Основы техники бактериологических исследований (стр. 8 )

Возможно также попадание микробов в воздух со слущивающимся эпидермисом кожных покровов, с пылью загрязненного постельного белья и зараженной почвы.

Через воздух передается целый ряд респираторных заболеваний, которые так и называются - инфекции дыхательных путей с воздушно-капельным и воздушно-пылевым механизмами передачи.

Контаминация воздуха закрытых помещений патогенными микроорганизмами происходит в основном воздушно-капельным путем - при разговоре, кашле, чихании от больных людей или носителей возбудителей инфекционных болезней, поражающих верхние дыхательные пути.

К таким инфекциям относятся легочная форма чумы, сибирской язвы и бруцеллеза, коклюш, скарлатина, дифтерия, менингит, туберкулез, риносклерома, озепа, грипп, корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, вирусные инфекции дыхательных путей, называемые ОРВИ, - острые респираторные вирусные инфекции (вирусы размножаются и накапливаются в эпителии слизистой оболочки дыхательных путей) Ку-риккетсиоз.

Помимо температуры и влажности па выживаемость и распространение микроорганизмов в воздухе значительное влияние оказывает такой фактор, как направление воздушных потоков в помещении. Горизонтальные конвекционные токи воздуха способствуют распространению микробов в пределах помещения или этажа при наличии общего коридора, поэтому микробиологические лаборатории в многоэтажных инфекционных больницах следует располагать в верхних этажах.

В воздухе закрытых помещений накапливается микрофлора, выделяемая через дыхательные пути человека. Наличие в воздухе гемолитических стафилококков указывает на загрязнение воздуха микроорганизмами, выделяемыми из носоглотки людей. В воздухе нежилых помещений стафилококки, как правило, отсутствуют. Количество микробов в рабочих и жилых помещениях находится в тесной связи с санитарно-гигиеническим режимом помещения.

Общее количество микроорганизмов в 1,0 м3 воздуха операционных не должно превышать 500 КОЕ, а после операции КОЕ, патогенные стафилококки не должны обнаруживаться в 250,0 л воздуха. В 1,0 м3 воздуха операционных, родильных домах до начала работы допускается содержание не более 20 КОЕ сапрофигов, образующихся при осаждении микробов на чашку с мясопептонным агаром в течение 40 минут.

Бактериологическая обсемененность воздуха возрастает в присутствии людей, что имеет особое значение для больничных помещений. Если в воздухе операционной содержится около 10 бактерий в 1,0 м3 воздуха, в перевязочных – около 100, то в коридоре отделения - до 200 и более в 1,0 м3.

Забор проб

Санитарно-микробиологическое исследование воздуха включает 4 этапа:

-  отбор проб воздуха;

-  обработку, транспортировку и хранение проб;

-  выделение микроорганизмов из изучаемой пробы;

-  идентификацию выделенных культур микроорганизмов.

Отбор проб - один из наиболее ответственных моментов, поскольку лежит в основе всего проводимого в дальнейшем исследования.

Атмосферный воздух исследуют в жилой зоне на уровне 0,5-2,0 м от земли вблизи источников загрязнения, а также в зеленых зонах (парки, сады) - для оценки их влияния на микрофлору воздуха.

В закрытых помещениях отбор проб проводят в 5-ти различных местах обследуемого помещения (по типу «конверта»): 4 точки отбора по углам помещения (на расстоянии 0,5 м от стен), а 5-я точка отбора в центре помещения. Пробы воздуха забирают на высоте 1,6-1,8 м от пола - на уровне дыхания в жилых помещениях, или на уровне коек 0,5-0,8 м в условиях больничных палат. Пробы воздуха необходимо отбирать днем в период активной деятельности человека, после влажной уборки и проветривания помещения.

При отборе проб воздуха для выделения микроорганизмов используются седиментационный или аспирационный метод, связанный с осаждением аэробных частиц из воздуха на поверхность питательной среды. После инкубирования питательной среды подсчитывают количество выросших колоний и, соответственно, выражают микробную обсемененность воздуха в КОЕ на определенный объем (1,0 м ) исследуемого воздуха.

Микробную обсемененность воздуха - общее микробное число (ОМЧ) – определяют по правилу (формуле) Омелянского:

на 100,0 см2 поверхности питательной среды за 5 минут оседает столько микроорганизмов, сколько их содержится в 10,0 л воздуха (10,0 дм3).

После соответствующего пересчета определенное значение ОМЧ выражают в КОЕ бактерий на определенный объем исследуемого воздуха, поскольку считают, что каждая колония - потомство одного жизнеспособного микроорганизма.

Седиментационный метод основан на происходящем под действием силы тяжести осаждения микроорганизмов на поверхность соответствующей питательной среды.

