Непсихотические психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте (стр. 5 )

В четвертом варианте 5,8% (n=11) в клинической картине больных детей преобладали невротические расстройства в основном в рамках поведенческой патологии. У большинства из них (n=8) ключевыми были расстройства, связанные с неблагоприятным социальным окружением (дети воспитывались в неполных, неблагополучных семьях) и характеризовались расстройствами невротического уровня – эмоциональной напряженностью, аффективной лабильностью, раздражительностью, агрессивностью. В этой связи у них наблюдались делинквентные поступки, прогулы школы, суицидальные высказывания, алкоголизация. По МКБ-10 данный вид нарушений квалифицировался как расстройства поведения (F91).

Динамика преморбидных психических расстройств протекала неоднозначно и зависела от возраста дебюта эпилептических приступов, длительности течения эпилепсии и ее формы. Так, при раннем дебюте эпилептических приступов (0-3 года) и наличии симптоматических/вероятно симптоматических генерализованных и фокальных форм эпилепсии совершалось утяжеление психопатологической преморбидной симптоматики особенно в плане когнитивных нарушений. Происходила трансформация степени тяжести интеллектуальных расстройств по пути формирования умственного дефекта. Динамика преморбидных психических расстройств при более позднем дебюте эпилепсии полностью зависела от ее формы и продолжительности течения.

Характер нарушения высших психических функций у этих пациентов отражал симптомы дизонтогенетического отклоняющегося развития за счет, как общих церебральных дисфункций, так и за счет специфического нарушения созревания определенных структур головного мозга. Особенность нейропсихологических симптомов в этой группе заключалась в том, что наряду с динамическими, модально-неспецифическими нарушениями у детей обнаруживался комплекс структурных, модально-специфических расстройств высших психических функций, связанных с работой различных анализаторных систем и факторов одномоментной организации психических процессов. Они проявлялись в виде зрительных, слуховых, гностических и мнестических нарушений и нарушений преимущественно кинетического праксиcа. Многообразие и глубина симптоматики, выявляемой у пациентов этой группы, свидетельствовала об ее диффузном характере, а именно о заинтересованности разнообразных отделов головного мозга в патологическом процессе. В меньшей степени у детей с преморбидными психическими расстройствами эпилептический процесс повлиял на нейропсихологическую симптоматику, т. к. уже при дебюте эпилептических приступов у них наблюдались нарушения в сфере праксиса, речи, мышления, местнической и эмоциональной деятельности. В процессе течения эпилепсии тяжесть перечисленной симптоматики нарастала, а в сравнении с детьми с эпилептической энцефалопатией была статистически достоверно более выраженной.

Проведенное изучение психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте позволило показать их многообразие и неоднородность. Одни нарушения, такие как эпилептическая энцефалопатия, обусловлены эпилептизацией, т. е. результатом эпилептического процесса и зависят от клинических особенностей самой эпилепсии. Другие нарушения, являясь преморбидными, не зависят от эпилептического процесса, а связаны либо с наследственной отягощенностью психическим заболеванием, либо с органическим поражением головного мозга, либо с психогенными, стрессовыми факторами.

Принципы организации специализированной помощи детям, больным эпилепсией, в условиях психиатрической службы

Одной из приоритетных целей современного этапа развития эпилептологии является улучшение качества жизни и реабилитация больных эпилепсией. Решение данных вопросов находится в тесной связи с организацией специализированной помощи этим больным. Согласно стандартам Всемирной противоэпилептической лиги больные эпилепсией должны быть обеспечены услугами региональной эпилептической службы, доступом к специализированной команде профессионалов, возможностью высококвалифицированного комплексного обследования и лечения (, 2000).

Клинический опыт и проведенное исследование показали, что для детей с эпилепсией большое значение имеет оказание квалифицированной лечебно-диагностической помощи в условиях специализированного подразделения (кабинета, центра), принцип работы которого опирается на мультидисциплинарный подход в вопросах диагностики и реабилитации данного контингента. В этой связи в г. Челябинске на базе областной психоневрологической больницы №1 была организована специализированная помощь детям больным эпилепсией, представленная эпилептологическим кабинетом (приказ № 56 от 24.03.04г.) (рис.1).

