Размышления о состоянии стоматологии в Российской Федерации и о возможных путях её оптимизации (стр. 1 )

Размышления о состоянии стоматологии в Российской Федерации и о возможных путях её оптимизации.

Заслуженный врач РФ,

член Совета СтАР,

вице – президент Краснодарской краевой общественной организации стоматологов,

директор центра содействия малому и среднему бизнесу в стоматологии.

Изучая многочисленные материалы публикаций в прессе и электронных СМИ, а также проведя собственные исследования состояния стоматологической службы одного из субъектов РФ – Краснодарского края, автор позволил себе высказать свои суждения в форме представляемого на Ваш суд размышления.

Выводы и рассуждения не бесспорны и требуют широкого обсуждения стоматологической общественностью, руководителями здравоохранения, представителями органов государственной власти и самое важное нашими гражданами – пациентами.

Что бы упорядочить нашу работу попробуем условно создать разделы:

- состояние стоматологии в РФ,

- состояние муниципальной и государственной стоматологии,

- состояние негосударственной сети стоматологии,

- возможные пути оптимизации работы стоматологической службы РФ.

Постараемся очень кратко (тезисно) отметить в каждом разделе главный признак.

1.  Состояние стоматологии в РФ.

Если кратко, то стоматологической службы, как целостного механизма или отрасли здравоохранения уже не существует. Есть система медицинских организаций собственниками, которых традиционно являются государственные и муниципальные органы власти и есть негосударственная сеть стоматологических практик в составе коммерческих структур (ИП, ООО, ОАО, ЗАО).

И те и другие, по законам РФ, должны руководствоваться лицензионными требованиями и другиминормативно - правовыми актами, принятыми на федеральном уровне. Вот, пожалуй, и все общие признаки.

В РФ, из зарегистрированных негосударственных медицинских организаций - 48% стоматологического профиля – это самое большое сообщество в негосударственной медицине.

Мы наблюдаем интересный феномен. Половина отрасли законсервирована в советских традициях, вторая половина бурно вошла в рыночные отношения.

Дальше идёт полное размежевание интересов, форм и методов организации и принципов функционирования.

Обеспеченность стоматологами, на отдельных территориях превышает 10 врачей – стоматологов на 10000 населения (при норме 4). Что стоматологическая помощь стала доступнее? Совсем нет. Только для отдельных категорий граждан, как и раньше. Раньше это было по социальному положению граждан, а теперь по экономическому.

Самым массовым субъектом рынка в негосударственной части стали стоматологические практики в виде индивидуального предпринимательства (ИП). Многолетние наблюдения функционирования ИП в стоматологии показала, что ничтожно малое количество из них через год остаётся в русле лицензионных требований и различных регламентов, принятых в стоматологии.

Кто придумал, кто разрешил индивидуальное предпринимательство в лицензируемой деятельности? Возможно, это оправдано там, где плотность населения мала и отсутствует достаточное количество кадров? Возможно, в законах надо было прописать тоньше? Как можно обеспечить лицензионные требования одному врачу, на одном рабочем месте? Требования СанПиН, рентгенологии, контроль качества и т. д.

Больше того, внутри зарегистрированных функционировать индивидуалы – ИП. Поверхностное объяснение самих предпринимателей весьма простое – меньше уровень штрафов. Лучше их не допускать! Согласен, законодатель сам подтолкнул к этому шагу. Но почему за одинаковое нарушение лицензионных требований не одинаковое наказание, особенно в медицине? Мы понимаем, что законы работают не только в поле медицинской деятельности, но есть такие инструменты как ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РФ, которые могут уточнять действия Законов РФ в отдельных нишах. Если провести инвентаризацию по фактическому состоянию дел, то окажется, что на одной базе функционирует не менее 2-х – 3-х рабочих мест стоматологов (ИП). Это в лучшем случае, а на практике официальная регистрация ИП позволяет легализовать деятельность группы врачей, не имеющих лицензии, особенно работающих по совместительству с деятельностью в муниципальных и государственных структурах. Приработок.

Удивляют жалобы (ворчание) врачей - стоматологов ИП, когда на их базу назначается 3-4 плановые проверки с малым интервалом, к каждому ИП отдельно, хоть они размещены на одной базе.

Кроме уровня штрафов, никто не просчитывает величину расходов и массу разрешительных документов, которые необходимы при создании и функционировании ИП и сравнительном аспекте.