Чашку с питательной средой (открытую) ставят на горизонтальную поверхность на высоте рабочего стола и оставляют на определенное время. Затем чашку закрывают и инкубируют 18-24 часа, после чего подсчитывают количество выросших колоний.

Аспирационный метод основан на принудительном осаждении микроорганизмов на поверхность соответствующей плотной питательной среды (аналогичной использованной при седиментационном методе).

При осуществлении этого метода возможно использование:

- пробоотборника бактериологического аэрозоля, принцип действия которого основан на электризации частиц исследуемого воздуха в последующем осаждении их на электроде противоположного знака.

- аппарата Кротова, принцип действия которого основан на чистой механической аспирации воздуха через щель в крышке прибора, расположенной над вращающейся поверхностью питательной среды в чашке Петри, вследствие чего происходит инерционное осаждение бактерий воздуха на поверхность питательной среды. Затем чашку закрывают и инкубируют 18-24 часа, после чего подсчитывают количество выросших колоний.

Допустимые уровни бактериальной обсемененности воздушной среды помещений лечебных учреждений в зависимости от их функционального назначения и класса чистоты приведены в табл. 4.

Таблица 4

Допустимые уровни бактериальной обсемененности воздушной среды помещений лечебных учреждений в зависимости от их функционального назначения и класса чистоты

(СанПиН 2.1.3.1375-03, приказ № 000 МЗ СССР от 14.04.79)

Класс чистоты	Название помещения	Санитарно-микробиологические показатели
Общее кол-во микроорганизмов 1,0 м3 воздуха (КОЕ/м3)	Кол-во колоний золотистого стафилококка в 1,0 м3 воздуха (КОЕ/м3)	Кол-во плесневых дрожжевых грибов в 1,0 м3 воздуха (КОЕ/м3)
До начала работы	Во время работы	До начала работы	Во время работы	До начала работы	Во время работы
Особо чистые (А)	Операционные, родильные залы, асептические боксы для гемато-логических, ожоговых паци-ентов, палаты для недоношенных детей, асептический блок аптек, стерилизационная (чистая половина), боксы бакте-риологических лабораторий	Не более 200	Не более 500	Не должно быть	Не должно быть	Не должно быть	Не должно быть
Чистые (Б)	Процедурные, перевязочные, предоперационные палаты и залы реанимации, детские палаты, комнаты сбора и пастеризации грудного молока, ассистентские и фасовочные аптек, помещения бакте-риологических и клинических лабораторий, предназначенные для проведения различных исследований	Не более 500	Не более 750	Не должно быть	Не должно быть	Не должно быть	Не должно быть
Условно-чистые	Палаты хирургических отделений, коридоры, при-мыкающие к операционным, родильным залам, смотровые, боксы и палаты инфекционных отделений, ординаторские, материальные, кладовые чистого белья	Не более 750	Не более 1000	Не должно быть	Не более 2	Не должно быть	Не должно быть
Грязные	Коридоры и помещения административных зданий, лест-ничные марши лечебно-профилактических корпусов, санитарные комнаты для грязного белья и временного хранения отходов	Не нормируется

Санитарная микробиология предметов обихода

и медицинского оборудования

Общие вопросы

Помимо воды, воздуха и почвы, на здоровье человека оказывают влияние и такие объекты внешней среды, как предметы обихода и медицинское оборудование, используемое в диагностических или терапевтических целях, соприкосновение с которыми обеспечивает контактно-бытовой путь передачи инфекционных заболеваний.

При этом необходимо помнить, что путь распространения инфекционных заболеваний, связанный с врачебными манипуляциями, в последнее время очень часто выделяется отдельный - искусственный (артифициальный), т. к. может моделировать не только контактно-бытовой путь передачи через промежуточный объект (косвенный контакт) (руки и одежда медицинского персонала, различного рода лабораторные обследования с использование приборов медицинского назначения - бронхоскопов, цистоскопов и т. д.), а также и трансмиссивный (парентеральные и особенно внутривенные инъекции - при парентеральных гепатитах, ВИЧ инфекции.

Наиболее часто источником микробного загрязнения объектов окружающей среды (предметов обихода - посуда, предметы личной гигиены, перила, дверные ручки, телефонные трубки, детская мебель и игрушки) являются выделения человека или животных, содержащие соответствующие микроорганизмы (испражнения, отделяемое верхних дыхательных путей, слущивающийся эпителий, волосы), хотя оно возможно и из воздуха с пылью, аэрозолями, частицами почвы и каплями воды.

