Непсихотические психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте (стр. 2 )

Материалы и методы исследования

Исследование проводилась в период с 2000 – 2005г. г. на кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, на базе детских клинических отделений и эпилептологического кабинета Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы №1 (ЧОКСПНБ №1) и носило ретроспективно – проспективный характер. Для реализации цели и задач исследования было обследовано 346 детей в возрасте от 3 до 18 лет с наличием в клинической картине эпилепсии в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10 раздела G-40, а также психических и поведенческих расстройств в межприступном периоде в соответствии с диагностическими указаниями МКБ–10, разделов F00 – F09, F70 – F79, F80 – F89, F90 – F99.

Учитывая цель и задачи настоящей работы необходимо было соотнести выявленные психические расстройства со сроками появления эпилепсии и определить их взаимосвязь. С этой целью было выделено две группы обследуемых. Первая группа была представлена детьми, у которых психопатологические расстройства возникли после появления эпилептических приступов, она составила 156 человек (45,1%). Вторая группа – 190 пациентов (54,9%), у которых психические нарушения наблюдались уже до развития эпилепсии, в преморбиде. Такой методологический подход позволял квалифицировать выявленные психические расстройства, систематизировать их и сопоставить с эпилепсией.

В основу изучения была положена модель исследования, включающая клинические, психологические, логопедические и инструментальные методы диагностики. Клиническое обследование складывалось из психопатологического комплекса, содержавшего клинико-анамнестический, клинико-психопатологический и клинико-динамический методы. С целью единого подхода к квалификации психических расстройств постановка ведущих психопатологических синдромов проводилась в соответствии с МКБ–10 психиатрического раздела. В отдельных случаях при описании и интерпретации психических нарушений использовались разделы отечественной классификации (, 1979, 1995) и рубрики МКБ-10 неврологического раздела ( с соавт., 2002). Соматоневрологическое обследование осуществлялось по общепринятой схеме и включало комплексную оценку состояния соматического и неврологического здоровья детей.

Для определения уровня интеллектуального развития применялся адаптированный вариант методики Векслера, а для изучения нарушений высших психических функций проводилось нейропсихологическое обследование комплексом методик, разработанных (1969) и адаптированных для детского возраста (1985) и (2002). Кроме того, все дети были подвергнуты логопедическому обследованию. Наряду с этим в диагностический комплекс были включены нейрофизиологические (ЭЭГ) и нейрорадиологические (КТ, МРТ головного мозга) методы. Данные клинического обследования дополнялись сведениями, полученными при изучении медицинской документации, школьных характеристик. Осуществлялось исследование отдельных клинико-социологических данных: анализ структуры семьи, семейных взаимоотношений.

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с использованием программы SPSS ver.13.0. С целью сравнения выделенных групп по значению показателей был использован статистический критерий Манна-Уитни. За уровень значимости различий была выбрана величина р<0,05. Для оценки взаимосвязи качественных показателей использовались таблицы сопряженности. В качестве критерия достоверности наличия связи между признаками выступали критерий Пирсона (χ²) и коэффициент Крамера (V). Кроме того, при обработке психологических и нейропсихологических результатов обследования использовались критерий Стьюдента (t), критерий Колмогорова-Смирнова (λ) и коэффициент корреляции Спирмена (r) (, 2006).

Результаты исследования

В результате данных, полученных из указанных выше диагностических источников, всем обследуемым детям (n=346) был выставлен диагноз эпилепсии в соответствии с Международной классификацией эпилепсий и эпилептических синдромов (Нью-Дели, 1989), проектом новой классификации эпилептических синдромов (Endel J., 2001; Avanzini G., 2004), а также МКБ-10 раздела G40–G-47 (табл.1).

