Сборник научных трудов молодых ученых (стр. 2 )

4. Новая схема полихимиотерапии диоксадэт + циклофосфан увеличивает медиану продолжительности жизни на 277% при интраперитонеальном введении и является более эффективной, чем внутрибрюшное введение данных цитостатиков в монорежиме.

5. Новая схема полихимиотерапии диоксадэт + паклитаксел увеличивает медиану продолжительности жизни на 133% и в сравнении с внутрибрюшным введением этих препаратов по отдельности является более эффективной.

6. Новая схема полихимиотерапии диоксадэт + гемцитабин не влияла на медиану продолжительности жизни, а, наоборот, в сравнении с контролем снижала ее.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ КРИОТЕРАПЕТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ (МКС) В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ

ГОЛОВЫ И ШЕИ ФГБУ «НИИ ОНКОЛОГИИ ИМ. Н. Н. ПЕТРОВА»

МИНЗДРАВА РОССИИ

Лаборант-исследователь научного отделения торакальной онкологии

ФГБУ «НИИ онкологии им. » Минздрава России

Санкт-Петербург

Криодеструкция остается в числе эффективных методов лечения опухолей кожи. В настоящее время в лучших зарубежных клиниках активно используется новое малоинвазивное аргон-гелиевоеоборудование для пункционной криотерапии. Анализ отдаленных результатов показывает преимущества минимальной травматичности, возможность многократного проведения, прецизионное применение. Особый интерес представляют сведения об иммунологических сдвигах в организме после криотерапевтических процедур. Работами японских ученых показана возможность регресса заболевания после локальной криодеструкции опухоли в экспериментах, а также возрастание титра опухоль-ассоциированных антител в крови пациентов, перенесших криохирургические вмешательства. Биологическая сущность криодеструкции отличается от всех иных способов девитализации опухолей. Механизм гибели клеток в зоне низкотемпературного воздействия определяется явлением апоптоза.

Цель исследования

Разработка методики и изучение результатов лечения опухолевых заболеваний кожи различной локализации с применением нового оборудования, а также оценка ближайших и отдаленных результатов лечения.

Задачи исследования

1.  Разработать методику и изучить результаты лечения опухолевых заболеваний кожи головы и шеи с применением нового оборудования (медицинской криотерапевтической системы («МКС», Регистрационное удостоверение № РЗН 2014/2273) и современных методов мониторинга.

2.  Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения при применении криогенных технологий в отделении опухолей головы и шеи ФГБУ «НИИ онкологии им. » Минздрава России.

Научная новизна исследования

Прецизионное применение и органотипическое восстановление кожи после криодеструкции позволяет обоснованно выполнять органосохраняющие операции и снижать инвалидизацию, а это значит, что внедрение в клиническую практику научно обоснованной технологии локальной криодеструкции социально и этически оправдано. В этом, вероятно, скрывается главная причина возрастающего в настоящее время интереса к малоинвазивным криогенным способам деструкции опухолей.

Практическая значимость исследования

Проведены клинические испытания оборудования нового поколения отечественного производства с азотным хладагентом и малоинвазивными многоразовыми инструментами («МКС», Регистрационное удостоверение № РЗН 2014/2273), которое по мощности превосходит зарубежные аналоги при давлении в системе 0,4 Мпа.

Материалы и методы исследования

Клиническое исследование проводилось в отделении опухолей головы и шеи ФГБУ «НИИ онкологии им. » Минздрава России с 15.02.2013г. по 06.02.2015г.

Под наблюдением находились 177 больных в возрасте от 41 до 91 года с опухолями кожи различной локализации. Среди них преобладали женщины – 65%(115). Пацинты старше 60 лет составили 75% (133), пациенты с базальноклеточным раком кожи составили 92,66% (164). Первичные обращения составили 54% (95), по поводу рецидивов после лазерной деструкции 23% (41), лучевой терапии – 11% (20), комбинированных видов лечениях - 6% (12) и хирургического лечения обратились хирургического-5% (9). Диагноз устанавливали на основании анамнеза, клинической картины заболевания, данных цитологических и морфологических исследований.