Исходя из этого, через предметы обихода как через промежуточный объект (косвенный контакт) чаще всего передаются возбудители респираторных (туберкулез, дифтерия, скарлатина) и кишечных (холера, дизентерия, эшерихиозы) инфекций, но могут распространяться и многие другие - сифилис, гнойно-воспалительные заболевания, раневые внутрибольничные инфекции. Основными источниками бактериального, вирусного загрязнения предметов обихода являются люди больные данными инфекционными заболеваниями или микробоносители после перенесенной инфекции.

Особо необходимо отмстить роль предметов личной гигиены, обуви, одежды в широком распространении именно контактно-бытовым путем, различных инфекций кожных покровов - гнойно-воспалительных инфекций стафилококковой этиологии, герпеса и микозов, в первую очередь, поверхностных дерматомикозов (микозы стоп).

Однако необходимо помнить, что объекты окружающей среды при ряде заболеваний могут служить основным местом обитания и размножения возбудителей, так называемых сапронозных инфекций (легионеллез, бруцеллез, туляремия, заболевания, вызванные синегнойной палочкой), и соответственно, служить источником данных микроорганизмов.

Микроорганизмы, попавшие на объекты окружающей среды, как правило, не размножаются, поскольку на открытых поверхностях они погибают в первые часы, и только в трещинах, впадинах, складках, где они меньше подвергаются высыханию и инсоляции, сохраняются дольше. Эта же закономерность относится и к спорообразующим формам бактерий, например, споры возбудителей сибирской язвы годами могут находиться в изделиях из кожи, шерсти, кожи животных, погибших от этого заболевания, в вязи с чем изделия из них могут представлять реальную опасность заражения.

Сроки выживаемости некоторых патогенных бактерий на различных объектах окружающей среды указаны в таблице 5.

Таблица 5

Сроки выживаемости бактерий на объектах

Микроорганизмы	Скрои выживаемости (дни)
на бумаге	на тканях	на игрушках	на стекле
Salmonella	60	до 80	-	до 7
Shigella	14-60	17-36	-	до 25
Streptococcus	-		15-34	до 25
Staphylococcus	1	2-36	-	-
Klebsiella	8	5-28	до 150	до 18
Bacillus	-	до 330	-	226

При обследовании детских больниц и яслей в смывах с предметов обихода (пеленальных столиков, детских игрушек), с ручек дверей была обнаружена циркуляция аденовирусов и энтеровирусов.

Санитарно-микробиологическое исследование

При проведении контроля обсемененности предметов обихода и медицинского оборудования необходимо проводить санитарно-микробиологические исследования.

Они могут быть плановыми – в детских учреждениях, родильных домах, отделениях хирургического профиля, операционных, а также в цехах приготовления пищевых продуктов или по эпидемиологическим показаниям.

Показания для проведения санитарно-микробиологического исследования предметов обихода и оборудования:

- при текущем санитарном надзоре в детских учреждениях и на пищевых предприятиях;

- при микробиологическом контроле санитарного режима лечебного учреждения;

- при обследовании в очагах по эпидпоказаниям;

- при предупредительном санитарном надзоре;

- при выяснении причин разрушения и порчи некоторых объектов.

Санитарно-вирусологическое исследование смывов с предметов обихода проводят по эпидемиологическим показаниям, в первую очередь, в детских учреждениях. Обследуют стены, полы, подоконники, ручки дверей, посуду, игрушки.

В случаях обследования предметов обихода, изготовленных из тканей других мягких пористых и ворсистых материалов метод смывов недостаточно эффективен. В этом случае нужно использовать метод аппликаций: на исследуемые предметы делают аппликацию из однородной ткани размером примерно 5,0х10,0 см. Через определенные промежутки времени их снимают с предметов и подвергают санитарно-вирусологическому исследованию.

Обнаружение в смывах с предметов обихода минимальных количеств вирусов, свидетельствует о том, что санитарно-вирусологическое состояние обследуемого учреждения неблагоприятно и требует проведения профилактических мероприятий.

Исследования проводят согласно инструкции по бактериологическому контролю комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии) согласно приказу № 000 МЗ СССР от 31.07.78 г., нормируют по СанПиНу 2.1.3.1375-03.

«1.1. Данная инструкция по бактериологическому контролю комплекса санитарно-гигиенических мероприятий и контролю стерильности изделий медицинского назначения предназначена для работников бактериологических лабораторий и дезинфекционный станций системы Министерства здравоохранения осуществляющих бактериологический контроль.

1.2. Бактериологические лаборатории санитарно-эпидемиологических
инфекционных станций проводят контроль не реже двух раз в год, бактериологические лаборатории лечебных учреждений контролируют санитарно-гигиенический режим (обсемененность различных объектов воздуха) один раз в месяц, а контроль стерильности инструментов, перевязочного материала, операционного белья, рук хирурга и кожа операционного поля – 1 раз в неделю.