Рис.1. Структура эпилептологического кабинета

Основными направлениями деятельности эпилептологического кабинета являются:

Диагностическое

Диагностическое направление деятельности кабинета включает проведение комплексного обследования впервые выявленным больным с эпилептическими и неэпилептическими состояниями, а также больным, состоящим на диспансерном учете с целью верификации ранее установленных диагнозов «эпилепсия». Комплексное обследование включает детальное изучение жалоб пациента и его родителей, анамнеза жизни и заболевания, проведение психиатрического и неврологического осмотра, ЭЭГ исследования и методов нейровизуализации, психологического и нейропсихологического, логопедического и педагогического обследований.

Лечебное

Лечебное направление деятельности кабинета определяет тактику ведения больного эпилепсией и осуществляет подбор антиэпилептических препаратов впервые выявленным больным и коррекцию терапии больным, состоящим на диспансерном учете. В задачи данного направления входит и проведение медикаментозной помощи больным с различными психическими расстройствами. Кроме того, выполняется контроль эффективности назначаемой терапии. По показаниям проводится психотерапевтическая и психолого-педагогическая коррекция психических нарушений.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствие с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1998, 2002) совместно с участковыми психиатрами, неврологами детских областных и городских поликлиник. На всех больных, зарегистрированных в кабинете, заполняется карта с указанием всех основных сведений, касающихся данного заболевания. На основании полученных сведений составляется регистр детей, страдающих эпилепсией.

Консультативное

Данное направление включает помощь детям больным эпилепсией, а также их родителям, обратившимся за консультацией по вопросам диагностики, лечения и реабилитации. Кроме того, сотрудники кабинета осуществляют дифференциально-диагностическую консультативную помощь в отделениях больницы и других лечебных заведениях города и области.

Медико-социальное

Одной из задач деятельности кабинета является проведение медико-социальной помощи детям больным эпилепсией. Данное направление включает решение экспертных вопросов: инвалидность, посещение детских воспитательных и учебных заведений, профориентация.

Учебно-методическое

Учебно-методическое направление включает проведение семинаров, тематических конференций, оказание консультативной и методической помощи специалистам, занимающимся ведением больных эпилепсией. С этой целью была организована «школа эпилепсии» для врачей. На базе кабинета проводится подготовка методической литературы для родителей по профилактике и уходу за детьми, страдающими эпилепсией.

Профилактическое

Задачами профилактического направления являются мероприятия, направленные на раннее выявление пароксизмальных состояний различного генеза, своевременное и адекватное их лечение и предотвращение всевозможных осложнений как самого заболевания, так и проводимой терапии.

Основные направления деятельности эпилептологического кабинета осуществляются как в диспансерном, так и в стационарных подразделениях больницы. Оба звена представляют единую структуру, объединенную общим руководством кабинета. В штат кабинета введены должности психиатра, невролога, нейрофизиолога, психолога, нейропсихолога, логопеда-дефектолога, педиатра. Представленный мультидисциплинарный подход к выбору специалистов позволяет более качественно решать вопросы диагностики и на высоком уровне оказывать лечебно-реабилитационную помощь.

Эпилептологический кабинет тесно взаимодействует со структурами различных ведомств для решения диагностических, лечебных и социальных вопросов (рис.2).

Рис. 2. Направления взаимодействия эпилептологического кабинета

Представленная организационная форма помощи детям, больным эпилепсией, способствует ранней диагностике, дифференцированному подходу в ведении и лечении этих пациентов, помогает правильно и своевременно выявлять психические нарушения, квалифицированно их трактовать и решать социальные вопросы.

Выводы

1.  Эпилепсия в детском возрасте сопровождается полиморфной межпароксизмальной психической патологией. В большинстве случаев (54,9%) психические расстройства являются преморбидными и не связаны с эпилепсией, в 45,1% могут быть следствием эпилептического процесса.

2.  Установлено, что психопатологические расстройства при эпилепсии имеют многофакторную природу - врожденное или приобретенное поражение головного мозга, наследственная отягощенность психическими заболеваниями, психосоциальные ситуации, а также клинические факторы самой эпилепсии: возраст дебюта эпилептических приступов, форма эпилепсии, длительность ее течения, резистентность приступов к терапии и длительность приема барбитуратов.

3.  Психические расстройства, определенные эпилепсией, формируют понятие «эпилептическая энцефалопатия», которая представляет собой церебральную дисфункцию, обусловленную эпилептическим процессом и характеризующуюся континуумом психопатологических синдромов от легких нарушений с церебрастеническими расстройствами, до тяжелых, со слабоумием и грубыми эмоционально-волевыми нарушениями.

