Размышления о состоянии стоматологии в Российской Федерации и о возможных путях её оптимизации (стр. 3 )

- 3% - лабораторная диагностика, педиатрия, косметология.

Стоматологические негосударственные структуры опережают в своем количестве другие медицинские специальности в 2 и более раз.

На большинстве территорий РФ негосударственный сектор стоматологии по своей врачебной мощности превышает государственную сеть.

По принятому Закону РФ «Об основах законодательства по охране здоровья граждан в РФ» теоретически права негосударственных и государственных медицинских организаций выровнены. Но на практике все остается, как и раньше, в период зарождения и развития негосударственного сектора стоматологии.

Какой механизм регулирует процессы функционирования существующей негосударственной системы? Только лицензионные требования и вся нормативно правовая база в вопросах здравоохранения.

Контрольно – надзорные функции: Росздравнадзор, Роспотребнадзор,… которые осуществляют контрольные функции по исполнению лицензионных требований.

Кто или что осуществляет координацию работы в этой нише? Пока нет такой структуры. На это можно возразить самым решительным образом, сослаться на то, что свободный рынок подразумевает саморегулирование и надоели чиновники в государственной системе. Такие возражения принимаются.

Анализ практики функционирования негосударственной стоматологии показывает, что уже в настоящее время начинают проявляться возникающие негативные тенденции, способные дискредитировать или даже разрушить зарождающую систему. Мы уже рассматривали процессы разлагающие государственную стоматологию изнутри, подобные явления возникают и в недрах негосударственных структур.

Настораживает, прежде всего, тенденция к раздробленности на мелкие кабинеты на основе ИП. Мы уже отмечали, что это связано с разницей величины штрафных санкций для юридических лиц и предпринимателей. Но совсем недавно было престижным для собственника иметь многопрофильную клинику (хирургия, терапия, ортопедия, ортодонтия, детство, парадонтология, гигиенисты). Мы много говорили о семейной направленности негосударственного бизнеса. Потом все перестало работать и стали возникать множественные ИП на одной базе. Такое, казалось – бы, формальное деление на одной площадке должно сохранить коллективные подходы и ответственность перед пациентом, но со временем психология сотрудников изменяется и все начинают заниматься именно ИНДИВИДУАЛЬНЫМ предпринимательством.

Необходимо отметить и особенное место зубных техников в этой цепи проблем. Они в прямом смысле этого слова ушли в подполье! При получении лицензии на медицинскую деятельность по ортопедической стоматологии требуется иметь в своем составе зуботехническую лабораторию или иметь договор с лицензированными зубными техниками или организациями на выполнение зуботехнической работы. Мы знаем, что практически все ИП работают по смешанному приему (терапия, ортопедия), кстати, получают сертификаты все больше врачей – стоматологов общей практики. А, кто им выполняет зуботехническую часть? Зубные техники нелегалы (в домашних или гаражных лабораториях) или из государственных лабораторий как частная практика. Руководители лицензированных зуботехнических лабораторий(которых можно сосчитать по пальцам одной руки в субъекте) жалуются на то, что стоматологи приходят, подписывают договора, а работы приносит только 10%. И никто при проверках не интересуется тем, кто реально выполняет эти работы. Простая встречная проверка по оплате работ выявит всю картину. Работа на нелегальном положении становится нормой у зубных техников. Это больше, чем уклонение от налогов!

Радует одно обстоятельство. Клиники (ООО, ОАО, ЗАО), которые успели перейти рубеж формирования, развиваются, прирастая новыми технологиями. Отдельные клиники, стараются образовать свою сеть клиник с единой собственной зуботехнической лабораторией.

4. Возможные пути оптимизации работы стоматологии РФ.

Все, что было выявлено, в рамках настоящего исследования указывает на 2 болевые точки в системе стоматологической службы или в том массиве стоматологических услуг, который остался от системы.

1.  Наличие муниципальной и государственной сети медицинских организаций, учредителями которых являются органы государственной власти – определяющие и выполняющие государственные гарантии населению в одном лице.

