Почему же так удобен и дорог государственный заказ муниципальным и государственным медицинским организациям? Он выгоден и с политической и с экономической точки зрения. Вопиющее недофинансирование стоматологии со стороны учредителя даёт богатую почву для спекуляций и злоупотреблений. На любые упреки со стороны пациентов – ответ один денег нет, чем лечить …. Очень удобная позиция чиновника. Этим пытаются оправдать и низкую культуру лечебного процесса, и плохое качество лечения, и буквально все по поводу чего может поступить жалоба. Чиновника от медицины впору жалеть. Но менять ничего нельзя! Нет указаний!
Но есть и другая сторона этого процесса. Платные для пациентов стоматологические услуги, конечно, выполняются в этих муниципальных и государственных поликлиниках, но они выполняются мимо кассы.
С одной стороны, в малооплачиваемом сегменте государственном заказе большое поле для приписок объёмов, с другой стороны это дает большую клиентскую базу для платных услуг, которые чаще всего теневые.
Чтобы не быть голословными, не подвергаться критике со стороны руководителей государственных стоматологических структур за легковесность выводов и суждений, нами проведена определенная работа по доказательной базе.
Было взято 6 паспортов муниципальных стоматологических служб (стоматологические поликлиники -3, стоматологические отделения в составе ЦРБ – 3) и их годовые отчеты за 2011 и 2012гг. Мощность каждой стоматологической структуры составляла 20 – 25 врачей - стоматологов всех наименований. По данным годовых отчетов доходная часть по всем источникам составляла 10 – 12 млн. рублей в год по одной муниципальной службе. Выполнение производственного плана в УЕТ составляли 85%-100% от нормы нагрузки на врачебную мощность. Денежные поступления от выполнения государственного заказа в каждом муниципальном образовании составило от 90% до 100%, от всех денежных поступлений за год (пропорционально удельный вес платных услуг составил 10% – 0%).
По каждому из изучаемых объектов был составлен бизнес – план по классической схеме.
В наших расчетах, закладывались только нормативные параметрыпоказателей, утвержденные МЗ РФ и субъектами РФ. Норма нагрузки на врача – стоматолога всех наименований, цены и тарифы на услуги, утвержденные субъектом РФ. Кроме этого, был взят принцип разделения участков по группам, бесплатных для пациента и платных услуг.
Предусматривалась сдельная форма оплаты труда всех сотрудников, зависимая от показателей выполнения программы. Других, не основанных на законодательстве приемов и форм, не предусматривалось.
Проведены расчеты, ожидаемых годовых показателей при выполнении НОРМЫ в УЕТ, по каждому району отдельно. Установлено, что совокупный доход по всем источникам, без инвестиций учредителя должен составлять от 28 до 32 млн. рублей!
Это в 3 раза больше, чем существующие показатели.
Смело можно утверждать, что 30% от этой суммы могла быть использована для улучшения материальной базы стоматологии. Это еще раз подтверждает, что принцип самофинансирования в стоматологии вполне реален.
В ходе этой работы, нами изучались и параллельные возможности, оптимизации работы стоматологических служб муниципалитетов.
Полностью отсутствует компьютеризация документооборота, все ведется вручную. На вопросы связанные с отсутствием предметно - количественного учета по расходу медицинских материалов при выполнении лечебной работы ответы самые экзотические. Нет средств, а зачем это надо, руководство считает ненужным. Вместе с тем, на призыв руководства страны и отрасли о переходе на электронную запись на приём к врачу откликнулось все руководство. И стоят терминалы рядом с регистратурами пустые. Никто даже не подумал, что эта мера эффективна в комплексе с компьютеризацией всего лечебного процесса.
Мы задались вопросом, почему так живуче нынешнее состояние дел в государственном и муниципальном секторе стоматологии? При этом все всё знают и ругают!
Ответ может быть не бесспорен, но он лежит на поверхности. Всех всё устраивает!
На фоне интенсивного развития количества стоматологических практик в ещё большей степени расширился теневой рынок стоматологических услуг с не достаточно качественным лечением.
Для конкретизации этого явления авторы многих публикаций условно делят теневой рынок на три основные группы:
1. На базе медицинских организаций государственной и муниципальной формы собственности – 50%,
2. На базе организаций негосударственной формы собственности – 25%,
3. На нелегальном положении, без наличия лицензии на стоматологическую деятельность (черный рынок) – 25%.
Попытаемся рассмотреть самые простые причины живучести нелегального рынка стоматологических услуг на базе государственной и муниципальной стоматологии.