Как мы видим на практике, врачи – стоматологи, работающие в индивидуальных кабинетах через несколько лет, заметно отстают в своем профессиональном развитии от врачей, работающих в коллективах. Надо понимать это правильно – есть и исключения, бывают разные коллективы и разные индивидуалы. Мы отмечаем общие тенденции. Объяснение одно у многих: накопление капитала! А уж потом мы позаботимся и о хорошем оборудовании, и о повышении квалификации. Но лечим уже сегодня.

Бытуют разные мнения ряда аналитиков, одни рассматривают стоматологию как один из видов бизнеса, другие утверждают, что в стоматологии практически нет бизнеса в строгом понимании. Как они формулируют: «В стоматологии нет бизнеса, а есть создание рабочих мест для безработных стоматологов».

Это далеко не так. На всей территории Российской Федерации идет создание негосударственных, хорошо организованных, хорошо оснащенных, мощных стоматологических клиник. Эти клиники способны решать задачи по лечению стоматологических заболеваний на самом современном уровне.

Возникновение бессрочной лицензии, это еще один феномен действительности, который требует отдельного изучения. Казалось, бессрочная лицензия должна облегчить жизнь тысячам медицинских организаций, однако на практике это далеко не так. И раньше, проверки исполнения лицензионных требований выявляли массу недочетов в работе МО и ИП, что порождало штрафные санкции. К моменту переоформления новой лицензии собственник стоматологической практики вынужден был вновь подготовить себя к процедуре выдачи лицензии. Пересматривались все позиции на соответствие с лицензионными требованиями. Много приходилось поправлять, готовясь к визиту комиссии. Теперь это упрощено. Или вернее упразднено. Остались только плановые проверки, регламентированные специальным закономРФ, или внеплановые проверки при жалобах пациентов. Налицо громадное доверие государства сообществу предпринимателей. Какой степенью самоконтроля, дисциплины и ответственности надо обладать, чтобы выполнять все лицензионные требования без внешних побуждений?

Закон есть закон, но где же роль профессиональных общественных организаций, по представлению которых может проводиться проверка деятельности в соответствии с законом? В политической жизни страны происходят значительные изменения в сторону роста роли общества в контроле исполненияположений законов. Общественная палата, различные другие общественные институты и движения. Но кто лучше и объективнее может контролировать эти процессы, чем ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ общественные организации. Здесь СтАР явно недорабатывает. Половина мощности стоматологии находится в рынке, вторая половина работает, мягко говоря, неэффективно, а арбитра, который может представлять интересы государства, сообщества потребителей стоматологических услуг и самих стоматологов нет.

У СтАР, как профессиональной всероссийской общественной организации, есть все основания быть этим арбитром, в помощь государственной власти.

Нельзя не остановиться на качестве подготовки врачей – стоматологов и последипломного образования специалистов стоматологического профиля.

Профессорско-преподавательское сообщество отлично знает о том, что в подготовке врача важную роль играет его практическая студенческая работа в клинике с реальным пациентом. Этому фактору уделяется все меньше внимания. Практика подменяется работой на фантоме, компьютерным тестированием теоретических знаний. В программах подготовки все меньше внимания уделяется фундаментальным медицинским предметам.

Доходя до интернатуры, получив диплом, студент только тогда встречает живого пациента. Но он его боится, и закон не позволяет интерну самостоятельно проводить лечебные манипуляции.

Легко себе представить, какое качество лечения можно ожидать от такого специалиста при работе в качестве ИП.

Неукоснительным требованием организации учебного процесса для врачей – стоматологов должно быть наличие в составе образовательного заведение студенческой клиники. Студенческой не по названию, а для студентов, где была бы сосредоточена вся практическая работа с пациентами и фантомные занятия. В ряде ВУЗов такие клиники есть, но они работают как самостоятельные структуры со своим штатом врачей и к учебному процессу имеют весьма отдаленное отношение. Такие клиники при университетах и институтах должны иметь отдельный статус. Каждая клиническая кафедра по построению специальности должна иметь своё клиническое отделение, возглавляемое заведующим кафедрой.

Нет смысла подробно останавливаться на организации практической части лечебного процесса. Новое, это хорошо забытое старое, только построенное в новых условиях.

Очевидно одно, не может быть ВУЗа готовящего врача без клиники, так же как не может быть хорошего эндодонтического лечения без рентгенологического обследования. Для всех это очевидно, но…

2.  Состояние муниципальной и государственной стоматологии.

О состоянии муниципальных и государственных медицинских организаций и структурных подразделений стоматологического профиля можно говорить много и долго. Чтобы не занимать много времени и внимания читателей, можно сразу перейти к сравнительному анализу и тезисно, напомнить о построении этой структуры.