2.  Отсутствие координирующей работы в системе негосударственных медицинских организаций стоматологического профиля со стороны профессиональной общественной организации (СтАР) как представителя интересов профессионального сообщества, государства и граждан Российской Федерации.

Что можно предложить по первому вопросу?

Изучив законодательную базу Российской Федерации, уже имеющуюся в настоящее время, можно с полной уверенностью утверждать, сто в стоматологии есть все предпосылки по широкому применению государственно – частного партнерства!

Состоялось Постановление Правительства от 01.01.01 г. N 138, «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОГО КОНЦЕССИОННОГО СОГЛАШЕНИЯ В ОТНОШЕНИИ ОБЪЕКТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОБЪЕКТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ». Это постановление дает широкие возможности, без пугающей всех приватизации, передать, прежде всего, муниципальные, а затем и государственные объекты стоматологического назначения коллективам этих медицинских организаций на правах концессии.

При этом надо выполнить два непременных условия:

1.  Организовывать (ООО, ОАО, ЗАО) на базе реформируемых ГБУЗ и МБУЗ,учредители должны быть САМИ СОТРУДНИКИ этих структур (не менее 80%). Любые необходимые расходы на приобретение оборудования, нового инструментария, освоение новых технологий будет являться факторами капитализации организации (повышения её стоимости). Значит стоимости доли каждого сотрудника. Это мотивация к не расхищению своей собственности. О проблеме менеджмента. Руководитель должен быть ПЕРВЫМ СРЕДИ РАВНЫХ в правах. Но, никакого контрольного пакета акций! Есть возражения по поводу статуса руководителя. Есть мнение, что будет «колхоз», интересы коллектива останутся на втором плане после личных интересов. Да, если не прописать в положении о руководителе его права и обязанности, если не создать «законы» собственной организации и утвердить их учредителями (это почти весь коллектив). Ничего нельзя подразумевать, надо все конкретно оформлять.

2.  Вторым непременным условием этого процесса является передача основных средств и недвижимости, вновь созданным медицинским организациям на правах КОНЦЕССИИ на 25 – 45 лет. Как показывает практика, никто не вкладывает деньги в развитие материальной базы при аренде 1-3 и даже 5 лет! Кроме этого, концессионное соглашение может включать в себя и работу по выполнению государственного заказа по регулируемым ценам (тарифам ОМС) Для выполнения этого проекта УЖЕ ЕСТЬ вся законодательная база. Типовой концессионный договор, утвержденный постановлением Правительства РФ, предусматривает и отсутствие арендной платы при выполнении государственного заказа по регулируемым ценам и приоритетное право коллективов на конкурсных торгах по концессии и многие другие преференции.

Каких результатов можно ожидать от таких преобразований?

Как известно, собственник, кроме государства, ревностно относится к различным хищениям своего имущества и ресурсов. Перед всем коллективом (собственником) стоит ясная задача – наращивать эффективность работы своей собственности (наращивать свой капитал). Все остальное сделает рынок и подготовленный менеджер. Возникает новое качество рынка стоматологических услуг, по Закону РФ «Об основах законодательства по охране здоровья граждан РФ» граждане вправе сами выбирать медицинскую организацию при оказании медицинских услуг по государственным гарантиям и они наиболее полно могут реализовать своё право в новой системе.

В связи с последним вариантом преобразований никакие дополнительные меры законодательного регулирования не нужны, так как существующее законодательство, включая и контроль лицензионной деятельности, максимально полно отслеживает интересы государства и потребителя.

Нынешние МУЗы и ГУЗы, преобразованные в ОАО, или ЗАО должны стать лидерами стоматологии на своих территориях– первыми среди равных. Стоматологическое сообщество получит восстановленную единую систему стоматологии, не будет делиться на красных и белых.

Какие решения необходимо принять по второму вопросу?