Показанием к применению низкотемпературного лечения являлись опухолевые поражения кожи различных локализаций. Криодеструкция являлась методом выбора при обширных опухолях кожи косметически значимых участков тела (нос, ушные раковины, носогубные складки, медиальный угол глаза, висок, молочная железа), а также в комбинации с хирургическим лечением при множественных базалиомах кожи головы и туловища. При рецидивах опухолей и неэффективности других методов лечения.

Для проведения криодеструкции использовали криогенный аппарат заливного типа АКГЭ-01, который обладает наибольшей мощностью среди приборов, разрешенных к применению, криогенный аппарат со струйным распылителем жидкого азота и современную криотерапевтическую систему «МКС». Набор инструментов включал инъекционные криозонды 1,5 мм и аппликационные наконечники диаметром от 5 до 30 мм. Конечная рабочая температура поверхностей игл и аппликаторов составляла 160-180°С. Криогенное воздействие выполняли в трех циклах с экспозицией 5 минут в каждом из них. Отсчет времени начинали после достижения аппликатором рабочей температуры. Параметры температуры удерживались в заданных пределах автоматически контроллерами МКС. Оттаивание происходило в пассивном режиме. При поверхностных поражениях третий аппликационный цикл заменяли открытой обработкой опухоли спреем азота. Глубину инвазии опухолей кожи и процесс формирования ледяного фронта оценивали УЗ датчиком. Число точек аппликации или инъекций криозондами определяли соответственно размерам опухоли и глубине ее распространения. Вовлечение в опухоль костей носа не служило противопоказанием к операции. Окончательная форма сформированной ледяной сферы зависела от распространенности опухоли и очертаний границ опухолевой инфильтрации. У 177 пациентов было выполнено 187 криохирургических операций. Пациенты с опухолями головы и шеи (нос, медиальный угол глаза, щека, лоб, носогубная складка, висок, волосистая часть головы, шея) составили 95% (168) наблюдений. С опухолями кожи туловища (молочная железа, спина и поясничная область, передняя брюшная стенка и др.), конечностей, гениталий -5% (9) наблюдений.

Абсолютных противопоказаний к проведению криодеструкции опухолей кожи мы не обнаружили. Сопутствующие заболевания (кардиопульмональные, хронические заболевания других внутренних органов) не являлись противопоказанием к проведению лечения. Пациенты легко переносили послеоперационный период, не требовали длительной госпитализации. Изменений со стороны общего статуса, осложнений во время и после криодеструкции, не отмечено. Уход за раной заключался в предотвращении ее инфицирования, что достигалось обработкой антисептиком в течение 5-7 дней 1-2 раз в сутки, с последующим амбулаторным наблюдением. Послеоперационная рана велась как при термическом поражении. Первые 10-14 дней умеренное серозно-геморрагическое отделяемое. К третьей неделе формировался «струп», под которым происходило формирование мягкого косметичного кожного регенерата. При криодеструкции обширных опухолей кожи формировался избыточный «струп», который для скорейшего заживления частично убирался скальпелем по краям раны. Послеоперационная рана окончательно заживает к четвертой неделе.

Результаты исследования

После лечения низкотемпературной деструкцией пациентов приглашали на осмотр каждые 3 месяца для клинического осмотра, повторного морфологического исследования при подозрении на рецидив заболевания. Критерием служило отсутствие рецидива и изменений, вызывающих функциональный или косметический недостаток. Полная регрессия новообразований отмечена у всех больных. Косметические и функциональные результаты оценивались, как удовлетворительные и хорошие. У 3 пациентов (1,7%) возникли рецидивы.

Таким образом, на основании клинической и патоморфологической оценки ближайших результатов лечения базальноклеточного рака кожи можно констатировать высокую эффективность применения криодеструкции в лечении опухолей кожи. Криодеструкция позволяла полностью разрушить ткань новообразования и достигнуть оптимального косметического результата. Она легко переносилась пациентами, независимо от локализации и количества новообразований. Полученные данные позволяют считать аппаратную криодеструкцию высокоэффективным методом лечения базальноклеточного рака кожи различной локализации.

Выводы

1.  Криодеструкция малотравматична и функциональна, сопровождается гистотипическим заживлением раны с формированием косметичного и мягкого кожного регенерата.

2.  Криодеструкция не требует длительной предоперационной подготовки, она может применяться как в стационаре, так и в амбулаторной практике, не вызывают тяжелой реакции со стороны организма, не требует от пациентов частых визитов к специалисту.

