Рис.2 Структура выявленной патологии кожи у медицинских работников ЛПУ

стоматологического профиля.