Непсихотические психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте (стр. 1 )

На правах рукописи

Непсихотические психические расстройства при эпилепсии

в детском возрасте

Специальность: 14.00.18 – психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Челябинск – Москва, 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Наталья Ерофеевна Буторина

доктор медицинских наук, профессор Константин Юрьевич Мухин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Владимир Вениаминович Калинин

доктор медицинских наук Евгений Вадимович Макушкин

доктор медицинских наук, профессор Андрей Сергеевич Петрухин

Ведущая организация: Государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 27 сентября 2006 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета (Д 208.044.01) при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ()

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИП Росздрава

Автореферат разослан ________________________2006г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Современный этап развития эпилептологии характеризуется значительным прогрессом. Это связано прежде всего с достижениями в области диагностики, клинической систематики и лечения. Создана классификация эпилептических синдромов (1989), внедрены в клиническую практику методы прижизненной визуализации структур мозга (КТ, МРТ, ПЭТ), цифрового ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинга, фармакомониторинга, обнаружены генетически детерминированные формы эпилепсии, синтезированы современные высокоэффективные антиэпилептические препараты (, 1995; , 2000; , , 2001; , 2004, 2005; , , 2005; Aicardi J., 1986; 2001; Avanzini G., 2004, 2005; Baulac M., 2004). Несмотря на существенные успехи в изучении эпилепсии, актуальность этой проблемы не уменьшается. Многочисленные исследования наиболее часто ограничиваются рамками основного клинического проявления эпилепсии – эпилептического припадка, а типология психических расстройств при данном заболевании разработана еще недостаточно ( 1998; , 1999; , , 2004). Жан Айкарди на Всемирном съезде детских неврологов в Любляне (1998) подчеркнул, что «эпилептические припадки – это лишь надводная часть айсберга», на их диагностику и лечение положено много сил и средств, но они находятся только на поверхности проблемы (цит. по , 2000). Нарушения же высших психических функций, изменения личности и характера при эпилепсии составляют «его подводную часть» и не столько по объему проблемы, сколько по степени ее изученности (, 2000; , , 2001). Роль психических расстройств при эпилепсии недостаточно определена, не выявлена их взаимосвязь с течением самого заболевания, вследствие чего разными неврологическими и психиатрическими школами они интерпретируются по-разному.

Клиническая картина эпилепсии представляет собой сложный комплекс симптомов, в котором психические изменения тесно переплетаются с неврологическими и соматическими проявлениями (, 1974; , 1999). По мнению А. Максутовой (1998), эти изменения представляются многообразными, и их систематизация встречает ряд трудностей в связи с многофакторной обусловленностью (аномалии развития головного мозга, метаболические нарушения, отклонения в нервно-психическом развитии, конституциональные особенности личности).

Многовековая история развития учения об эпилепсии показывает всю сложность и дискуссионность интерпретации психопатологической симптоматики этого заболевания. Выводы исследований о степени выраженности психических расстройств противоречивы: от отрицания какой-либо связи психиатрической проблемы с основным заболеванием до мнения, что любые эпилептические приступы приводят к изменениям личности. Большое внимание в изучении психиатрического аспекта эпилепсии уделяли такие психиатры, как (1893), (1900), E. Kraepelin (1919), (1995) и др. Эти исследования получили развитие во многих трудах отечественных и зарубежных ученых современности: , 1998; , 1999; , 1990; , 2004; M. Trimble, 1988, 1991; A. Moller, W. Momboner, 1994. Все они отражают вопросы нарушений психики у взрослых.

Малоизученным и достаточно сложным остается аспект психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте, что в настоящее время представляет самостоятельную проблему. Около 60-75% всех форм эпилепсии приходится на детский возраст (, 1999; , 2000; , 2000; , , 2001). Дети страдают этим заболеванием в 4 раза чаще, чем взрослые. В большинстве случаев эпилепсия начинается в возрасте до 16 лет (, 1974). Это связано не только с высоким удельным весом неблагоприятных экзогенных воздействий (перинатальных, инфекционных, травматических), но и с возрастными кризами, уязвимостью церебральных структур в связи с незавершенностью структурно-функционального созревания мозга у детей.