3.  Низкотемпературная деструкция обеспечивают полную ликвидацию опухоли и высокоэффективна в лечении базалиом различных локализаций.

4.  Полученные результаты клинических исследований соответствуют ведущим мировым клиникам, занимающихся криохирургией, снизивших частоту рецидивов опухолей до 8% при хороших и удовлетворительных косметических результатах.

ВЫЯВЛЕНИЕ СИГНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЭНДОМЕТРИЯ И ШЕЙКИ МАТКИ ПРЕПАРАТОМ ИНДОЦИАНИН ЗЕЛЕНЫЙ. ПИЛОТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Клинический ординатор научного отделения онкогинекологии

ФГБУ «НИИ онкологии им. » Минздрава России

Санкт-Петербург

Сегодня, благодаря усовершенствованию методов диагностики, возрастает число больных раком шейки (РШМ) и тела матки (РТМ) начальных стадий, с непораженными метастазами лимфатическими узлами (л/у), у которых удаление всех групп тазовых лимфоузлов может являться избыточной процедурой. В условиях бурного развития лапароскопической техники, сформировалась методология определения сигнальных лимфатических узлов (СЛУ).

Диагностика поражения региональных лимфатических узлов имеет крайне важное значение для определения прогноза и выбора оптимальной лечебной тактики. В онкологии из-за невысокой точности лучевых методов (УЗИ, компьютерной, магнитно-резонансной томографии, ПЭТ, лимфосцинтиографии) морфологическая верификация остается основным способом установления изменений в регионарных лимфатических коллекторах. «Сторожевые» лимфатические узлы представляют собой первые лимфоузлы, к которым оттекает лимфа от злокачественной опухоли. Фильтруя афферентную лимфу, они становятся «капканом» для опухолевых клеток, поэтому результаты биопсии СЛУ являются объективным диагностическим критерием распространения злокачественного процесса.

Цель исследования

Оценка эффективности использования индоцианина зеленого (ICG) для выявления сигнального лимфоузла у больных РШМ и РТМ.

Задачи исследования

1.  Описать методику окрашивания СЛУ у больных РТМ и РШМ при выполнении лапароскопических операций

2.  Оценить эффективность выявления СЛУ при использовании препарата ICG

3.  Составить протокол дальнейшего расширенного исследования.

Научная новизна исследования

Впервые используется флуоресцентный краситель ICG для окрашивания забрюшинных лимфатических узлов у больных РШМ и РТМ с использованием лапароскопической техники с инфракрасным спектором.

Практическая значимость исследования

Разработанная медицинская методика по окрашиванию СЛУ позволяет осуществить выбор тактики хирургического лечения - с одной стороны, решать самостоятельные задачи и быть диагностическим методом окрашивания лимфатических путей при различным опухолевых заболеваниях, метастазирующих приемущественно лимагенно, с другой, определить объем необходимой лимадиссекции в каждом конкретном случае.

Полученные результаты пилотной работы свидетельствуют о хорошей переносимости диагностичекого препарата, высоком проценте окрашивания СЛУ, отсутствии ложноотрицательных результатов.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились истории болезней пациенток с диагнозом РТМ (сT1a-2N0Mx) и РШМ (cT1b-2bN0-1Mx), которые проходили лечение в клинике НИИ онкологии имени .

В рамках пилотного исследования был проведен проспективный анализ результатов выявления СЛУ при помощи диагностического препарата ИЗ у 7 пациенток с диагнозом РТМ (сT1a-2N0Mx) и 4 пациенток с диагнозом РШМ (cT1b-2bN0-1Mx), которые проходили лечение в клинике НИИ онкологии имени , в период с декабря 2014г. по январь 2015г. Дооперационное стадирование у больных РТМ и РШМ осуществлялось согласно классификации Международной Федерации Акушеров и Гинекологов (FIGO, 2009) и классификации злокачественных опухолей TNM (7-е издание, 2011). В комплекс клинико-диагностического обследования перед хирургическим этапом лечения входили: общеклинические анализы, УЗИ и МРТ органов малого таза с оценкой размера опухоли, инвазии опухолевого процесса, поражения тазовых лимфатических узлов, рентгенограммы органов грудной клетки. Морфологическая верификация опухолевого процесса у всех пациенток основывалась на гистологическом исследовании материала, полученного при раздельном диагностическом выскабливании полости матки и цервикального канала, биопсии шейки матки. Пациенткам с диагнозом РТМ выполнялась лапароскопическая гистерэктомия по типу А с подвздошной лимфодиссекцией 2 уровня. Пациенткам с диагнозом РШМ выполнялась лапароскопическая радикальная гистерэктомия по типу С1 с подвздошной лимфодиссекцией 2 уровня. У всех 11 пациенток выполнялось интраоперационное окрашивание ИЗ забрюшинных лимфоузлов. Все пациентки после детального ознакомления с целями, задачами и дизайном исследования перед лечением подписали информированное согласие.

