Непсихотические психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте (стр. 3 )

Изучение речевых нарушений по группам выявило статистически достоверные различия, указывающие на преобладание у обследуемых второй группы задержки формирования речевой функции (70,5%), брадилалии (56,8%) и олигофазии (64,7%). В первой группе больше было детей с нормальным речевым развитием (23,7%), а специфика речевой патологии была связана с эпилептическим процессом. Чем раньше манифестация эпилептических приступов, тем чаще одним из первых и самых заметных признаков нарушения психического развития являлась речевая патология, которая в первую очередь проявлялась задержкой формирования речевых функций (26,3%). Кроме того, на формирование и динамику течения речевых расстройств влияли длительность течения эпилепсии (более пяти лет), ее форма (фокальные вероятно симптоматические эпилепсии) и локализация эпилептического очага (лобная и мультифокальная). Речевые нарушения во второй группе в большей степени были определены задержанным речевым развитием (общим недоразвитием речи), в меньшей степени на характер речевой патологии влияла сама эпилепсия.

Анализ речевой патологии в каждом случае предполагал изучение закономерностей возникновения и динамики этих расстройств, взаимосвязи с другими психическими нарушениями. Это позволило выявленные речевые расстройства классифицировать в соответствии с МКБ-10 (табл.5).

Таблица 5

Систематика речевой патологии по группам по МКБ-10

Вид расстройства	Количество наблюдений	р
1 группа	2 группа
Абс.	%	Абс.	%
Задержка речевого развития – F80.82	41	26,3	134	70,5	<0,001
Специфическое расстройство артикуляции речи – F80.0	18	11,5	36	18,9	0,027
Заикание – F98.5	15	9,6	-	-
Смешанное расстройство школьных навыков – F81.3	96	61,5	134	70,5	0,040
Дизартрия – R47.1	44	28,2	72	37,9	0,027

Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005)

Среди когнитивных нарушений прежде всего страдали память, внимание и мышление. У детей наблюдалось снижение как кратковременной памяти, так и долговременной, зависящей от уровня интеллектуального развития. Внимание характеризовалось истощаемостью (76,3%), рассеянностью (50,9%) и отвлекаемостью (47,4%), что в большей степени отражало церебрастеническую симптоматику, а у части детей (29,8%) оно было застреваемым. Расстройство мыслительных процессов проявлялось изменением темпа мышления, целенаправленности и развития. Так, в большинстве случаев мышление было конкретно-описательным (69,4%) и замедленным (62,1%), отмечались также персеверации (14,5%) и обстоятельность (26,6%). Все перечисленные симптомы наиболее выражены были у детей второй группы и имели четкую взаимосвязь с уровнем интеллектуального развития – наиболее проявлены они были у детей с умственной отсталостью. В первой группе когнитивные нарушения встречались независимо от уровня интеллектуального развития. Например, замедленность и обстоятельность мышления отмечены у детей с нормальным уровнем интеллекта, что могло свидетельствовать о большей чувствительности данных форм мышления к эпилептическому процессу. Анализ зависимости когнитивных нарушений от клинических факторов эпилепсии продемонстрировал разную картину по группам. Так, у детей первой группы наблюдалась прямая зависимость данных показателей от эпилептического процесса. Чем раньше дебют эпилептических приступов, тем чаще снижение памяти и нарушения мыслительной деятельности, чем продолжительнее эпилептический процесс, тем выраженнее симптоматика. Во второй группе пациентов данная зависимость была представлена в меньшей степени и как правило отражала изменение функции внимания.

С помощью методики Векслера был определен уровень интеллектуального развития пациентов в возрасте с 5 – 18 лет (табл.6).