Известно, что при детской эпилепсии наблюдаются совершенно противоположные тенденции развития психопатологических расстройств – с одной стороны, при злокачественных, резистентных формах может быть быстрое формирование интеллектуально-мнестического дефекта, с другой стороны, в детском возрасте отмечаются доброкачественные формы заболевания, заканчивающиеся выздоровлением (, 1990).

Вместе с тем, несмотря на значительное число работ по изучению эпилепсии, психиатрический аспект заболевания в детском возрасте остается недостаточно изученным. Сложившаяся на современном этапе разносторонность в подходах к толкованию психопатологии эпилепсии, к систематике психических расстройств отразилась на отсутствии их единой классификации (, 1999). Многообразие клинических проявлений, наличие различных факторов, лежащих в основе этиологии и патогенеза психических нарушений, привело к тому, что интерпретация структуры психопатологического синдрома при эпилепсии у детей представляется малодифференцированной и неоднородной. Все изложенное делает актуальным изучение психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте. Решение данного вопроса требует разработки и практического применения новых подходов к диагностике и анализу причин, вызывающих эти нарушения.

Таким образом, исследования, позволяющие получить представления о психической патологии у детей больных эпилепсией, установить взаимосвязь возникновения психических расстройств с самим заболеванием, изучить факторы, участвующие в возникновении и динамике психических расстройств, в настоящее время являются достаточно актуальными. Все это определило теоретические предпосылки предпринятого исследования, постановку его цели и задач.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является установление структуры, систематики, динамики и этиопатогенетических механизмов формирования психических расстройств у детей, больных эпилепсией, для определения принципов комплексной специализированной помощи этим пациентам.

Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи:

1.  Изучить условия формирования психических расстройств у детей, больных эпилепсией.

2.  Установить взаимосвязь психических расстройств с возникновением и динамикой эпилепсии.

3.  Определить феноменологию психопатологических расстройств при эпилепсии в детском возрасте.

4.  Разработать систематику психической патологии при эпилепсии в детском возрасте.

5.  Изучить динамику и возрастные особенности психических расстройств в структуре эпилепсии.

6.  Провести системный анализ нарушений высших психических функций: определение и анализ нейропсихологических синдромов при эпилепсии в детском возрасте и выявление их специфики в зависимости от клинических особенностей эпилепсии.

7.  Разработать принципы комплексной специализированной помощи детям, больным эпилепсией, в условиях психиатрической службы.

Объектом исследования явились закономерности формирования структуры, систематики, динамики и этиопатогенетических механизмов непсихотических психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте.

Предмет исследования: непсихотические психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте.

Методологические и теоретические основы исследования. Основу исследования непсихотических психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте составили научные труды отечественных психиатров в области общей психопатологии, семиотике и диагностике психических заболеваний у детей (, 1974; , 1979, 1985, 1995; , 2005), базирующиеся на принципах онтогенетических закономерностей нервно-психического развития (уровни нервно-психического реагирования). Изучение структуры выявленного энцефалопатического (психоорганического) синдрома рассматривалось с позиций концепции органического психосиндрома, разработанной коллективом сотрудников кафедры детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии УГМАДО под руководством профессора . Согласно взглядам (2001), структура такого синдрома определяется контаминацией различных групп психических расстройств и может быть представлена как сложный синдромокомплекс в виде церебрастенического, когнитивного, психомоторного, эмоционального и поведенческого синдромов.

Определение диагноза эпилепсии представлено с современных взглядов эпилептологии и опиралось на работы зарубежных и отечественных специалистов в этой области (Endel J., 2001; Avanzini G, 2004; , , 2004).

В основу изучения высших психических функций у детей, страдающих эпилепсией, положена теория системной динамической локализации высших психических функций, разработанных (2002).

Научная новизна результатов исследования. В результате проведенного целенаправленного комплексного клинико-психопатологического, соматоневрологического, нейрофизиологического, нейрорадиологического, нейропсихологического и психологического изучения детей, страдающих эпилепсией, уточнена патогенетическая роль микросоциально-средовых, конституционально-биологических и клинических факторов эпилепсии в становлении психических расстройств. Получены приоритетные систематизированные данные о закономерностях формирования психической патологии у детей, больных эпилепсией, и доказана многофакторность их природы. На основании статистического анализа обнаружены корреляционные связи выявленной психической патологии с социальными, биологическими и клиническими факторами эпилепсии (возраст дебюта эпилепсии, ее форма, длительность течения, частота приступов, их резистентность к проводимой антиэпилептической терапии и длительность приема барбитуратов).

