Усовершенствование лечения больных псориазом на основе коррекции содержания цинка и селена (стр. 1 )

УДК 616.517: (546.47+546.23) На правах рукописи

ИСЛАМОВ ЕРЛАН НУРЛАНОВИЧ

«Усовершенствование лечения больных псориазом
на основе коррекции содержания цинка и селена»

14.00.11 Кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Республика Казахстан

Алматы, 2010

Работа выполнена в Казахском Национальном медицинском университете им. Министерства Здравоохранения Республики Казахстан

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Джумагуль Абишевна Оразымбетова;

кандидат биологических наук

Зульфан Кушуковна Канжигалина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Наталья Михайловна Лукина

Ведущая организация Государственный медицинский университет г. Р. К.

Защита состоится 10 ноября 2010 года в 16.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 09.09.01 в конференц-зале Научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства Здравоохранения Республики Казахстан по адресу: (050002) г. Алматы, пр. Райымбека, 60.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского кожно-венерологического института МЗ Республики Казахстан.

Автореферат разослан 07 октября 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Согласно современным воззрениям, псориаз представляет собой мультифакториально наследуемый дерматоз, проявляющийся, главным образом, поражениями кожи, которые выражаются гиперплазией и нарушением кератинизации эпидермиса в сочетании с иммунновоспалительной реакцией /, 2007; , , 2004; , , 2003, 2004; , ,1997; , 1991/.

Значительная распространенность дерматоза, частота осложнений псориаза, ранняя инвалидизация больных определяют большую социальную значимость изучаемого заболевания /, 2000; , , 2002/.

Проблема псориаза также ассоциирована с нарастающим неблагополучием экологической ситуации и является наиболее актуальной в современной медицине /, 1986; , , и др., 1991; , 2004/.

В настоящее время ведутся разносторонние фундаментальные исследования патогенеза псориаза. Заболевание рассматривается как результат сложной сочетанной патологии иммунной системы, органов пищеварения, эндокринных желез, нервной системы, метаболических нарушений /, , 1997; , , 2004/. Однако с развитием медицинской науки в изучении вопросов патогенеза псориаза появляются все новые аспекты. В последние десятилетия растет научный и практический интерес к изучению роли в организме человека микроэлементов (МЭ) в норме и при различных патологических состояниях /, , 1985, , 1987, , 1989; , 1999/. В том числе изучается влияние дефицита или избытка в организме различных микроэлементов на развитие и течение хронических рецидивирующих дерматозов /Бабенко Л. П., 1971; , , 1991; , , и др., 1990/.

Проводятся исследования концентрации микроэлементов в организме человека при различных кожных заболеваниях /, 1987; , 1989; , 1999/.

Механизмы воздействия химических факторов на иммунную систему организма окончательно не выяснены. Доказано, что микроэлементы, входя в состав различных ферментных систем, могут оказывать существенное влияние на метаболизм иммунокомпетентных клеток и на характер воспаления. При этом основной точкой приложения действия МЭ считается их активное участие в функционировании про - и антиоксидантных систем /, , 1971; , , 1991; , , и др., 1990/.

Несмотря на активное изучение роли микроэлементов в развитии кожных заболеваний в целом, до настоящего времени ряд аспектов в обозначенной проблеме остается недостаточно исследованным. В частности, в литературе нет данных об оценке содержания различных микроэлементов у больных, страдающих псориазом, а также о взаимосвязи характера клинических проявлений заболевания, иммунологических и метаболических нарушений с концентрацией микроэлементов.

Цель исследования: Выявить взаимосвязь клинико-иммунологических и метаболических нарушений у больных вульгарным псориазом с дефицитом микроэлементов и усовершенствовать метод лечения с учетом полученных результатов.

Задачи:

1.  Изучить взаимосвязь выраженности кожного процесса и уровня микроэлементов у больных вульгарным псориазом до лечения.

2.  Изучить параметры иммунологического статуса у больных вульгарным псориазом и выявить связь с нарушением состава цинка и селена.

3.  Изучить уровень перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности, определить их взаимосвязь с концентрацией селена и цинка.

4.  На основании выявленных нарушений метаболизма микроэлементов обосновать включение селенохела и биоцинка в терапию вульгарного псориаза.

Научная новизна. Впервые выявлены нарушения содержания селена и цинка в волосах у больных псориазом (дефицит селена: 0,8±0,2 при норме 1,1±0,5, дефицит цинка: 110±4,5 при норме 180±5,2), установлена прямая зависимость между степенью нарушения микроэлементов и тяжестью течения заболевания. Результаты исследования клинических особенностей псориаза у лиц с дефицитом селена и цинка показали обратную корреляцию выраженности PASI и содержания данного микроэлемента в волосах пациентов (r=-0,48; mr=0,24 и r=-0,49; mr=0,24 соответственно), т. е. чем ниже содержание микроэлементов, тем выше индекс PASI.