Таблица 6

Уровень интеллектуального развития по группам по методике Векслера

Уровень интеллектуального развития	1 группа	2 группа	р
Абс.	%	Абс.	%
Норма	32	21,1	11	6,5	<0,001
Пограничный	55	36,0	27	16,0	<0,001
Умственный дефект: -легкий -умеренный -тяжелый	63 53 8 2	42,9 36,1 5,4 1,4	131 62 47 22	77,5 36,7 27,8 13,0	* <0,001 <0,001
Всего:	147	100	169	100

Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005)

Показатели, полученные в ходе обследования, позволили установить особенности нарушений интеллектуальной деятельности по группам. У детей первой группы отмечено парциальное снижение интеллектуальных функций и в первую очередь темпа психомоторных реакций, функции внимания и конструктивного праксиса. Выполнение вербальных тестов в целом было выше, чем невербальных. Во второй группе у детей также обнаруживались истощаемость, низкая работоспособность, неустойчивость внимания, а результаты выполнения всех проб были ниже даже при одинаковом уровне интеллекта. Данное обстоятельство указывало на качественные и количественные отличия структуры когнитивных нарушений у детей по группам. У пациентов первой группы умственный дефект встречался в 42,9% случаев, причем 36,1% из них с легкой степенью. Особенностью их интеллектуального профиля являлась неравномерность выполнения всех субтестов и преобладание выраженной истощаемости. Во второй группе преобладали дети с умственным дефектом (77,5%). Достоверные различия по группам получены по умеренной и тяжелой степени интеллектуального снижения.

Анализ зависимости уровней интеллектуального развития от клинических характеристик эпилепсии по группам показал, что низкий уровень интеллектуального развития в первой группе в большей степени определялся ранним дебютом эпилепсии, ее формой (вероятно симптоматические генерализованные и фокальные) и локализацией эпилептического очага (мультифокальные). А во второй группе низкий уровень интеллектуального развития коррелировал с преморбидными особенностями, формой эпилепсии и локализацией эпилептического очага. Можно полагать, что при мультифокальных и генерализованных формах эпилепсии происходит нарастание уже имевшегося интеллектуального дефекта.

Рассмотрение динамики когнитивного функционирования по группам в зависимости от эпилептического процесса показало, что у детей первой группы имелась прямая их зависимость, проявляющаяся в прогредиентности симптоматики. А у детей второй группы при изначально низком интеллекте эпилептический процесс в 23,2% случаях усугублял когнитивный дефект, делая его более тяжелым.

Учитывая характер и динамику изложенных выше нарушений интеллектуально-мнестических функций, их систематика с позиций МКБ-10 позволила определить следующие категории расстройств (табл.7).

Таблица 7

Систематика интеллектуально-мнестических расстройств по группам по МКБ-10

Синдромы	1 группа	2 группа	р
Абс.	%	Абс.	%
Умственная отсталость: -легкая - F70 -умеренная - F71 -тяжелая – F72	-	-	133 62 47 24	69,9 32,6 24,7 12,6
Легкое когнитивное расстройство – F06.7	57	36,5	46	24,2	<0,001
Органическое астеническое расстройство – F06.6	36	23,1	11	5,9	<0,001
Деменция – F02.802	63	40,4	-	-

С учетом особенностей психопатологической картины интеллектуально-мнестических расстройств и прогрессирующего характера их течения в первой группе детей данную симптоматику в 40,4% случаев можно отнести в рубрику F02.802 – деменция в связи с эпилепсией, в 36,5% - легкому когнитивному расстройству (F06.72) и у 23,1% детей интеллект соответствовал возрасту, но имели место церебрастенические проявления в виде снижения работоспособности и памяти (F06.62). У большинства обследуемых второй группы (69,9%) в клинической картине имелись признаки умственной отсталости (F70), у 24,2% детей - легкое когнитивное расстройство органического генеза (F06.7) и в 5,9% интеллект соответствовал норме.

Среди эмоциональных расстройств встречался достаточно большой спектр нарушений. Это были паратимии в виде эксплозивности (67,9%), дефензивности (30,9%) и лабильности (95,1%) эмоций, дистимии (58,4%), дисфории (42,8%), депрессии (13,3%), эйфории (22%) и незрелость, примитивность реакций (60,4%). Но достоверные отличия по группам были получены только по дистимиям, незрелости и примитивности эмоциональных реакций. Данные нарушения преобладали во второй группе и отражали главным образом симптоматику задержанного развития (общего психического недоразвития), а эпилептический процесс усугублял их проявления за счет наслоения астенической симптоматики с аффективной лабильностью, раздражительностью и возбудимостью. В первой группе эмоциональная лабильность (97,4%) и дистимии (44,9%), которые встречались здесь наиболее часто, в большей степени были зависимы от клинических факторов эпилепсии (ранний возраст дебюта, длительность эпилепсии более пяти лет, фокальные формы эпилепсии с лобной и височной локализацией эпилептического очага).