Стоматологические структуры (кабинеты, стоматологические отделения, поликлиники), учредителями которых являются органы местного самоуправления и государственные органы власти, находятся в привилегированном положении.

Мы не нашли ни одного из перечисленных объектов или субъектов стоматологической практики, которые имели бы штрафные санкции за нарушения лицензионных требований. Кроме этого, материальная база размещения этих структур и оснащение редко совпадает с лицензионными требованиями.

Одному из чиновников, главному врачу участковой больницы, в составе которой развернуто стоматологическое отделение был задан прямой вопрос: - «Скажите, если бы это была негосударственная структура, дали бы лицензию?» Ответ прост – «Нет, не дали бы».

Можно долго перечислять всем известное положение дел в этом сегменте с материальной базой, когда есть вода, а нет канализации, когда нет вентиляции и должной освещенности, когда 80% оборудования со 100% износом, когда оборудование и инструментарий соответствует технологиям лечения 60 годов прошлого века…

Необходимо подробнее остановиться на медработниках государственных стоматологических структур – врачах, медицинских сестрах, санитарках, зубных техниках ….

Наш неполный анализ соотношения ОСНОВНЫХ должностей с вспомогательными должностями в государственных структурах на большом количестве случаев показал, что соотношение врачей к прочим должностям (кроме м/с и санитарок) составляет 1: 5 – 1: 6. Это значит, что каждый врач, выполняя свою функцию должности, обязан обеспечить, не только заработной платой, но и условиями их труда, еще 5 сотрудников.

Сказать, что это количество вспомогательного персонала завышено не законно нельзя. Все в рамках исполнения лицензионных требований, каждой должности расписаны должностные инструкции.

Мотивирован ли в этом случае врач – стоматолог на повышение производительности своего труда? Практика показывает, что нет.

И все же, при нашей попытке оптимизировать количество вспомогательного персонала, нам удалось снизить это количество 1:2.

Изучая уровень профессиональной подготовки врачей - стоматологов, работающих в государственной системе, мы столкнулись с рядом интересных феноменов. Прежде всего, с уходом активной, подготовленной массы стоматологов в негосударственную систему произошло проседание квалифицированной части специалистов в гос. системе. Штаты заполнялись молодыми стоматологами и зубными врачами, осталась и группа квалифицированных специалистов пред-пенсионного возраста, которым начинать самостоятельный бизнес уже нет смысла. Часть из них начала трудиться в частных структурах по совместительству. Пусть простят нас уважаемые коллеги из государственного сектора стоматологии за такую оценку, но это фактически так.

Теперь необходимо рассмотреть еще один феномен. Государственный заказ (работа по ОМС и бесплатному зубному протезированию для отдельных категорий граждан, финансируемому из средств субъектов РФ).

При всей незначительности тарифов на эти виды стоматологических услуг, муниципальное и государственное здравоохранение . В новом Законе РФ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (в ред. Федеральных законов от 01.01.2001 N 89-ФЗ, от 01.01.2001 N 93-ФЗ) четко говорится, что государственный заказ может поручаться и не государственным медицинским учреждениям. Кроме, этого муниципальным и государственным медицинским организациям разрешается выполнять платные медицинские услуги. Фактически законом выравниваются права государственных и негосударственных медицинских организаций.

Кроме этого, согласно антимонопольному Закону РФ и Закону РФ о государственных закупках, предусмотрена процедура конкурсных торгов при поручении государственного заказа на работы, услуги ….

Почему же не спешат чиновники от государственного здравоохранения выполнять условия Законов РФ?

Ответ неоднозначен, но очевиден. Если пациент будет иметь возможность получать стоматологическую услугу бесплатно в системе негосударственных медицинских организаций, то она будет по многим позициям, качественнее, так какв негосударственных медицинских организациях (не ИП) работа построена на более современном технологическом уровне в конкурентных условиях.

С другой стороны, разрешенная законом деятельность по платным услугам в государственных медицинских организациях уже проявила себя и все мотивирующие рычаги у администраций гос. медицинских организаций исчерпаны. Эффективность отсутствует полностью.

Нам известны показатели в финансовом выражении объёмов платных услуг муниципальных и государственных поликлиник или даже целых районов. От 0 до 10% в составе общих показателей за год. Если оппоненты захотятсослаться на занятость всей мощности работой по ОМС, то они не правы, так как по нашим расчетам удельный вес платных услуг в финансовом эквиваленте может составлять 50%-60% от общих объёмов финансовых поступлений.