Впервые выявлены связи между содержанием селена и цинка у больных псориазом и концентрацией основных клинико-иммунологических показателей сыворотки крови и метаболических показателей.

Установлена взаимосвязь показателей иммунной системы с содержанием селена и цинка: с Т-лимфоцитами с мембранными молекулами CD3 и CD11 r=-0,41; mr=0,20, соотношением СD4/CD8 r=-0,36; mr=0,18; и отрицательная связь с Т-лимфоцитами с мембранными молекулами CD3 и CD11 r=-0,46; mr=0,23, соотношением СD4/CD8 r=-0,38; mr=0,19 соответственно. Указанные изменения свидетельствуют о нарушениях процессов дифференцировки иммунокомпетентных клеток у больных псориазом, более выраженных у больных с дефицитом селена и цинка. Уровень перекисного окисления липидов у больных псориазом коррелирует с концентрацией селена и цинка. Выявлена отрицательная сопряженность показателей перекисного окисления липидов и содержания селена и цинка, что отражает более выраженные нарушения функционального состояния клеточных мембран у больных с дефицитом селена и цинка (r=-0,45; mr=0,22, и r=-0,27; mr=0,13 соответственно). Состояние антиоксидантной активности плазмы с дефицитом селена: r=0,43; mr=0,21, с дефицитом цинка: r=0,79; mr=0,4.

Впервые разработан и применен метод лечения с учетом дефицита микроэлементов (цинка и селена) у больных распространенной формой псориаза. Применение препаратов, нормализирующих уровень микроэлементов, способствует более раннему разрешению псориатических высыпаний на коже, благоприятно влияет на процессы эндотоксикоза. В группах у пациентов, получавших «Селенохел» и «Био-цинк», величина индекса PASI после лечения составила 4,07 ± 3,5 и 5,2 ± 0,3 балла, соответственно против 9,23 ± 0,75 и 11,01 ± 0,33 балла в контроле (р<0,05). Включение в стандартную терапию «Био-цинка» и «Селенохела» оказывало благоприятное влияние на процессы свободнорадикального окисления в организме, о чем свидетельствовала нормализация содержания в кровяном русле вторичного продукта липопероксидации – малонового диальдегида (в группе, принимающих «Селенохел»: до лечения 2,4±0,45 нмоль/мл, после лечения - 1,98±0,23 нмоль/мл; (р<0,05); а в группе, принимающих «Био-цинк»: до лечения 2,4±0,45 нмоль/мл, после - 2,0±0,13 нмоль/мл; р<0,05)

Основные положения, выносимые на защиту.

1.  У больных псориазом обнаруживаются нарушения микроэлементного состава, сопровождающиеся развитием микроэлементоза по цинку и селену (дефицит селена: 0,8±0,2 при норме 1,1±0,5, дефицит цинка: 110±4,5 при норме 180±5,2).

2.  Дисбаланс микроэлементов цинка и селена у больных псориазом коррелирует с тяжестью клинических проявлений заболевания. Результаты исследования клинических особенностей псориаза у лиц с дефицитом селена и цинка показали обратную корреляцию выраженности PASI и содержания данного микроэлемента в волосах пациентов (r=-0,48; mr=0,24 и r=-0,49; mr=0,24 соответственно).

3.  Нарушения микроэлементного состава у больных псориазом взаимосвязаны с нарушениями основных иммунологических показателей сыворотки крови (иммунологические показатели с дефицитом селена: отрицательная связь с Т-лимфоцитами с мембранными молекулами CD3 и CD11 r=-0,41; mr=0,20, соотношением СD4/CD8 r=-0,36; mr=0,18; иммунологические показатели с дефицитом цинка: отрицательная связь с Т-лимфоцитами с мембранными молекулами CD3 и CD11 r=-0,46; mr=0,23, соотношением СD4/CD8 r=-0,38; mr =0,19).

4.  Дефицит селена и цинка при псориазе взаимосвязан с активацией процессов перекисного окисления липидов и снижением антиоксидантной защиты плазмы крови. Состояние антиоксидантной активности плазмы крови у больных псориазом характеризуется повышением спонтанной AOA и снижением резерва антиоксидантной защиты. Выявлена положительная корреляционная связь между концентрацией селена и цинка в волосах и показателями спонтанной и индуцированной АОА, что свидетельствует о более выраженном напряжении процессов антиоксидантной защиты у больных с низким содержанием селена и цинка.