Выявленные эмоциональные расстройства нашли свое отражение прежде всего в эмоционально-волевых, поведенческих и аффективных синдромах (табл.8). Данные, представленные в табл. 8, свидетельствуют о высокой встречаемости синдромов эмоциональных расстройств при эпилепсии в детском возрасте. В первую очередь это эмоционально-лабильное расстройство (95,1%), которое отражало разнообразные аффективные нарушения в рамках церебрастенической симптоматики – аффективная лабильность, раздражительность, возбудимость, что достоверно чаще встречалось в первой группе. Выражением органического расстройства личности и поведения (67,9%) являлась эмоционально-волевая неустойчивость, аффективная возбудимость с агрессивностью, с включениями дисфорического, дистимического и эйфорического фона настроения. Эта категория по отечественным классификациям детской психиатрии отображает проявления психопатоподобного синдрома. Причем описанные расстройства во второй группе нарушали адаптивное поведение и являлись выражением задержанного развития психических функций, а также были обусловлены сопутствующим расстройством, т. е. эпилепсией.

Таблица 8

Систематика эмоциональных расстройств по группам по МКБ-10

Вид нарушений	Количество наблюдений	р
1 группа	2 группа
Абс.	%	Абс.	%
Органическое аффективное расстройство – F06.3	25	16,0	-	-
Органическое эмоционально-лабильное расстройство – F06.6	152	97,4	177	93,2	0,025
Органическое расстройство личности и поведения – F07.0	102	65,4	133	70,0	*
Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте – F93.1	32	20,5	34	17,9	*

Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005)

Психопатология влечений рассматривалась с позиций нарушения инстинктивной сферы: пищевого, полового инстинкта и инстинкта самосохранения и сенсорной жажды. Основные различия в расстройствах инстинктивной сферы получены по нарушению инстинкта самосохранения, его повышение достоверно чаще встречалось в первой группе (37,8%), а у детей второй группы преобладало его извращение (аутоагрессия, суицидальные тенденции) – 15,3%, а также агрессивно-садистические действия (извращение полового инстинкта) – 24,7%. Рассмотрение зависимости данных показателей от клинических факторов эпилепсии показало следующую картину. У детей первой группы представленная симптоматика коррелировала со всеми факторами эпилепсии и чаще встречалась у больных с лобной локализацией эпилептического очага. Во второй группе обнаруженные расстройства влечений в большей степени являлись проявлением психического недоразвития и усиливались при нарастании длительности эпилепсии.

Нарушения поведения, выявленные у обследуемых детей были достаточно полиморфны, а на их характер прежде всего повлияли эмоционально-волевые нарушения и средовые факторы (неполная семья, конфликтная обстановка, патологические формы воспитания). Так, у детей с эксплозивным типом реагирования (n=102), наиболее часто встречались драчливость и хулиганские поступки (42,5%), вызывающее, провокационное поведение (46,2%), откровенное непослушание (50,6%), агрессивные и жестокие действия (27,5%). У детей с психической неустойчивостью (n=31) поведение менялось в зависимости от внешних обстоятельств и характеризовалось внушаемостью, преобладанием повышенного настроения, чрезмерным стремлением к получению примитивных удовольствий и новых впечатлений, с чем были связаны прогулы в школе и уходы из дома (17,3%), воровство (10,1%), аддиктивные формы поведения (алкоголизация, табакокурение) (6,9%). Достоверных различий по частоте встречаемости в группах выявлено не было. Анализ взаимосвязи данных показателей с эпилепсией показал следующие особенности. В первой группе они зависели от дебюта эпилептических припадков (при раннем дебюте встречались чаще), формы эпилепсии (фокальная) и локализации эпилептического очага (лобная и мультифокальная), а во второй группе были тесно связаны с познавательными способностями пациентов, социальным статусом и не зависели от течения эпилепсии.

Систематика выявленных поведенческих расстройств с позиций МКБ-10 представлена в табл.9.