Таблица 1

Структура форм эпилепсии

Форма эпилепсии	1 группа	2 группа	Всего	Достоверность
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	p
1. Идиопатическая фокальная эпилепсия	2	1,3	2	1,0	4	1,2	*
2.Симптоматическая фокальная эпилепсия	19	12,2	49	25,8	68	19,6	P=0,003
3. Вероятно симптоматическая фокальная эпилепсия	77	49,3	71	37,4	148	42,8	*
4. Идиопатическая генерализованная эпилепсия	9	5,8	4	2,1	13	3,7	P=0,003
5. Симптоматическая генерализованная эпилепсия	5	3,2	14	7,4	19	5,5	P=0,003
6. Вероятно симптоматическая генерализованная эпилепсия	44	18,2	50	26,3	94	27,2	*
Всего	156	100,0	190	100,0	346	100,0

Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005)

С современных позиций эпилептологии диагноз эпилепсии включал клинико-электро-анатомические критерии: описание приступов (клинический критерий), электроэнцефалографическое обследование (электрический критерий) и методы нейровизуализации (анатомический критерий) (, , 2004). С этих принципов у 63,6% детей была выявлена фокальная, а в 36,4% случаев генерализованная эпилепсия. Преобладающими среди них были вероятно симптоматические формы (70%). Среди фокальных форм превалировали эпилепсии с лобной (28%), височной (20,2%) и мультифокальной (13,6%) локализацией, а среди генерализованных – синдром Леннокса-Гасто (11,3%) и недифференцированные (с абсансными и изолированными генерализованными приступами) формы (21,4%). Достоверные различия в группах выявлены по симптоматическим формам, как фокальным, так и генерализованным (преобладали во второй группе). Данное обстоятельство связано с доминированием структурных нарушений головного мозга в этой группе таких, как гидроцефалия (15,3%), атрофия (9,5%), внутримозговые и арахноидальные кисты (8,9%) и аномалии развития мозга (7,4%). Кроме того, здесь встречались нейрорадиологические нарушения, не выявленные в первой группе. Такими являлись аномалии развития мозга (7,4%). В шесть раз чаще атрофия мозга наблюдалась у детей второй группы и в три раза чаще там же встречались кистозные изменения. Все это свидетельствовало о большей распространенности и более грубых нарушениях структуры головного мозга у детей второй группы (табл.2).

Таблица 2

Результаты нейрорадиологического обследования

Характер нейрорадиологических изменений	Количество больных
1 группа (n=156)	2 группа (n=190)	Всего (n=346)
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Атрофия мозга	3	1,9	18	9,5	21	6,1
Аномалии развития мозга	-	-	14	7,4	14	4,0
Гидроцефалия	14	9	29	15,3	43	12,4
Кальцинаты	1	0,6	6	3,2	7	2,0
Внутримозговые и арахноидальные кисты	6	3,8	17	8,9	23	6,6
Поствоспалительные изменения	5	3,2	1	0,5	6	1,7
Посттравматические изменения	1	0,6	-	-	1	0,6
Сосудистые мальформации	-	-	2	1,1	2	1,1
Норма	68	43,6	60	31,6	128	36

Выявленные изменения на ЭЭГ верифицировали формы эпилепсии и коррелировали с уровнем когнитивного функционирования всех обследуемых. Так, у 68,5% детей регистрировалось замедление основной активности, в 89,3% отмечалась эпилептиформная активность. Нарушения, обнаруженные в неврологическом статусе у всех обследуемых указывали на наличие органической церебральной недостаточности преимущественно перинатального генеза. У детей первой группы она выражалась в рассеянной микросимптоматике, а у пациентов второй - патология неврологического статуса носила более грубый очаговый характер, например, у 36 из них наблюдался гемипарез и у 2 - тетрапарез, что свидетельствовало о более тяжелом поражении головного мозга в данной группе.

С целью систематизации данных о закономерностях формирования психической патологии у детей, больных эпилепсией, необходимо было проанализировать факторы внутренних (биологических) и внешних (средовых) условий, обуславливающих их развитие. В этой связи было проведено сравнительное исследование различных потенциальных факторов у больных по группам, позволяющее рассмотреть этиопатогенетические механизмы выявленных психических расстройств. Анализ предполагаемых этиологических факторов, проведенный с использованием разработанной анкеты, а также данных, взятых из медицинской документации, показал их многообразие и неоднородность. Разнохарактерные психические расстройства при эпилепсии являются следствием сочетания многих обстоятельств. Прежде всего следует отметить, что биологические причины (пре-, пери-, и постнатальные) могут быть значимы как для эпилепсии, так и для психических нарушений, поэтому их нельзя считать специфическими для данной патологии. В то же время были выявлены определенные особенности, свидетельствующие о неоднородности патогенных факторов и разной степени их участия в развитии именно психических расстройств.