5.  Применение в общепринятой терапии псориаза препаратов «Био-цинк» и «Селенохел» играет существенную роль в сокращении срока регрессии заболевания. В группах у пациентов, получавших «Селенохел» и «Био-цинк» величина индекса PASI 4,07 ± 3,5 и 5,2 ± 0,3 балла, соответственно, против 9,23 ± 0,75 и 11,01 ± 0,33 балла в контроле (р<0,05). Кроме того, включение в стандартную терапию «Био-цинка» и «Селенохела» оказывало благоприятное влияние на процессы свободнорадикального окисления в организме, о чем свидетельствовала нормализация содержания в кровяном русле вторичного продукта липопероксидации – малонового диальдегида (в группе, принимающих «Селенохел»: до лечения 2,4±0,45 нмоль/мл, после лечения - 1,98±0,23 нмоль/мл; р<0,005; а в группе, принимающих «Био-цинк»: до лечения 2,4±0,45 нмоль/мл, после - 2,0±0,13 нмоль/мл; р<0,005).

Практическая значимость. Комплексное определение содержания микроэлементов в биосубстратах (волосы), иммунного статуса и уровня перекисного окисления липидов является объективным способом оценки активности псориаза.

Оценка микроэлементного состава у больных псориазом может использоваться в качестве дополнительного критерия для определения тяжести и прогноза заболевания.

Результаты работы обосновывают целесообразность использования препаратов цинка и селена в комплексной терапии больных, страдающих псориазом.

Апробация работы. Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены: на международных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы дерматологии и венерологии» (Республика Узбекистан г. Карши-шахри, 2005 г.), «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии» г. Астана, 2007 г., на V международной конференции «Новые аспекты дерматовенерологии: наука и практика» г. Алматы, 2008г., на IX конференции молодых ученых-медиков стран СНГ г. Алматы, 2008 г., на I Евразийском Конгрессе дерматологии, косметологии и эстетической медицины и II международной научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматокосметологии и дерматовенерологии» г. Астана, 2009 г., на VI Международной научно-практической конференции «Хронические дерматозы и ИППП: новые взгляды на актуальные проблемы» г. Алматы, 2009 г.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу ГКВД г. Алматы, ОКВД Алматинской области, ОКВД Кызылординской области, ОКВД Западно-Казахстанской области, ОКВД Южно-Казахстанской области, ОКВД Атырауской области, ОКВД Актюбинской области, ОКВД Карагандинской области, используются при чтении лекций и ведении практических занятий на кафедре дерматовенерологии КазНМУ им. .

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, отражающих основное содержание диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 94 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (180 работ отечественных и 51 иностранных авторов).

Работа иллюстрирована 24 таблицами и 7 рисунками.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материалы и методы исследования. Данная работа была выполнена на клинической базе Научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Описание групп наблюдений и методов исследования. В исследовании описываются результаты наблюдения 100 больных обычным распространенным (вульгарным) псориазом, наблюдавшихся автором непосредственно в клинике НИКВИ в возрасте от 18 до 57 лет. Среди них 40 мужчин и 60 женщин, средний возраст больных составил 36,3±2,3 лет. Давность заболевания колебалась от года до 15 лет, в среднем около 7-10 лет. Группу сравнения составили 100 здоровых лиц для изучения концентрации микроэлементов в волосах. Для изучения иммунологических показателей контрольную группу составили 20 здоровых лиц.

В выборки включались пациенты обоего пола в прогрессирующей стадии вульгарного псориаза с PASI (PASI – psoriatic area and severity index – индекс площади и тяжести псориаза) более 10 и не менее 30 баллов. PASI представляет собой впервые предложенный авторами /Fridriksson-Petersson, 1978/ и ныне общепринятый расчет в баллах площади и степени выраженности кожного процесса. Формула, применяемая для расчета PASI, имеет вид:

PASI = 0,1 (Эг +Иг+Шг) Пг +0,3 (Эт +Ит+Шт) Рт + 0,2 (Эвк +Ивк+Швк) Пвк + 0,4 (Энк+Инк+Шнк) Пнк; где Э - эритема, И - инфильтрация, Ш - шелушение, П - площадь поражения, г - головы, т - туловища, вк - верхних конечностей, нк – нижних конечностей.

Из исследования исключались больные с псориатической эритродермией, артропатическим псориазом, экссудативной и пустулезной формами заболевания.

Возрастные группы были примерно одинаковыми, чуть большее число больных приходится на возрастные группы 25-34 лет (28%).

По формам заболевания преобладали пациенты с осенне-зимней формой псориаза (48%), далее – весенне-летней (35%) и неопределенная форма встречается у 17%.

Течение псориаза у большинства больных было отягощено соматически. У 34 больных диагностированы болезни пищеварительной системы и у 20 – сердечно-сосудистая патология и артериальная гипертензия. Заболевания других органов и систем выявлялись редко. Следует подчеркнуть, что у части пациентов было сочетание нескольких сопутствующих заболеваний.