Впервые при изучении психических расстройств, возникающих у детей и подростков, больных эпилепсией, применен в качестве инструмента исследования метод, позволяющий определить взаимосвязь выявленной психической патологии с эпилепсией. Такой способ дал возможность установить систематику обнаруженных психопатологических расстройств и выделить эпилептическую энцефалопатию, связанную с дебютом эпилепсии и ее течением, а также преморбидную психическую патологию, возникшую до начала эпилепсии.

Настоящее исследование позволило определить и сравнить феноменологические особенности выявленных нарушений, а также показать их зависимость от клинических факторов эпилепсии. В результате проведенного анализа установлены их клинические и статистические различия, позволившие раскрыть структуру эпилептической энцефалопатии и преморбидных психических расстройств. Было доказано, что особую значимость в развитии данной патологии при этом приобретала обнаруженная достоверная связь с особенностями самой эпилепсии (возраст дебюта эпилептических приступов, длительность эпилепсии, ее форма и локализация эпилептического очага).

В работе представлены клинико-динамические закономерности течения психических расстройств при эпилепсии в онтогенетическом аспекте и показана патогенетическая роль возрастного фактора в формировании синдромологической структуры эпилептической энцефалопатии и преморбидных психических расстройств.

Впервые проведенное на значительном клиническом материале нейропсихологическое обследование детей, больных эпилепсией, с психическими расстройствами установило, что нейропсихологическая оценка нарушений высших психических функций дает возможность раскрыть их патогенетические механизмы, верифицировать основные клинические особенности в зависимости от клинических факторов эпилепсии.

На основании полученных данных сформулированы принципы специализированной помощи детям, больным эпилепсией, в структуре психиатрической службы и предложены к практическому применению заключения для больных эпилепсией, опирающиеся на многоосевой диагноз, позволяющие оптимизировать решение медико-социальных вопросов.

Практическая значимость. Выявленные и систематизированные в ходе исследования психические нарушения позволят своевременно диагностировать и квалифицировать психическую патологию при эпилепсии в детском возрасте. Предложенный метод в диагностике психических нарушений поможет в работе всех специалистов, занимающихся ведением больных эпилепсией (психиатры, неврологи, педиатры). Выявленные клинические особенности психических расстройств направят на более качественное решение диагностических и экспертных задач при постановке социальных вопросов (обучение, инвалидность). Изученные механизмы возникновения психической патологии с учетом всех значимых патогенных факторов укажут в определении тактики дифференцированного лечения и профилактики, а также могут быть использованы для оценки прогноза динамики расстройств при разработке медико-педагогических, профилактических и реабилитационных мероприятий.

Сформулированные принципы специализированной помощи детям, больным эпилепсией, в условиях психиатрической службы обеспечат качественное и квалифицированное ведение этих пациентов, дадут возможность правильно диагностировать и квалифицировать психическую патологию у детей, больных эпилепсией.

Полученные клинические данные о психических расстройствах при эпилепсии в детском возрасте будут способствовать разработке психиатрических аспектов детской эпилептологии.