3.1.  Структура синдрома эпилептической энцефалопатии имеет все признаки церебрально-органических изменений и представлена преимущественно негативно-дизонтогенетическими психопатологическими симптомами нарушения моторной, речевой, интеллектуальной, эмоциональной и поведенческой психических функций.

3.2.  Определена структура эпилептической энцефалопатии с формированием разных вариантов симптомокомплексов: а)соматовегетативного с невропатическими и неврозоподобными нарушениями; б)психомоторного со специфическим расстройством развития двигательных функций, гиперкинетическими и гипокинетическими нарушениями; в)речевого с задержкой речевого развития, смешанным расстройством школьных навыков и специфическими речевыми нарушениями (дислалия, дизартрия, заикание); г)когнитивного с нарушением интеллектуально-мнестических функций от легких когнитивных до тяжелого мнестико-интеллектуального дефекта (деменции); д)эмоционально-волевого в виде различной тяжести и глубины эмоционально-личностных и поведенческих расстройств;

4.  Анализ клинико-онтогенетических закономерностей формирования эпилептической энцефалопатии установил четкую взаимосвязь психопатологической симптоматики с началом эпилептических приступов, а ее характер определялся этапом нервно-психического развития. Варианты манифестации психических расстройств зависели от возраста дебюта эпилептических приступов и формы эпилепсии и были представлены синдромом регрессивных расстройств, задержкой психического развития и церебрастеническим синдромом.

5.  Психические расстройства, не зависящие от возникновения эпилепсии и возникшие в ее преморбиде, представлены разнообразной патологией, в основе которой лежит недоразвитие, задержанное и искаженное психическое развитие (дизонтогенез), а структуру преморбидных психических расстройств составляют негативно-дизонтогенетические и продуктивно-дизонтогенетические психопатологические симптомы.

5.1.  Варианты преморбидной психической патологии представлены умственной отсталостью (70%); резидуально-органическим психосиндромом (21,6%); детским аутизмом (2,6%); расстройством поведения (5,8%).

5.2.  Преморбидные психические расстройства, связанные с органическим поражением головного мозга (умственная отсталость, резидуально-органический психосиндром) встречаются преимущественно при симптоматических формах фокальных и генерализованных эпилепсий.

6.  Анализ клинико-психопатологических и динамических закономерностей преморбидных психических расстройств определил, что манифестация психопатологической симптоматики связана с ранним органическим поражением головного мозга, наследственной предрасположенностью и психогенными ситуациями. Преморбидная психическая патология в сочетании с эпилептической болезнью трансформировалась в более сложные психопатологические симптомокомплексы с прогредиентным течением в 23,2% случаев.

7.  Выраженность нарушений высших психических функций у пациентов детского возраста с эпилепсией коррелирует с выраженностью психопатологической симптоматики и преобладает у детей с преморбидной психической патологией.

7.1.  Нейропсихологическая симптоматика при эпилептической энцефалопатии носит модально-неспецифический характер. Выявлена корреляция нейропсихологической симптоматики при эпилептической энцефалопатии с длительностью течения эпилептического процесса.

7.2.  Установлено, что у детей с преморбидной психической патологией определялся комплекс структурных, модально-специфических расстройств высших психических функций, связанных с работой различных анализаторных систем и факторов одномоментной организации психических процессов.

7.3.  Определяющим моментом в особенностях нейропсихологической симптоматики является форма эпилепсии. У детей с эпилептической энцефалопатией при фокальных формах преимущественно нарушаются мнестическая, мыслительная и речевая функции, связанные с нейродинамическими процессами. При генерализованных формах выраженность и наполняемость нейропсихологических симптомокомплексов представлена достоверно выше и в большей степени отражает диффузность нарушений, обусловленную дезинтегративной деятельностью корково-подкорковых отделов и нарушением нейрональных связей.

8.  Оптимизация комплексной специализированной помощи детям, больным эпилепсией, требует создания эпилептологического центра и должна базироваться на мультидисциплинарном подходе с обязательным взаимодействием психиатров с неврологами, нейрофизиологами, психологами, логопедами, а также с педагогами и социальными работниками.