Так, у больных первой группы обнаруживался спектр биологических факторов, который являлся патогенным в первую очередь для дебюта эпилептического процесса. Преждевременные роды (4,5%), низкие показатели по шкале Апгар (2,6%) и мозговые инфекции в постнатальном периоде (6,4%) можно было рассматривать как провоцирующие (пусковые) причины, а наследственная отягощенность по эпилепсии (28,2%) как условия, способствующие возникновению болезни. Патогенные биологические факторы у детей первой группы практически были одинаковы и для эпилепсии и для психической патологии (низкие показатели по шкале Апгар, мозговые инфекции), т. е. являлись взаимосвязанными, что и объясняет этиопатогенетическую закономерность развития психических нарушений у данных детей. Именно при этих факторах характер психической патологии был наиболее тяжелым (интеллектуальный дефект), а пусковым моментом для ее развития явилась сама эпилепсия с началом преимущественно в дошкольном и раннем школьном возрасте (1-ый и 2-ой критические периоды), которая в силу своей динамики углубляла повреждающий эффект.

Несколько иначе выглядели этиопатогенетические механизмы у детей второй группы. В первую очередь нужно отметить, что эти пациенты были более раннего возраста, у них достоверно чаще встречалась наследственная отягощенность по умственной отсталости (14,7%) и наркологическим заболеваниям (32,6%). Во время беременности у матерей этих детей наблюдалась угроза прерывания беременности (47,9%), инфекции (22,6%), роды были преждевременными (17,9%), с пособием (31,6%), асфиксией (49,5%) и родовой травмой (14,7%). В постнатальном периоде жизни данные пациенты имели хроническую соматическую патологию (34,7%) и часто болели (28,4%). В то же время изучение взаимосвязи психической патологии, выявляемой во второй группе, показало полную ее сцепленность с преморбидными психическими особенностями, среди которых выявлялась умственная отсталость, резидуально-органический психосиндром, детский аутизм и нарушения поведения. Следовательно, представленные биологические факторы прежде всего явились причиной возникновения преморбидной психической патологии, которая стала патогенным условием для развития эпилепсии.

Изучение социального статуса всех пациентов показало его достоверную взаимосвязь с психической патологией. В первую очередь это были неполные (35,8%), рабочие семьи (62,1%), со средним образованием родителей (46,5%) и конфликтными отношениями (18,2%). В то же время у детей второй группы семейный социальный статус оказался более низким. Они чаще воспитывались в неполных рабочих семьях, где родители имели среднее образование и проживали в сельских районах, где уровень специализированной помощи был ниже. Представленные результаты в большей степени повлияли на социальную адаптацию, поведение больных детей, прогноз заболевания и качество проводимого лечения.

С целью рассмотрения влияния самой эпилепсии на развитие психической патологии был проведен сравнительный статистический анализ клинических факторов эпилепсии (форма эпилепсии, возраст дебюта эпилептических приступов, частота эпилептических приступов, длительность эпилепсии, неадекватное лечение, резистентность приступов к терапии, длительность приема барбитуратов) по обеим группам. Сопоставив полученные данные, было определено, что наиболее существенным фактором для всех обследуемых детей являлся возраст дебюта эпилепсии, причем он влиял как на характер психической патологии, так и на саму эпилепсию. Чем раньше был возраст дебюта эпилептических приступов, тем чаще встречались резистентные формы эпилепсии и тем тяжелее были когнитивные расстройства. Обращало внимание и то, что длительность течения эпилепсии была связана помимо самой эпилепсии только с психической патологией первой группы, подчеркивая тем самым ее прогредиентный характер динамики. Такие факторы, как резистентность приступов к терапии, длительность приема барбитуратов, одинаково влияли на психическую патологию в обеих группах: данные показатели усложняли и утяжеляли клиническую картину болезненного процесса.