Клиническая характеристика пациенток РТМ и РШМ представлена в таблице 1. Медиана возраста у больных РТМ составила 59 лет (диапазон от 52 до 72 лет), при этом у больных РШМ медиана составила 44 года (диапазон — от 39 до 48 лет).

Таблица 1. Характеристика пациенток

Показатель	Больные с диагнозом РТМ (n=7)	Больные с диагнозом РШМ (n=4)
Возраст Медиана Диапазон	59 52-72	44 39-48
Клиническая стадия, n T1aN0Mx T1bN0Mx T2N0Mx T2bN0Mx T2bN1Mх	3(42%) 3(42%) 1(15%) - -	- 2(50%) - 1(25%) 1(25%)
Гистологический тип, n Эндометриоидная аденокарцинома Муцинозная аденокарцинома Ороговевающий плоскоклеточный рак Неороговевающий плоскоклеточный рак	6(85%) 1(15%)	1(25%) 3(75%)
Статус лимфатических узлов по данным МРТ, n Есть данные за поражение лимфатических узлов Нет данных за поражение лимфатических узлов	0 7(100%)	1(25%) 3 (75%)
Степень дифференцровки опухоли G1 G2 G3	3(43%) 4(57%) -	- 3(75%) 1(25%)

Преобладающим гистологическим типом у больных РТМ была эндометриоидная аденокарцинома 6/7 (85%), в одном случае встречалась муцинозная аденокарцнома эндометрия 1/7 (15%). У больных РШМ в 3/4 (75%) случаях был определён неороговевающий плоскоклеточный рак, в 1/4 (25%) случае ороговевающий плоскоклеточный рак. По степени дифференцировки в группе пациенток с диагнозом РТМ у 4/7 (57%) была выявлена умереннодифферецированная опухоль, у 3/7 (43%) высокодифференцированная опухоль. Преобладающей степенью дифференцировки у больных РШМ был умереннодифференцированный рак шейки матки 3/4 (75%), в одном случае встречалась низкодифференцированная опухоль.

Для окрашивания сигнальных лимфатических узлов использовался флуоресцентный диагностический препарат индоцианин зеленый (ICG). Благодаря поглощению и флуоресценции в ближнем инфракрасном диапазоне ИЗ, на наш взгляд, является оптимальным для маркирования тканей, так как биоматериал в диапазоне длин волн 600 - 1200 нм имеет низкую собственную флуоресценцию, что приводит к уменьшению фонового сигнала и, следовательно, увеличению чувствительности регистрации флуоресцентного маркера. Важным является также предполагаемая низкая токсичность и быстрое выведение красителя из организма ИЗ выводится из плазмы почти исключительно паренхиматозными клетками печени и выделяется полностью в желчь.

Всем пациенткам выполнялись лапароскопические операции под эндотрахеальным наркозом с использованием 4-х троакаров видеоэндоскопической установки фирмы «Karl Storz»; первый вводился параумбиликально для оптической системы (10 мм), последующие (5 мм) - в подвздошных областях и над лобком. После коагулирования трубно-маточных углов, непосредственно перед введением маточного манипулятора, в шейку матки вводился ICG (8мг препарата разведенного в 10 мл физиологического раствора). Препарат вводился в строму шейки матки при помощи шприца в стерильных условиях в области 3 и 9 часов, после чего типично устанавливался маточный манипулятор. В дальнейшем производилось вскрытие брюшины над подвздошными сосудами и запирательной ямкой с обеих сторон (рисунок 1).