Практические рекомендации

Полученные результаты исследования подтверждают необходимость комплексного клинико-психопатологического, соматоневрологического, нейропсихологического, нейрорадиологического, нейропсихологического и психологического изучения детей, страдающих эпилепсией, с целью верификации диагноза эпилепсии и выявления психических расстройств. Использовать в практике специалистов, занимающихся ведением детей, больных эпилепсией, диагностический метод, позволяющий определить взаимосвязь выявленной психической патологии с дебютом эпилепсии. Предложенный метод дает возможность установить и систематизировать межпароксизмальные психопатологические расстройства в виде эпилептической энцефалопатии и преморбидной психической патологии. При определении клинических особенностей выявленной психической патологии обращать внимание на онтогенетический уровень развития ребенка, возраст дебюта эпилептических приступов, длительность эпилепсии, ее форму и локализацию эпилептического очага. В целях улучшения решения медико-социальных вопросов использовать к практическому применению предложенные в исследовании заключения для больных эпилепсией, опирающиеся на многоосевой диагноз, с использованием неврологической и психиатрической осей. Оценка эпилепсии по предложенной классификации предполагает динамичность, функциональность диагноза, его многомерность. Использовать результаты исследования для оценки прогноза динамики психических расстройств при разработке медико-педагогических, профилактических и реабилитационных мероприятий, а также при решении экспертных вопросов (обучение, инвалидность).

Список основных работ по теме диссертации

1. Эпилептиформные расстройства у детей как риск отдаленных эффектов радиации // Современные технологии и проблемы последипломной подготовки специалистов здравоохранения. Материалы межинститутской научно-практической и учебно-методической конференции Урала. – Челябинск, 1996. – С. 112–114 (соавт. ).

2. Основные вопросы общей и частной психопатологии в таблицах и схемах: Учебное пособие / Под общей ред. . – Челябинск, 1999. – 85с.

3. Полидисциплинарный подход и многоосевая система классификации с позиций детской и подростковой психиатрии // Материалы II Уральской научно-практической конференции. – Челябинск, 2000. – С.161–162 (соавт. ).

4. Dynamic of psychomotor disorders of residual organic genesis. 10th Congress of the Association of European Psychiatrists. Prague, Czech Republic, 28 October–1 November, 2000. – S.387.

5. Расстройства психомоторики в структуре психоорганического синдрома у детей // XIII съезд психиатров России (материалы съезда). – М., 2000. – С.134.

6. Эффективность клоназепама в комплексной терапии резидуально-органических тиков у детей и подростков // XIII съезд психиатров России (материалы съезда). – М., 2000. – С.186 (соавт. , ).

7. Типология пограничных психических расстройств у детей, проживающих в зоне радиоэкологического неблагополучия // Российский психиатрический журнал. – 2000. – №1. – С. 34–36 (соавт. , ).

8. Варианты динамики тиков в структуре резидуально-органического психосиндрома у детей и подростков // Современные проблемы клиники и лечения психических расстройств. – Челябинск, 2000. – С.57.

9. Возможности применения антиконвульсантов при резидуально-органическом психосиндроме в детской практике // VIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". – М., 2001. – С.21.

10. Особенности аддиктивного поведения в подростковом возрасте при непсихотических формах резидуально-органического психосиндрома // Проблемы девиантного поведения молодежи в современном обществе. Материалы научной конференции с международным участием. – С-Петербург, 2001. – С. 23 (соавт. ).

11. Интеллектуальные расстройства в структуре резидуально-органического психосиндрома у детей // Материалы конгресса по детской психиатрии. – М., 2001. – С.321–322.

12. Особенности становления органического расстройства личности // Актуальные проблемы детской и подростковой психиатрии. Материалы симпозиума, юбилейной конференции ТНЦ СО РАМН. – Томск – Челябинск, 2001. – С.40–45 (соавт. , ).

13. Психиатрические аспекты эпилепсии // Актуальные проблемы детской и подростковой психиатрии. Материалы симпозиума, юбилейной конференции ТНЦ СО РАМН. – Томск – Челябинск, 2001. – С.97–100.

14. Аутистическиподобный синдром при резидуально-органических поражениях головного мозга // Актуальные проблемы детской и подростковой психиатрии. Материалы симпозиума, юбилейной конференции ТНЦ СО РАМН. – Томск – Челябинск, 2001. – С.100–103 (соавт. ).

15. Резидуально-органический психосиндром и многоосевая система классификации с позиций детской психиатрии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2001. –№3(21). – С.47–51 (соавт. ).

16. Комплексная терапия непсихотических форм резидуально-органического психосиндрома у детей и подростков: Учебное пособие. – Челябинск, 2002. – 32с. (соавт. , ).

17. Опыт нейропсихологического обследования при диагностике непсихотических форм резидуально-органического психосиндрома // Материалы 2 Международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения . – М., 2002. – С.87 (соавт. ).