Врач – стоматолог, занимаясь нелегальной платной медицинской деятельностью на рабочем месте в гос. структуре, имеет следующие преимущества перед обычной легальной деятельностью. Расхищает государственные ресурсы:
- манипулируя сознанием пациента, он склоняет его к платному виду работ даже со скидкой, но без кассы (они разрешены в организации легально на одном рабочем месте, в одновремя, что и бесплатные услуги),
- имеет клиентскую базу без дополнительных затрат на рекламу,
- использует ресурс основных средств государственной собственности,
- использует коммунальные расходы,
- использует инструментарий и часть расходных материалов,
- использует обслуживающий персонал (зарплата?),
- уклоняется от всех видов налогов и отчислений в фонды.
Легко установить размер хищения. Если установлено по смете расходов оплата труда врача – стоматолога в размере 18% – 25% от суммы дохода в государственной системе, то хищения составляют не менее 75% от полученных за нелегальную работу средств. В каждом рубле 75 копеек чистой прибыли.
Вот почему множество врачей продолжают трудиться в государственных медицинских организациях за нищенскую заработную плату.
Отсюда возникает следующий вопрос. Может ли конкурировать с такой экономикой любой добропорядочный стоматолог из негосударственной сферы, которому приходится оплачивать все свои расходы? На чем он может сэкономить свои расходы – только при уклонении от налогов и платежей в фонды. Что он и делает. Потенциал демпинга цены у врачей, занимающихся нелегальной деятельностью в государственных МО очень велик.
Если еще государству удастся по программе «модернизация» вкачать в ресурсы государственных стоматологических структур больше средств, то конкурентные возможности нелегального бизнеса в этом секторе будут недосягаемы.
Что же подпитывает и развивает этот сектор незаконной деятельности по лечению стоматологических заболеваний?
Существенным фактором, по нашему глубокому убеждению, является доступность товаров стоматологического назначения - средств производства и «доверчивость» граждан, пользователей услуги. Если с последним фактом, мы пока, сделать ничего не можем, нужны годы терпеливой работы, то с ограничением доступности к средствам производства необходимо предпринять самые решительные меры.
Не будем заблуждаться по поводу искоренения серого/черного рынка стоматологических услуг полностью, во всех трех зонах его процветания, но существенно сократить его ёмкость можно.
1. Как может измениться самая массовая зона серого/черного рынка – МО государственной и муниципальной форм собственности?
При высоком уровне контроля учета, хранения и расходования материалов в государственных и муниципальных медицинских организациях можно надеяться на снижение серого рынка в этой нише до 17%-30%. Этот остаток может быть связан с «экономией» ресурсов. Одних мер по ужесточению контроля расходования материалов недостаточно. Это может дать более значительный эффект в сочетании с недоступностью приобретения их у поставщиков.
2. Как может измениться серый/черный рынок (неучтенка) в зоне легальных медицинских организаций негосударственной формы собственности?
Неучтенки или серого рынка услуг в системе ИП практически нет.
Другое дело, когда речь идет о юридических лицах (ООО, ОАО, ЗАО). Там где используется наёмный труд врачей и зубных техников, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности МО, там происходят процессы по организации серого рынка такие – же, как в государственных и муниципальных МО. Это не всегда связано с уровнем оплаты труда.
Собственники негосударственных МО, «оптимизируя» налоговые суммы и отчисления в фонды, сами скрывают часть доходов (объёмов деятельности). При такой ситуации получается двойственное положение, когда собственник устраивает свой серый рынок, а его сотрудники создают свои объёмы, скрытые от собственника. Двойной СЕРЫЙ РЫНОК.
Почему мы выбрали такой термин как серый рынок?
Лицензия - есть, сертификаты – есть, регистрация в реестре и налоговых органах – есть! Уводятся только объёмы оказанных стоматологических услуг. В первом случае это хищение бюджетных ресурсов! Во втором случае это уклонение от части налогов и отчислений.
Уменьшение объёма и доли этого рынка напрямую связано со степенью организации лечебного процесса, документооборота, мотивацией труда сотрудников. Предполагается снижение объёма этой ниши рынка до 5%!
3. Как может измениться «черный рынок» стоматологических услуг?
Нелегальная медицинская деятельность это явление, которое мешает всем, но остается очень живучей на практике.
Сразу определимся, что относим к нелегальной медицинской деятельности.
Прежде всего, это медицинская деятельность по лечению стоматологических заболеваний физическими и юридическими лицами, не имеющими ЛИЦЕНЗИЮ на право заниматься определенным видом медицинской деятельности.