Чтобы не повторять ошибки, допущенные в период возникновения негосударственной стоматологической сети, от которой полностью отмежевались государственные органы управления (кроме работы по лицензированию и контролю лицензионной деятельности), необходимо поручить (на правительственном уровне) координацию работы в этом пространстве профессиональным общественным организациям. В нашем случае СтАР и её подразделениям в субъектах РФ.

Чем же должна заниматься СтАР в новом качестве? Всем, что требуется для координации работы в этой области. Прежде всего, охватить все практикующие в стоматологии организации и ИП членством в организации.

Профессиональная общественная организация СтАР и её представители на местах (региональные профессиональные некоммерческие организации) должна быть наделена правом:

- ходатайства для выдачи лицензии на медицинскую стоматологическую деятельность,

- выходить с представлением в уполномоченные органы государственной власти о внеочередной проверке работы субъектов, занимающихся деятельностью в области стоматологии (на законных и незаконных основаниях).

- представлять экспертные заключения органам государственной власти по качеству лечения, состоянию деятельности переданных в концессию объектов государственного имущества.

Кроме этого, СтАР и его представители на местах (субъектах РФ) должна взять на себя миссию координации работы по подготовке специалистов стоматологического профиля, последипломного образования по количеству и видам деятельности. Речь может идти о конкретном заказе специалистов в учебных заведениях в интересах негосударственной сети стоматологических организаций. Со стороны заказчика необходимо исполнение определенных требований по оплате интернатуры, последипломного образования, предоставление служебного жилья или подъёмных денежных средств, для молодых специалистов. Будущие специалисты (студенты) должны на последних курсах учебного заведения входить в процессы «распределения» на рынке труда. Это только на добровольных началах. В настоящее время внутри негосударственной сети происходит перераспределение готовых к эффективному труду специалистов. Собственник бизнеса сам должен готовить себе специалистов, это весьма затратное, но благодарное дело.

Большая ответственность должна быть определена по разработке и внедрению мер профилактики стоматологических заболеваний. В настоящее время это происходит в результате подталкивания со стороны производителей товаров к применению тех или иных схем профилактики, без должной апробации со стороны профессионального сообщества.

Кроме этого, разработка нормативных документов для стоматологии и решений, принимаемых в МЗ РФ по этим вопросам должна выполняться при участии экспертного сообщества СтАР.

Профессиональная общероссийская некоммерческая организация (СтАР) должна взять на себя миссию координатора единой стоматологической службы РФ, кроме этого она должна быть гарантом в проводимых преобразованиях стоматологии перед государственными органами РФ.

В настоящее время, СтАР выполняет популяризацию современных стоматологических технологий, объединяет наиболее активную часть стоматологического сообщества. Как же быть с пассивной её частью, которая производит услуги по лечению стоматологических заболеваний? По нашему глубокому убеждению, СтАР должна создать новую систему стоматологической службы страны, стать гарантом и экспертом перед государством в вопросах качества оказания стоматологической помощи населению. Мы понимаем, что СтАР общественная организация и по закону лишена возможности создавать и реализовывать коммерческие проекты, однако ничего не мешает общественной организации создаватьдополнительные структуры для выполнения своей уставной деятельности.

Немного об экономической составляющей этого проекта.

Наши очень простые расчеты ёмкости серого рынка на базе только муниципальной и государственного сектора стоматологии, в одном субъекте страны составляют до 1 миллиарда рублей в год! По стране это порядка 50 – 80 миллиарда рублей в год.

Эти цифры убеждают, что стоматология в части финансового обеспечения вполне самодостаточная специальность и может само финансироваться, без дополнительных инвестиций со стороны государства и других источников.

В связи с этим взаимоотношения стоматологических структур с координатором работы – СтАР должно строиться на коммерческой основе.

СтАР и её представители на местах должны стать гарантом перед государством за качество оказываемых стоматологических услуг гражданам РФ.

Должны быть образованы соответствующие дополнительные структуры и направления в работе стоматологической ассоциации России.