18. Особенности резидуально-органического психосиндрома у детей, проживающих в зоне радиоэкологического неблагополучия // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2003. – №1 (27). – С.74–77 (соавт. ).

19. Клинико-иммунологические корреляции при резидуально-органическом психосиндроме в детском возрасте // Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Кемерово, 2003. – С.158 (соавт. , , ).

20. Оптимизация взаимодействия медико-психолого-педагогических структур и детско-подростковой психиатрической службы // Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Кемерово, 2003. – С.155 (соавт. , , ).

21. Роль депрессии в возникновении расстройств поведения у подростков с непсихотическими формами резидуально-органического психосиндрома // Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Кемерово, 2003. – С.99 (соавт. , ).

22. Эпилепсия и многоосевая система классификации // Организационные и клинические вопросы психиатрии. Материалы научно-практической конференции. – Старая Слобода Ленинградской области, 2003. – С.92–94 (соавт. ).

23. Клинико-психиатрические аспекты эпилепсии: Учебное пособие. – Челябинск, 2003. – 47с. (соавт. ).

24. Особенности психоорганического синдрома при эпилепсии у детей // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2004. – №3 (33). – С.50–53 (соавт. ).

25. Опыт организации эпилептологического кабинета в структуре внебольничной психиатрической помощи детям // Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинический и социальный аспект. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. – М., 2004. – С.277 (соавт. , , ).

26. Современные аспекты развития специализированной помощи детям больным эпилепсией // Психические нарушения в детско-подростковом возрасте. Всероссийская научно-практическая конференция. – Томск, 2004. – С.135–136 (соавт. , ).

27. Организация специализированной помощи детям, больным эпилепсией // Актуальные проблемы клиники, лечения и реабилитации психически больных. Научно-практическая конференция. – Челябинск, 2004. – С.33–35 (соавт. , ).

28. Affective disorders of epilepsy in childhood. 12th AEP Congress. Geneva, Switzerland, April 14–18, 2004. – Poster presentations.

29. Расстройства шизофренического спектра у детей, больных эпилепсией // Клиники, адаптация и реабилитация больных шизофренией. Материалы межрегиональной конференции. – Томск, 2004. – С.99–102 (соавт. ).

30. Некоторые патогенетические основы резидуально-органического психосиндрома в детском возрасте // Современные проблемы резидуално-органических психических расстройств в детско-подростковом возрасте. Научно-практическая конференция. – Челябинск, 2004. – С.46–49 (соавт. , ).

31. Основные принципы комплексной терапии непсихотических форм резидуально-органического психосиндрома у детей и подростков // Современные проблемы резидуално-органических психических расстройств в детско-подростковом возрасте. Научно-практическая конференция. – Челябинск, 2004. – С.42–46 (соавт. ).

32. Умственная отсталость при эпилепсии, начавшаяся в детском возрасте // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2005. – №2 (36). – С.72–75 (соавт. ).

33. Нейропсихологические аспекты когнитивных расстройств при эпилепсии в детском возрасте // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. VI Российский конгресс. – М., 2005. – С.104.

34. Use of actovegin in complex care of residual-organic psychosyndrome in children. European Neuropsychopharmacology Moscow, Russia, April 14–16, 2005. S.137 (O. Pilyvskaya, I. Zabozlayeva).

35. Роль противоэпилептических препаратов в терапии поведенческих расстройств в детском возрасте // Современные проблемы пограничных расстройств в психиатрии и наркологии. Научно – практическая конференция, посвященная 25-летию ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава. – Челябинск, 2005. – С.67–70 (соавт. , ).

36. Условия формирования психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте // Социальная и клиническая психиатрия. – 2006. – Т. 16, №1. – С.21–26.

37. Клинические особенности эпилепсии, как фактор риска формирования психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте // Материалы региональной научно-практической конференции «Пароксизмальные расстройства в неврологии и психиатрии: клинические, социально-психологические и реабилитационные аспекты». – Томск, 2006. – С.88–93.

38. Опыт применения конвулекс в лечении эпилепсии у детей // Материалы региональной научно-практической конференции «Пароксизмальные расстройства в неврологии и психиатрии: клинические, социально-психологические и реабилитационные аспекты». – Томск, 2006. – С.94–97 (соавт. , , ).

39. Преморбидные психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте // Социальная и клиническая психиатрия. – 2006. – Т. 16, №3. – С.28–32.

40. Гемимегалэнцефалия: клинико-электро-анатомические корреляции // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. . – 2006. – №1. – С.133–137 (соавт. , ).