Рисунок 1. Правый параметрий после вскрытия брюшины

Далее камера переводилась в инфракрасный режим (режим ICG) для визуализации окрасившихся СЛУ. Первый окрашенный лимфатический узел во всех случаях (рисунок 2,3) отправлялся на срочное гистологическое исследование. В дальнейшем выполнялась лимфодиссекциия обеих параметриев в полном объеме, вне зависимости от положительного или отрицательного ответа интрооперационного гистологического заключения на предмет метастаза в сигнальном лимфатическом узле. Комплекс узлов единым блоком удалялся из подвздошной области (рисунок 4,5) и помещался в контейнер «EndoBag». После двусторонней лимфодиссекции, выполняется гистераднексэктомия. Препараты из брюшной полости удаляются через влагалище. Влагалище ушивается наглухо. Перед отправкой удаленных тазовых лимфоузлов на морфологическое исследование производилось маркирование анатомических групп.

В ходе хирургического вмешательства, а также в послеоперационном периоде, значимых для жизнедеятельности пациенток осложнений выявлено не было.

Рисунок 2. Окрашенный сигнальный лимфатический узел, выявленный в параметрии в области бифуркации общей подвздошной артерии (а - обычный режим, б-инфракрасный режим)

а. б.

Рисунок 3. Блок лимфатических узлов после подвздошной лимфаденэктомии (а - обычный режим, б-инфракрасный режим)

а. б.

Результаты исследования

У всех 11 пациенток, вошедших в исследование, произошло окрашивание сигнального лимфатического узла красителем ИЗ. Чаще всего окрашивание СЛУ происходило в среднем через 8-14 минут после введения препарата. Однако, в двух случая окрашивание произошло через 40 - 45 минут после инъекции ИЗ. Прокрашивание СЛУ происходило достаточно интенсивно, равномерно, без затекания препарата в окружающие ткани, с четкими границами лиматических протоков. Важно отметить, что билатерально окрасились лимфоузлы у 7/11 (64%) пациенток. У других 4/11 (36%) окрашивание отмечали только с одной стороны – у двух пациенток справа и у двух слева. На рисунке представлено расположение окрашенных СЛУ у больных РШМ и РТМ. Наиболее частое расположение СЛУ в нашем исследовании стала область бифуркации наружной и внутренней подвздошной артерии 9/11 (82%). У 2/11(18%) пациенток СЛУ был расположен в запирательной ямки. Ни одного случая окрашивания лимфатических узлов в парааортальной, паракавальной областях не зафиксировано. При макроскопической оценке окрашенным СЛУ не отмечалость каких-либо морфологических отличий от остальных не окрашенным лимоузлов – ни размером, ни плотностью СЛУ не отличались.

По результатам гистологического заключения у 2/4 пациенток с диагнозом РШМ были выявлены метастазы в СЛУ, при этом в одном случает СЛУ окрасился в области запирательной ямки слева, в другом - билатерально в области бифуркации общих подвздошных артерий.. Важно отметить, что все пораженные опухолью лимоузлы окрасились ИЗ. Ни одного случая РТМ с метастатическим поражением как окрашенных так и неокрашенных лимфоузлов не было обнаружено.

Рисунок 4. Анатомические зоны лимфодиссекции и окрашивания СЛУ индоцианином зеленым у 11 пациенток

Таблица 2.

Окрашивание СЛУ	Количество случаев
Пациенты РТМ (n=7)	РШМ (n=4)
Обе подвздошные области	5/7 (71%)	2/4 (50%)
Подвздошная область с одной стороны	2/7 (29%)	2/4 (50%)
Нет окрашивания	0/7 (0%)	0/4 (0%)
Суммарно удаленных окрашенных групп подвздошных л/у	14/82	7/33

Выводы

Рассмотрены работы различных клиник, в которых было проанализировано значение сигнальных лимфатических узлов в онкогинекологии, выявлены различные способы их определения. В четырех работах выполнялось сравнение индоцианина зеленого (ICG) с различными красителями.