Внедрение результатов исследования. Теоретические и клинические положения исследования внедрены в учебный процесс на кафедре детской, подростковой психиатрии, медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Росздрава на циклах общего и тематического усовершенствования, в программу подготовки клинических интернов и клинических ординаторов; в практику учреждений Челябинской области (детские отделения и эпилептологический кабинет Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы №1, областная специализированная психоневрологическая больница №2), Свердловской (Центр психического здоровья детей) и Курганской (областная психиатрическая больница) областей. Материалы, касающиеся клинических и реабилитационных аспектов эпилепсии, отражены в 3 учебных пособиях для врачей: «Основные вопросы общей и частной психопатологии в таблицах и схемах» (Челябинск, 1999), «Комплексная терапия непсихотических форм резидуально-органического психосиндрома у детей и подростков» (Челябинск, 2002) и «Клинико-психиатрические аспекты эпилепсии» (Челябинск, 2003), утвержденные Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 13 Internationale Congress San Franciaco, (California, 1994); на 10 Internationale Congress Utrecht (Netharlands, 1995); на Межинститутской научно-практической и учебно-методической конференции Урала (Челябинск, 1996); на 10 Worl Congress of Psychiatrists (Madrid, 1996); на 6 Internationale Congress on Isolation, and Handicap (Italya, 1998); на 10 Congress of the Association of European Psychiatrists (Czech Republic, 2000); на семинаре главных врачей психиатрических учреждений и психиатров Челябинской области (Челябинск, 2000, 2002); на симпозиуме «Современные клинические и организационные вопросы детской и подростковой психиатрии» (Томск, 2001); на региональной научно-практической конференции «Избранные вопросы современной терапии психических заболеваний» (Нижний Тагил, 2003); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпилепсии» (Челябинск, 2003); на конференции «Современные аспекты эпилепсии» (Челябинск, 2004); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психические нарушения в детско-подростковом возрасте: клинико-терапевтические и социально-реабилитационные аспекты» (Томск, 2004); на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004); на межрегиональной конференции «Место нейропсихологии в ХХI веке» (Челябинск, 2004); на 12 AEP Congress (Geneva, 2004); на научно-практической конференции, посвященной 25 – летию УГМАДО (Челябинск, 2005); на организационном совещании «Психические и поведенческие расстройства в детском возрасте с позиций МКБ – 10» (Челябинск, 2005); на I и II заседании школы эпилепсии (Челябинск, 2005).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 80 печатных работ, из них 12 в зарубежной печати, в том числе 3 учебных пособия для врачей.

Положения, выносимые на защиту:

1.  У пациентов детского возраста, страдающих эпилепсией, выявляются полиморфные психические расстройства.

2.  Психические расстройства при эпилепсии могут быть следствием самой эпилепсии, включаясь в структуру эпилептической энцефалопатии, и могут быть преморбидными, т. е. возникать независимо от эпилепсии, до ее начала.

3.  Спектр психических расстройств при эпилептической энцефалопатии представляет собой континуум психопатологических состояний от легких, с церебрастенической симптоматикой на фоне нормального интеллекта, до различной тяжести деменции с грубыми эмоционально-волевыми нарушениями.

4.  Преморбидные психические расстройства не связаны с появлением эпилепсии и могут иметь многофакторную природу: являться клиническим проявлением органического поражения головного мозга, быть генетически детерминированными и психогенными.

5.  Выявленные психические расстройства в структуре эпилепсии зависят от онтогенетического уровня развития, клинических факторов эпилепсии (возраста дебюта эпилептических приступов, длительности эпилепсии, ее формы и локализации эпилептического очага), а преморбидные психические расстройства определяются этиопатогенетическими механизмами, онтогенетическим уровнем развития и в динамике модифицируются под влиянием эпилепсии в сторону утяжеления клинической картины.

6.  Выявленные нейропсихологические синдромы у детей, больных эпилепсией, коррелируют с характером психической патологии и с клиническими особенностями самой эпилепсии.

7.  Создание специализированной помощи детям, больным эпилепсией, с психическими расстройствами позволяет улучшить диагностику, лечение и социальную адаптацию данных пациентов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 458 страницах машинописного текста (основной текст – 393 стр., приложение – 65 стр.), состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов. Работа содержит 86 таблиц, 28 рисунков. Указатель литературы включает 342 источника, в том числе 153 отечественных и 189 иностранных.

Во «Введении» обоснована актуальность избранной темы диссертационного исследования, определены цель и задачи, показана научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, выдвинуты положения, выносимые на защиту. Первая глава «Психические расстройства при эпилепсии» (обзор литературы) посвящена теоретическому анализу рассматриваемой проблемы. Вторая глава содержит описание материала и методов исследования. В третьей главе дается клинико-электро-анатомическая характеристика различных форм эпилепсии, выявленных у обследуемых пациентов. В четвертой главе описываются условия формирования психических расстройств при эпилепсии, раскрываются этиопатогенетические аспекты психических расстройств. Пятая глава содержит описание структуры психических расстройств при эпилепсии в детском возрасте, где особое место занимает феноменологическая характеристика психопатологических расстройств, их систематика и динамика. Здесь же приводятся принципы организации специализированной помощи детям, больным эпилепсией, в условиях психиатрической службы. В шестой главе описываются нарушения высших психических функций при эпилепсии в детском возрасте на основе нейропсихологического обследования. Раскрывается зависимость нейропсихологических синдромов от клинических характеристик эпилепсии. В заключении обсуждаются итоги работы и делаются выводы.