Ни в коем случаи нельзя запускать механизм ГЧП в предлагаемом виде, без построения необходимых взаимозависимых отношений со СтАР и её структурами на местах!

В противном случае это может породить только рост самостоятельных независимых структур, которые будут неуправляемы, как мы наблюдаем сейчас.

По предварительным оценкам, стоимость сопровождения стоматологического бизнеса каждого муниципального образования может стоить от 5% до 10% от оборота.

Можно будет решать вопросы и страхования профессионального риска, и повышения квалификации, следить за нормальным оснащением лечебного процесса, состоянием материальной базы, давать экспертную оценку эффективности работы структур. Не только давать рекомендации по оптимизации лечебной работы, но и помогать планировать развитие, создавая бизнес – планы.

Кроме этого, СтАР и её представители на местах, могу помогать решать вопросы с банковским сообществом о получении льготных кредитов по отдельным проектам развития и дооснащения муниципальной стоматологической сети.

В вопросах кадровой политики, можно за счет собственных средств, в стоматологии решать жилищную проблему сотрудников, повышения квалификации по инновационным направлениям, наполнить социальный пакет и многое другое.

Главное, что должен решить этот проект – воссоздание единой стоматологической службы страны!

Прежде всего, нужен хороший пилотный проект в 1-3 субъектах страны с систематическим анализом и авторским контролем на протяжении 2-3 лет.

СтАР, построенная на принципах демократического централизма, как общественная организация, фактически должна стать и «ДЕПАРТАМЕНТОМ» по стоматологии министерства здравоохранения Российской Федерации.

Есть реальная опасность тог, что место на этом поле деятельности займет одна из многочисленных общественных организаций, возникших в здравоохранении (Национальная медицинская палата, Общество врачей России, общероссийские движения и …) и тогда трудно будет использовать потенциал СтАР, как наиболее подготовленной профессиональной общественной организации. Кроме этого, ГЧП вошло в программу модернизации здравоохранения МЗ РФ как один из инструментов и не может быть просто игнорировано, как направление модернизации. Если не займется этим СтАР, этим займутся другие ведомства. Потому, что стоматология близка и доступна для её преобразования по принципу государственно – частного партнерства.

Инициаторы этого процесса могут приобрести неплохой политический багаж, так как эта реформа сохранит в бюджетах всех уровней многие миллиарды рублей бюджетных средств. Для многих политических деятелей, да и организаторов здравоохранения стоматология как медицинская специальность, необходимая для общих показателей рождаемости и смертности не звучит остро. В связи с этим, при появлении НАСТОЯЩЕГО ГАРАНТА её могут легко снять с бюджетного финансирования и один раз и навсегда закрыть вопрос о специальности в бюджете здравоохранения. Так оно и будет, но в чьи руки попадет процесс «модернизации» стоматологии? Будет ли запас времени для благополучной работы? Очень не хотелось иметь ситуацию «де - факто» и исправлять ситуацию «де - юре».

В ряде субъектов сибирского региона уже начата работа по формированию среды, позволяющей говорить о возможном создании СРО в стоматологии. Возможно, так оно и будет, но СтАР отставать в этих вопросах нельзя, так как размывается связь с центральными органами государственной власти на федеральном уровне.

Нельзя считать эти выводы и предложения как призыв к переводу всей стоматологии одномоментно в новые условия. Нужно продвигаться к этому, накапливая опыт и по ходу реализации, исправляя обязательные ошибки и недочеты.

Нужен хороший пилотный проект в 1-3 субъектах страны с систематическим анализом и авторским контролем на протяжении 2-3 лет.

Тема заслуживает научного изучения и может быть использована как диссертационная ни одним автором!

P. S. К созданию этого «исследования» автора подтолкнула работа по подготовке ответов на вопросы читателей сайта - « Центр содействия малому и среднему бизнесу в стоматологии» в разделе FAQ группа вопросов: Вопрос №4

Провожу их тексты:

Иванова. Что творится в стоматологии? Одни пестрые картинки в интернете, а лечиться негде! Развелось много кабинетов и поликлиник – кому доверится? Или опять метод проб и ошибок? Почему в другой медицине этого нет. Пришла к одному стоматологу, цены устраивают, но говорит как – то не убедительно. И все время говорит одно и то же: как хорошо, что вы попали ко мне. Так и не поняла кому хорошо!