Исходя из опыта эндовидеохирургических операций с выявлением сигнальных лимфатических узлов препаратом ICG у 11 больных, выполненных в НИИ онкологии им. , можно сделать вывод, что определение сигнальных лимфатических узлов, является инновационным методом в определении объема хирургического лечения, и выборе дальнейшей такитики лечения. Предложенная методика по использованию нового красителя ICG для окрашивания СЛУ достаточна проста, удобна и безопасна. В пилотном проекте не обнаружено ни одного случая ложноотрицательного окрашивания.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТОВ ИЗОЛИРОВАННОЙ ХИМИОПЕРФУЗИИ ЛЕГКОГО В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ НА ОСНОВЕ ДАННЫХ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ И РЕНТГЕНОГРАФИИ

Аспирант научного отдела радиационной онкологии и лучевой диагностики

ФГБУ «НИИ онкологии им. » Минздрава России

Санкт-Петербург

Цель исследования

Повышение эффективности лечения метастатического поражения легких на основе использования методики изолированной химиоперфузии легкого (ИХПЛ) мелфаланом или цисплатином.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать методику проведения компьютерной томографии (КТ) больным с метастатическим поражением легких при планировании ИХПЛ.

2. Определить выживаемость пациентов; определить факторы, позволяющие прогнозировать эффективность ИХПЛ.

3. Оценить роль КТ-перфузионного исследования в прогнозировании эффективности ИХПЛ.

4. Определить осложнения, возникающие у пациентов после проведения ИХПЛ.

Научная новизна исследования

Впервые оптимизирован протокол КТ-сканирования органов грудной полости.

Разработан протокол КТ-перфузионного сканирования; определена пятилетняя общая пострецидивная выживаемость пациентов; разработаны критерии, позволяющие прогнозировать эффективность ИХПЛ

Изучена и систематизирована рентгенографическая и КТ-семиотика осложнений ИХПЛ.

Практическая значимость исследования

Впервые в России был определён показатель общей пострецидивной выживаемости пациентов, получавших ИХПЛ цисплатином или мелфаланом в сочетании с метастазэктомией при изолированном метастатическом поражении легких

Разработаны критерии, позволяющие прогнозировать эффективность ИХПЛ на основе данных КТ-томографии органов грудной полости, хирургических данных

Определена частота и степень тяжести осложнений, возникающих у пациентов после проведения ИХПЛ.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе научного отделения торакальной онкологии ФГБУ «НИИ онкологии им. H. H. Петрова» Минздрава России.

В исследование было включено 75 пациентов, получивших специализированное лечение по поводу метастатического поражения легких в объёме ИХПЛ в дополнение к хирургическому удалению метастазов, в период с февраля 2007 года по декабрь 2014 года. 59 пациентам в предоперационном периоде было выполнено КТ органов грудной полости по протоколу, включающему сканирование в артериальную фазу. 10 пациентам в предоперационном периоде было выполнено КТ органов грудной полости по протоколу, включающему сканированию в нативную, артериальную и венозную фазы. 6 пациентам в предоперационном периоде было выполнено КТ-перфузионное исследования метастатического очага в легком по разработанному протоколу. Всем пациентам в послеоперационном исследовании выполнялись рентгенографические и КТ-исследования органов грудной полости. Исследование выполнялось на мультидетекторном томографе CT Brilliance-64 (Philips).

Для обработки полученных результатов использованы процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных, оценка выживаемости пациентов по Каплан-Меейр, однофакторный анализ признаков, влияющих на выживаемость пациентов. Для описания количественных значений использованы среднее арифметическое значение, стандартное отклонение и медиана.

Результаты исследования

Непосредственные результаты: летальных исходов во время операции не было. В ближайшем послеоперационном периоде были зафиксированы 2 летальных исхода, возникших на 2 и 3 сутки после оперативного вмешательства. Причиной летальных исходов в обоих случаях являлся постперфузионный отёк легкого, сопровождающийся нарастанием признаков дыхательной недостаточности.

Наиболее частыми осложнениями, возникшими у больных после проведения оперативного лечения, включавшего ИХПЛ мелфаланом или цисплатином и хирургическое удаление метастатических опухолевых очагов из легочной ткани, были гидроторакс (100%), эмфизема мягких тканей грудной стенки (72,3%), постперфузионный отёк легкого (32%), пневмоторакс (28,7%), анемия (22,6%), которые были своевременно диагностированы и купированы.