1.3. Объектами исследования при проведении бактериологического контроля являются:

- воздушная среда;

-  различные объекты внешней среды; хирургический инструментарий, перевязочный материал, белье;

-  шприцы, иглы, шовный материал…;

-  зонды, катетеры, бужи, резиновые перчи тки и др. изделия из резиновых пластикатов;

-  хирургический шовный материал, подготовленный к использованию;

- руки хирургов и кожа операционного поля….

2.1.1. Бактериологическое исследование воздушной среды предусматривает:

- определение общего содержания микробов в 1,0 м3 воздуха;

- определение содержания золотистого стафилококка в 1,0 м3 воздуха;

- определение содержания плесневых и дрожжевых грибов в дм3 воздуха.

2.1.2. Отбор проб воздуха для бактериологического исследования проводят в следующих помещениях:

- операционных блоках;

- перевязочных;

- послеоперационных палатах;

- отделениях и палатах реанимации и интенсивной терапии и других отделениях, требующих асептических условий».

Исследование микробной обсемененности объектов внешней среды

(приказ № 000 МЗ СССР от 31.07.78 г., приказ № 000 МЗ СССР от 14.04.79 г.)

«2.2.1. Бактериологическое исследование микробной обсемененности предметов внешней среды предусматривает выявление стафилококка, синегнойной палочки, бактерий группы кишечных палочек и аэромонад (строго по показаниям). Забор проб с поверхностей различных объектов осуществляют взятием смывов.

2.2.2. Взятие смывов производят стерильным ватным тампоном на пробках, вмонтированных в пробирки, или марлевыми салфетками, простерилизованными в бумажных пакетах или в чашках Петри. Для смачивания тампонов в пробирки с тампонами наливают по 2,0 мл стерильного физиологического раствора…. Салфетку захватывают стерильным пинцетом, протирают физиологическим раствором из пробирки, после протирания исследуемого объекта помещают в ту же пробирку.

2.2.3. При контроле мелких предметов смывы забирают с поверхности исследуемого предмета. При контроле предметов с большой поверхностью смывы проводят в нескольких местах исследуемого предмета.

Наиболее пристальное внимание при контроле микробной поверхности объектов окружающей среды необходимо обращать на места, недоступные для мытья и дезинфекции.

Контроль за стерильностью инструментов (шприцы, иглы, системы переливания крови многократного использования, зонды, бужи и другие изделия из резины), перевязочного материала, операционного белья, рук хирурга и кожи операционного поля проводят не реже 1 раза в неделю.

При этом «3.1. забор проб на стерильность проводит операционная сестра под наблюдением сотрудника бактериологической лаборатории с соблюдением строжайших правил асептики непосредственно перед началом операции.

3.2. Для контроля стерильности используют следующие среды:

- сахарный бульон Хоттингера (0,5% и 1% глюкозы);

- тиогликолевую среду;

- бульон Сабуро.

Одновременный посев изделий на 3 вышеуказанные среды обязателен. При посеве изделия или его части непосредственно в питательную среду количество среды в пробирке (колбе, флаконе и т. д.) должно быть достаточно для полного погружения изделия или его части.

3.3. Посевы в бульон Хоттингера, тиогликолевую среду выдерживают в термостате при температуре 37 °С, среду Сабуро при температуре 20-22 оС.

Посевы инкубируют в термостате в течение 14 суток».

При контроле микробной обсемененности объектов окружающей среды исследованию на стерильность подлежат:

- инъекционные лекарственные формы;

- лекарственные формы для обработки слизистых оболочек и
новорожденных;

- растворы для питья;

-  шовный и перевязочный материал;

-  хирургические перчатки;

-  материи для первичной и повторной обработки новорожденных;

-  материал для новорожденных в стерильных коробках (биксах);

-  материал для операционной;

-  индивидуальные комплекты для приема родов;

- зонды, катетеры и другие изделия медицинского назначения.

Посевы на стерильность хирургического инструмента

«5.1. Хирургический инструментарии с помощью стерильного пинцета извлекают из бикса или мягкой упаковки и целиком погружают в пробирки с питательными средами. Как исключение, в отдельных случаях, если простерилизованные инструменты в одной упаковке крупных размеров (иглодержатели, ранорасширители и т. д.), производят смыв с поверхности инструмента стерильной салфеткой, смоченной в стерильном физиологическом растворе или стерильной водопроводной воде, и погружают салфетку в пробирку с тиогликолевой средой Аналогичные смывы с других инструментов засевают в пробирки со средой Хоттингера и Сабуро».