Таблица 9

Систематика нарушений поведения по группам по МКБ-10

Вид нарушений	Количество наблюдений	р
1 группа	2 группа
Абс.	%	Абс.	%
Гиперкинетическое расстройство поведения – F90.1	57	36,5	88	46,3	0,033
Расстройство поведения, ограничивающееся рамками семьи – F91.0	23	14,7	27	14,2	*
Несоциализированное расстройство поведения – F91.1	18	11,5	21	11,1	*
Социализированное расстройство поведения – F91.2	41	26,3	73	38,4	0,004
Вызывающее оппозиционное расстройство – F91.3	35	22,4	61	32,1	0,020
Смешанные расстройства поведения и эмоций – F92	114	73,1	159	83,7	0,004

Примечание.* - отсутствие достоверных различий между группами (р>0,005)

Среди видов нарушенного поведения преобладало смешанное расстройство поведения и эмоций (78,9%). У данных детей поведенческие реакции сочетались с различной эмоциональной патологией – паратимии, дистимии, дисфории, страхи, эйфория. У детей второй группы все эти реакции протекали на фоне незрелой и примитивной деятельности, поэтому здесь достоверно чаще встречались поведенческие синдромы. Гиперкинетическое расстройство поведения (41,9%) преимущественно встречалось у детей дошкольного и младшего школьного возраста и проявлялось нарушением внимания, гиперактивностью, сочетающимися с непослушанием, драчливостью. Расстройство поведения, ограничивающееся рамками семьи (14,5%), характеризовалось неправильным поведением в семье. Дети часто спорили с родителями, отвергали их пожелания и предписания, были лживы и неисполнительны, совершали побеги из дома. Несоциализированное расстройство поведения (11,3%) проявлялось снижением контактов со сверстниками, отсутствием длительных тесных дружеских отношений. Эти дети были малообщительными, робкими, застенчивыми, трудно идущими на контакт с окружающими. Социализированное расстройство поведения встречалось наиболее часто в подростковом возрасте (32,9%), и характеризовалось делинквентностью, жестокостью, вызывающими, провокационными поступками, плохими взаимоотношениями с взрослыми.

Расстройства личности, проявления психопатического развития были рассмотрены с позиций типа психопатических поведенческих реакций (типа реагирования) (, 1995). Наиболее широко у всех обследуемых был представлен возбудимый тип реагирования (60,7%). В поведении этих детей преобладали реакции активного протеста и имитации. Они были склонны к аффективным разрядам, агрессивным действиям. Часто вступали в конфликтные ситуации, не умели себя сдерживать, нередко становились гневливыми. У пациентов с тормозимыми чертами (26%) превалировали реакции пассивного протеста и отказа, они были не уверены в себе, испытывали робость, трусливость, часто обижались на близких. Данные показатели в большей степени отражали психастенический радикал личности. В 10,7% случаев дети реагировали по неустойчивому типу. Их поведение характеризовалось отсутствием волевых задержек, зависимостью от минутных желаний, повышенной подчиняемостью постороннему влиянию, отсутствием интереса и навыка к труду. При истерическом варианте реагирования (5,8%), который наблюдался только в первой группе, дети были эгоистичны, с демонстративным, театральным поведением, склонные к истерическим реакциям. Типы личностного реагирования (возбудимый и тормозимый) в первой группе коррелировали с клиническими характеристиками эпилепсии. Так, возбудимый тип преобладал у детей с ранним дебютом эпилепсии, а тормозимый при дебюте 4-7 лет. Длительность эпилепсии также повлияла на личностные особенности. Психопатические проявления по возбудимому и тормозимому типу нарастали при длительности заболевания более 5 лет. Возбудимые черты личности чаще встречались при вероятно симптоматических фокальных лобных эпилепсиях, а тормозимый - при вероятно симптоматических генерализованных формах эпилепсии, а среди фокальных – при височной локализации эпилептического очага. Во второй группе возбудимый тип личности наиболее часто определялся при лобной локализации, а тормозимый при височной локализации эпилептического очага. Итак, при выявлении личностных особенностей у детей с эпилепсией наиболее часто встречались возбудимый и тормозимый (психастенический) радикал личности. В первой группе на его формирование оказали влияние клинические характеристики эпилепсии. У детей второй группы выявлены различные типы личности, но преобладающим был возбудимый. Виды личностного реагирования в большей степени зависели от дефекта познавательных способностей и в определенной степени от локализации эпилептического очага (табл.10).