Замоскворецкая. Сумасшедшее время! Стоматология соревнуется с бытовкой. Парикмахерских и различных салонов красоты меньше, чем кабинетов и кабинетиков стоматологов. Дожили! Очередей нет. В пору у каждой двери ставить зазывал. Но, не тут - то было, все двери на замке, вход по звонку. Может это от нежданных проверок? А, что прятать? Столкнулась, как всегда неожиданно с проблемой в семье. У мамы заболел зуб. Объездили 5 стоматологов и только у 6-го сняли боль. У одного нет хирурга, другой без рентгена (удалять или лечить), третий только за осмотр назначил двойной тариф (выходной день). Четвертый ответил, что этим не занимается. Пятый сказал, что надо обращаться пенсионерам в гос. поликлинику по полису. Только у шестого, нашелся рентген, специалисты и внимание. За умеренную плату (со скидкой для пенсионера) зуб был спасен. Теперь этот врач будет наш семейный. Возмущает другое обстоятельство, кто разрешил засорять стоматологию 5-ю из 6-ти никчемными стоматологами. Кто дал право без рентгена лечить сегодня зубы? …

Крылов. Зашел в один стоматологический кабинет, случайно. Рядом с домом, думаю надо всю семью показать врачу. По телевизору только и видишь: профилактика, профилактика …. Ну как зашел, так и вышел.

Сидит один чижик и ждет клиентов. На стенах красивые картинки, в кабинете размером с мою совдеповскую спаленку кресло, шкафы и раковина. Спрашиваю, какие системы профилактики можно освоить в этом кабинете, а мне в ответ: - я только лечу и даю рекомендации. Спасибо за внимание!

Гальцева. Была в своей родной стоматологической поликлинике, где лечилась почти с детства. Государственная поликлиника, не частная. Как положено, зарегистрировалась: полис ОМС, паспорт … Села в кресло и началась викторина. Как будем лечиться? Платно или бесплатно? Вам нужно… Это можно сделать бесплатно, но лучше из других материалов. Вы же хотите ЛУЧШЕ!

И это лучше стоило мне 12 тыс. рублей! Причем, без всякой квитанции. После моего согласия оплатить лечение, врач стала сама любезность! Но я заметила, что все лекарства и инструмент берутся с полок для обычного лечения (рядом работали другие врачи). Что это было? Вот и думаю, правильно ли я поступила или как? В частных кабинетах, хоть квитанцию об оплате дают.

Офаниди . Посетила в очередной раз свою стоматологическую поликлинику (государственную). Моего врача не было. Взяла номерок и карточку в регистратуре и пошла к другому врачу. Новый врач посмотрела в карточку и спрашивает. Будете лечиться, бесплатно, как и в прошлый раз, или платно? Я просто онемела!

В прошлый визит у меня лечение все было платным. Я заплатила 8500 рублей! Правда, для ухода от волокиты, отдала деньги, по врачебной подсказке, медицинской сестре, которая крутилась рядом.

Дома, зять сказал, что я просто …. Успокоил! Наша семья не экономит на здоровье, но в дураках находиться не хочется.

Мы долго обсуждали в семье, что это такое - платное лечение в государственных поликлиниках. Непонятно, как можно одним и тем же специалистам, в одно и то - же время, при одних и тех же условиях обеспечения осуществлять платный и бесплатный вид лечения? Наверно это и есть коррупция, о которой говорил президент? Мы не верим, что все руководство здравоохранения не знает об этой проблеме – поборы!

Если за деньги условия лечения в государственных поликлиниках едва терпимые, то можно представить, что я получила бы бесплатно. Боже, упаси от безденежья!