Из каких участников состоит эта ниша? Это, прежде всего, группа врачей стоматологического профиля, которая занимается лечебной работой без получения лицензии. В полном смысле это нелегальная (скрытая от закона) деятельность. В одном случае работа проводится на отдельной материальной базе, не имеющей лицензию на медицинскую деятельность и регистрацию в налоговых органах, в другом случае, лечебная работа проводится на базе официально зарегистрированного юридического лица, не имеющего лицензию на медицинскую деятельность или определенные её виды. Отдельные ИП, имея два – три рабочих места, сдают в аренду свободные мощности без оформления лицензии.
Другая группа нелегалов представлена в стоматологии зубными техниками! Это практически массовое явление. Составляя основной объём серого рынка в МУЗ и ГУЗ, они уходят из системы здравоохранения и переходят на нелегальную деятельность в приспособленных условиях. Подпитывают серый и черный рынок в стоматологии во всех нишах.
Борьба с нишей стоматологического рынка «черный рынок» должна вестись на высоком государственном уровне с применением целого ряда механизмов и законодательных актов. При самых энергичных мерах, может быть достигнуто снижение объёмов нелегального рынка с 50% до уровня 3-5%!
Какие механизмы можно применить со стороны государства для уменьшения доли объёмов лечебной работы выполняемых в черной и серой нише рынка?
1.Один из многих весьма эффективных механизмов, который затруднит и может резко сократить долю серого и черного рынка, не прибегая к репрессивным мерам:
С целью предотвращения незаконной деятельности в области стоматологической практики – хирургии, терапии, ортопедии, стоматологии общей практики, ортодонтии, стоматологии детского возраста, стоматология ортопедическая (зубопротезная техника):
- в розничной и оптовой сети торгующих организаций и ИП отпускать (продавать) товары стоматологического назначения можно только по представлению лицензий на вид деятельности, выданных медицинским организациям и ИП.(как в аптечной сети)
- товары гигиенического ухода за полостью рта и средств личной профилактики стоматологических заболеваний отпускаются в розничной и оптовой сети торгующих организаций и ИП без ограничений.
- продавцы товаров стоматологического назначения, отпускаемых по лицензии на медицинскую стоматологическую деятельность, несут ответственность в соответствии с законами РФ, за отпуск контрафактной продукции.
Вот, пожалуй, на этом этапе самая простая, но достаточно эффективная мера по сокращению серого рынка в стоматологии.
Есть опасения, что образуется НЕЛЕГАЛЬНЫЙ рынок товаров по обеспечению существующего нелегального или серого рынка стоматологических услуг. Да, такая вероятность существует, но она существует всегда, когда делаются какие либо ограничения.
Надо обозначить дистанцию между этими процессами - законной и незаконной медицинской деятельности.
2. Второй не менее эффективный механизм нормализации рынка стоматологических услуг, это выравнивание субъектов рынка стоматологических услуг в одну законодательную плоскость.
Что подразумевается под этим?
Есть два пути практических шагов:
А) Полный запрет на выполнение платных услуг в системе государственных и муниципальных медицинских организаций. Все внимание и ответственность этих организаций должно быть направленно на выполнение государственного заказа (ОМС, бесплатное зубное протезирование).
На отдельных территориях, где слабо развит негосударственный сектор медицинских структур можно, создавать ОТДЕЛЬНЫЕ, государственные и муниципальные хозрасчетные поликлиники (ГУП).
Подобный путь носит половинчатый характер и оставляет систему медицинских организаций, подпитывающую черный и серый рынки. Вечная проблема недофинансирования лечебной работы со стороны учредителя приведет к ещё большему отставанию государственного сегмента.
Б) Реорганизация системы муниципальной и государственной стоматологической службы.
К этому вопросу мы подойдем позже. Но уже сейчас можно повторить слова У. Черчиля «Самая дорогая и самая неэффективная услуга - государственная!»
3.Состояние негосударственной сети стоматологии,
Исследуя состояние негосударственной сети стоматологии, необходимо признать, что наблюдаются тенденции, тревожащие своими растущими проявлениями.
Как уже отмечалось ранее, мощность стоматологической негосударственной сети составляет более 48%,от общего количестве зарегистрированных негосударственных медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей. Так по данным в Ульяновской области структура оказываемых медицинских услуг в негосударственных структурах:
- 46% - стоматологические услуги,
- 15% - неврология,
- 11% - офтальмология,
- 9% - акушерство-гинекология,
- 7% - УЗИ,
- 6% - урология,
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