Лабораторные методы исследования. В соответствии с задачами исследования обследование пациентов включало: общеклиническое исследование, дерматологический осмотр и оценку индекса PASI, определение элементного состава биосубстратов (в нашем случае – в волосах, так как более стабильный компартмент микроэлементов сформирован плотными тканями: костная, хрящевая и придатками кожи (волосы и ногти), оценку ПОЛ и АОА, и оценку иммунного статуса, а также определение состояния перекисного окисления липидов.

Все образцы волос подвергались пробоподготовке, согласно требованиям МАГАТЭ, методическими рекомендациями, утвержденными МЗ СССР в 1989 г. и МЗ РФ в 1999 г., по методике с соавт., 1989.

Образцы волос получали путем состригания с 3-5 мест на затылочной части головы, ближе к шее, помещали их в специальные пакеты, затем в конверты с идентификационными записями.

В качестве контроля нами исследованы образцы волос 100 обычных здоровых людей, направленные на микроэлементный анализ в аналитическую лабораторию ЦБМ .

Для определения микроэлементного состава волос применялся метод атомной эмиссионной спектрометрии с индукционно связанной аргоновой плазмой (АЭС-ИСП) на приборах ICAP-9000 «Thermo Jarrell Ash» (США). Этот метод позволяет в одной пробе определить 18 микроэлементов, что очень важно при оценке взаимодействия и взаимовыявления одних элементов с другими в организме человека.

Определение субпопуляций лимфоцитов и мононуклеаров осуществлялось с помощью непрямой реакции поверхностной иммунофлюоресценции. Выделение лимфоцитов периферической крови проводили на градиенте плотности Фиколл-Гипак, фракции мононуклеаров методом отстаивания с 10-процентным раствором желатина. Фенотип клеток определяли с помощью мононоклональных антител ("Клоноспектр", -производственного центра МедБиоСпектр, РФ г. Москва) к мембранным маркерам CD3; CD4; CD8; CD14; CD 16; CD20; CD22; CD25; CD72. Учёт результатов реакции проводили на люминисцентном микроскопе "Люмам" (ЛОМО, Санкт-Петербург). Определение антигенсвязывающих лимфоцитов в общей популяции лимфоцитов проводили по методу и в модификации . В качестве антигенов использовали тканевые антигены (100 γ/мл), приготовленные по методу .

Определение сывороточных иммуноглобулинов классов М, G, А изучали методом простой радиальной иммунодиффузии в геле.

Определение уровня IgE в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем производства России НПО "Вектор-Бест", учёт реакции проводили на спектрофотометре фирмы "Текан".

Определение завершённости фагоцитарной реакции проводили по методу и с использованием музейной культуры золотистого стафилококка, штамм 209-Р. Посев стафилококка, выделенного из фагоцитов и надосадочной среды, проводили через 5 и 45 минут от начала его инкубации с фагоцитами.

Изучение состояния клеточного звена иммунитета (E-POK тотальные, абсолютные, комплексные, Т-хелперы, Т-супрессоры) осуществлялось методом розеткообразования, определялись также ПФТ, ИРИ.

Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) определялось по содержанию малонового диальдегида (МДА) колориметрическим методом в реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой. Механизмы, предотвращающие воздействие окислительного стресса, исследовали, определяя антиоксидантную активность (AOA) плазмы крови биохемилюминеспентным методом с перекисью водорода (по А. X. Когану, 1976), в спонтанном и индуцированном зимозаном вариантах.

Статистическая обработка данных проводилась в операционной среде Windows XP с использованием прикладного статистического пакета SPSS 11.5. Использованы методы вариационной статистики: достоверность разности полученных результатов оценивалась на основании t-критерия Стьюдента. Для оценки корреляционной связи между изменениями в иммунных, биохимических показателях и эффективностью терапии использован простой и множественный линейный регрессионный анализ.

Рассчитывали показатели распространения явления в среде – относительные величины (Р), их ошибки (±m) и доверительные интервалы (±∆) для уровня значимости t=95,5% (∆=tm).

При выявлении показателей относительных величин равными 0 или 100% вносили поправку Ван-дер-Вардена: Р = (m+1)/n+2*100%, где m - число случаев с позитивным (или негативным) признаком. Значение ∆ в этом случае рассчитывали по формуле ∆= t* Р(100-р)/ n+3.

Степень связи между изучаемыми признаками определялась с помощью коэффициента корреляции (r) по формуле Пирсона.

Результаты исследований выявили различные микроэлементозы и их влияние на клинические проявления у больных псориазом.

В волосах пациентов с обычным распространенным псориазом определяли 18 химических элементов: K, Na, Mg, Se, Zn, Ca, Mn, Cu, Fe, Cr, Co, Al, Cd, As, Pb, P, Ni, V.