Отдаленные результаты: период наблюдения пациентов - с февраля 2007 по декабрь 2014 года. Медиана наблюдения больных составила 42,2 месяца (от 1 до 94 месяцев). В процессе динамического наблюдения из 75 больных 56 (74,7%) живы без признаков рецидива метастатических изменений в перфузированных легких. В процессе динамического наблюдения 4 (5,3%) пациентов умерли без признаков прогрессирования. У 42 (56%) больных в процессе динамического наблюдения выявлено прогрессирование заболевания, 15 (20%) из них умерли от дальнейшей генерализации опухолевого процесса. Рецидив метастатического поражения в перфузированных легких выявлен у 31 пациента (41,3%). Одногодичная общая пострецидивная выживаемость пациентов составила 89%. Показатели 5-летней общей пострецидивной выживаемости больных - 70%.

Определены факторы, имеющие прогностическое значение для пациентов с внутрилегочными метастазами в отношении показателей общей пострецидивной выживаемости: Disease Free Inteval (<13мес или >13мес, p=0,047), количество метастазов по данным КТ (<5 или >5, p=0,033), максимальный размер метастазов в легких по данным КТ (<20мм или >20мм, p=0,015), метастатическое поражение внутригрудных лимфоузлов (p=0,001), пальпаторная плотность (плотные или мягкие, p=0,005).

Определены факторы, имеющие прогностическое значение для пациентов с внутрилегочными метастазами в отношении показателей безрецидивной выживаемости: контуры метастатических очагов (бугристые или ровные, p=0,037), расположение в паренхиме легких по данным КТ (интралобулярное, субплевральное или смешанное, p=0,030), количество метастазов по данным оперативного вмешательства (<3 или >3, p=0,043), расположение в паренхиме легкого по данным оперативного вмешательства (интралобулярное, субплевральное или смешанное, p=0,024).

Средние значения оцениваемых параметров КТ-перфузии составили: PS 7,7±5,4 (мл/100г/мин), BV 7,3±5,5 (мл/100г), BF 71,0±51,0 (мл/мин/100г), MTT 13,3±4,5 (с). Медиана наблюдения пациентов составила 64 дня (от 25 до 127 дней.). Признаков рецидивирования метастатического поражения в легких за это время отмечено не было. В настоящее время производиться дальнейший набор пациентов в группу, а также их динамическое наблюдение.

Выводы

1.  Полученные данные свидетельствуют об эффективности применения ИХПЛ в сочетании с метастазэктомией при лечении больных с изолированным метастатическим поражением легких.

2.  Данные, полученные при помощи КТ-томографии органов грудной полости, выполненной в предоперационном периоде, являются значимыми в прогнозировании эффективности ИХПЛ.

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Аспирант

научного отдела инновационных методов

терапевтическойонкологии и реабилитации

ФГБУ «НИИ онкологии им. » Минздрава России

Санкт-Петербург

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных местно-распространенным РМЖ.

Задачи исследования

1.  В рамках рандомизированного исследования оценить непосредственные результаты неоадъювантной химиотерапии местно-распространенного РМЖ, включая частоту клинических ответов, и главное, степень патоморфологического регресса опухоли и регионарных метастазов.

2.  Изучить корреляцию между уровнем молекулярных маркеров и эффективностью предоперационной таксан-содержащей химиотерапии при местно-распространенном РМЖ.

Научно-практическая новизна исследования

В настоящее время появляется большое количество публикаций говорящих о целесообразности разработки молекулярно-генетических маркёров для индивидуализации терапии больных местно-распространенными формами рака молочной железы (РМЖ). Знание молекулярно-генетических характеристик опухоли может индивидуализировать выбор цитостатика и уменьшить риск появления побочных эффектов. Все выше изложенное и определило актуальность настоящего исследования, так как выявление биомаркеров на основе различных технологий (иммуногистохимических, флуоресцентной гибридизации и хромогенных гибридизаций), будут играть важную роль в дальнейшем развитии целевой терапии и могут служить ориентиром для назначения индивидуального лечения в онкологии.