Изучение психопатологических синдромов, выявляемых у детей, страдающих эпилепсией, осуществлялось с помощью клинико-психопатологического и клинико-динамического методов обследования, а также опиралось на позиции эволюционно-динамической концепции психического дизонтогенеза (, 1995). Такой подход позволил уточнить и систематизировать феноменологические особенности выявленных психопатологических нарушений и отразить их специфические качества. Кроме того, было проведено изучение взаимосвязи психопатологических симптомов с клиническими особенностями эпилепсии, включавшими возраст дебюта эпилептических приступов, длительность эпилепсии, ее форму и локализацию эпилептического очага. Выбор представленных факторов эпилепсии опирался прежде всего на задачи проводимого исследования и малоизученность данного аспекта. В результате комплексного обследования было установлено, что к общим клиническим характеристикам обследуемых относилась церебрастеническая симптоматика, которая выявлялась у 341 ребенка (98,6%) и равноценно была представлена в обеих группах. Центральное место в ней занимала раздражительная слабость, включающая, с одной стороны, повышенную психическую истощаемость, быструю утомляемость, низкую работоспособность (как умственную, так и физическую), с другой, повышенную раздражительность, эмоциональную лабильность и готовность к аффективным вспышкам. Представленные расстройства либо выступали самостоятельным развернутым церебрастеническим синдромом, либо, являясь константой, сопровождали психическую патологию на всем протяжении заболевания. По МКБ-10 описанная симптоматика квалифицировалась в рубрике F06.7, как органическое астеническое расстройство (табл.3).

Таблица 3

Частота основных клинических проявлений церебрастенического синдрома у обследованных по группам

Вид нарушения	Количество больных	р
1 группа	2 группа
Абс.	%	Абс.	%
Соматовегетативные расстройства: -парасомнии -головные боли -энурез	84 21 41	53,8 13,5 26,3	123 33 138	64,7 17,4 72,6	0,017 * <0,001
Когнитивные расстройства: -снижение умственной работоспособности и памяти	146	93,6	186	97,9	0,017
Психомоторные расстройства: -астеногипердинамические нарушения -астеногиподинамические нарушения	57 42	36,5 26,9	88 56	46,3 29,5	0,033 *
Эмоционально-волевые расстройства: -эмоциональная лабильность, раздражительность	152	97,4	177	93,2	0,025

Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005)

На фоне описанного церебрастенического синдрома у всех детей выявлялась разнообразная полиморфная психопатологическая симптоматика, отражающая нарушения тех или иных психических функций и в первую очередь психомоторной, речевой, интеллектуально-мнестической, эмоционально-волевой и поведенческой.

Среди психомоторных нарушений преобладали расстройства, связанные с патологией созревания моторных функций, а именно статокинетических (39%), тонкой моторики (74%), координации (67,6%), навыков самообслуживания (32,9%). Сравнение их по группам показало большую встречаемость и выраженность синдромов у детей второй группы. Особенностями двигательных нарушений являлось то, что у больных первой группы превалировали трудности двигательной координации (40,4%) и мелкой моторики (50,6%), которые коррелировали с клиническими факторами эпилепсии (ранний возраст дебюта, вероятно симптоматические фокальные и генерализованные формы эпилепсии и лобная локализация эпилептического очага). А у детей второй группы доминировала задержка становления всех моторных функций: статокинетических (67,9%), тонкой моторики (93,2%), координации (90%), навыков самообслуживания (55,3%), а именно их недоразвитие. Рассмотрение корреляции отдельных расстройств психомоторики во второй группе от клинических характеристик эпилепсии показало независимость их появления от эпилептического процесса. Значительно отличалась и частота встречаемости ДЦП во второй группе (n=38), по сравнению с первой (n=3).

Наличие ярко выраженных клинических симптомов психомоторных нарушений, повторяемость их одновременного возникновения, сцепленность между собой позволили определить систематику данных расстройств, выделить психопатологические синдромы, опирающиеся на диагностические указания МКБ-10 (табл.4).

Таблица 4

Систематика психомоторных нарушений по группам по МКБ-10

Вид расстройства	Количество наблюдений	р
1 группа	2 группа
Абс.	%	Абс.	%
Задержка становления статокинетических функций	6	3,8	129	67,9	<0,001
Диспраксия развития – F82	79	50,6	177	93,2	<0,001
Стереотипные двигательные расстройства – F98.4	9	5,8	34	17,9	<0,001
Гиперкинетическое расстройство – F90	57	36,5	88	46,3	0,033
Двигательная заторможенность – F99	42	26,9	56	29,5	*
ДЦП – G80	3	1,9	38	20,0	<0,001
Тики-F95	21	13,5	-	-	*

Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005)