Материалы и методы исследования

Оценены результаты исследования роли таксанов в комбинации с антрациклинами (ТАС) и без антрациклинов (ТС) в неоадъювантном лечении больных местно-распространенным РМЖ, сравнивающего два таксан-содержащих режима ТАСх4 («доцетаксел 75 мг/м2 + доксорубицин 50мг/м2 + циклофосфамид 500 мг/м2») и ТСх4 («доцетаксел 75 мг/м2 + циклофосфамид 500 мг/м2»). Перед включением в исследование все больные местно-распространенным РМЖ (сT1-2N2-3M0, cT3N1-3M0, cT4N0-3M0) подписывали информированное согласие на основе ознакомления. В исследование включена 141 больная местно-распространённым раком молочной железы, получившие химиотерапию по схеме ТАС или ТС до 6 циклов. Больным HER2+ РМЖ одновременно с полихимиотерапией назначалась таргетная терапия трастузумабом в стандартных дозах. В случае отсутствия объективного ответа (полного или частичного регресса) на фоне химиотерапии по схеме ТС больные переводились в группу ТАС (cross-over). Группы были сопоставимы по основным клинико-морфологическим характеристикам.

Детекция амплификации и экспрессии гена TOP2A, а также экспрессии генов b-тубулина и BRCA1, производилась методом полуколичественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени с использованием TaqMan-проб. Анализ наличия мутации 5382insC в гене BRCA1 будет проводиться методом аллель-специфической ПЦР в режиме реального времени.

Изучены непосредственные результаты неоадъювантной химиотерапии местно-распространенного РМЖ (объективный ответ, степень патоморфологического регресса опухоли и регионарных метастазов, в том числе частоты патоморфологического полного ответа).

Результаты исследования и выводы

1.  Учитывая разнообразие биологических подтипов РМЖ прежде всего по прогнозу, оценена чувствительность к неоадъювантной таксан-содержащей химиотерапии химиотерапии люминального А, люминального В, трижды негативного и HER2—позитивного подтипов (частота pСR при этих подтипах равнялась 8,5%, 6,7%, 23,8% и 25,8% соответственно (p<0,05).

2.  Анализ частоты объективных ответов опухоли на проведенное химиотерапевтическое лечение показал статистически достоверное преимущество схемы ТАС перед схемы ТС (частота частичных регрессов составила 82,9 против 67,8% соответственно, р<0,05).

3.  Низкий уровень экспрессии мРНК гена TUBβIII является достоверным предиктивным фактором полного патоморфологического ответа (pCR) на таксан-содержащую химиотерапию (р<0,05). pCR в группе больных с низкой экспрессией TUBβIII в опухоли достигался достоверно чаще. В группе больных с низкой экспрессией TUBβIII (n=61) pCR был отмечен - у 19 больных (24,1%; 95% ДИ 15,2-34,2), а в группе высокой экспрессии TUBβIII – pCR не регистрировался (р<0,05).

4.  Высокий уровень экспрессии мРНК гена ТОР2α достоверно повышает pCR по сравнению с низким уровнем экспрессии ТОР2α (p<0,05), что позволяет рассматривать ТОР2α в качестве предсказывающего маркера чувствительности к антрациклиновым антибиотикам. У больных местно-распространенным РМЖ с низким уровнем экспрессии гена TUBβIII опухоли до начала химиотерапии отмечается явная тенденция к улучшению показателей безрецидивной 2-летней выживаемости по сравнению с больными, у которых экспрессия гена TUBβIII была высокой (80,3 против 51,9%, р<0.05).

5.  Мутация BRCA1 выявлена у 6,4% больных: у 5 (55%) больных с мутацией 5382insC в гене BRCA1 диагностирован трижды негативный подтип и у 4 (45%) - люминальный А подтип РМЖ. Установлена высокая эффективность неоадъювантной таксан-содержащей химиотерапии у больных BRCA1-ассоциированным РМЖ: объективный ответ наблюдался у 8 больных (88,9%), полный патоморфологический ответ (pCR) – у 4 (44,4%).

6.  В группе больных с низкой экспрессией ТОР2α на полихимиотерапию с включением антрациклиновых антибиотиков был достигнут у 1 больных (1,6%; 95% ДИ 0-6,1); в группе высокой экспрессии – у 18 больных (24,%; 95% ДИ 15,4-35,3).

7.  У больных местно-распространенным РМЖ с высоким уровнем экспрессии гена TOP2α опухоли до начала химиотерапии показатели безрецидивной 2-летней выживаемости значимо выше, по сравнению с больными, у кого экспрессия гена TUBβIII была низкой (87,1 против 43,1%, р<0.05).