Роль современной ультразвуковой технологии – соноэластографии в диагностике непальпируемых образований молочной железы (стр. 1 )

На правах рукописи

ЗАЕЦ Мария Владимировна

РОЛЬ СОВРЕМЕННОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТЕХНОЛОГИИ – СОНОЭЛАСТОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ НЕПАЛЬПИРУЕМЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия)

www. rncrr. ru

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ (директор – профессор ).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор , ГБОУДПО «Российская медицинская академия постдипломного образования», кафедра лучевой диагностики детского возраста, заведующий кафедрой

- доктор медицинских наук , ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Министерства обороны Российской Федерации», Центр лучевой диагностики, начальник центра

Ведущая организация: ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, г. Обнинск

Защита диссертации состоится «10» июня 2013 г. в 14.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Автореферат разослан « » мая 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

В Российской Федерации рак молочной железы (РМЖ) с 1996 года занимает первое место по показателям заболеваемости (20,5%) и смертности (17,2%) среди злокачественных заболеваний у женщин (, , 2009). Ежегодно в России от РМЖ умирают более 22,7 тыс. больных, смертность за последние 10 лет выросла на 43% (, 2012). По данным и соавт. (2002), и соавт. (2004), несмотря на кажущуюся доступность и простоту обследования молочной железы (МЖ), частота выявления запущенных форм заболеваний составляет около 40%: у 25,5% пациенток выявляется рак III стадии, у 12,3% - IV стадии. Таким образом, одной из ведущих проблем онкологии является раннее выявление «малых» форм заболевания.

Несмотря на всё возрастающее число исследований (, 1996, , 1997, , 1999, , 2000), посвященных разработке диагностических критериев непальпируемых образований молочной железы, трудности дифференциальной диагностики остаются нерешенными. Всегда возникает вопрос, касающийся выбора эффективного алгоритма диагностических мероприятий при обнаружении непальпируемого образования в МЖ. До недавнего времени были два пути решения этого вопроса: секторальная резекция со срочным морфологическим исследованием либо динамическое наблюдение, что может обернуться или неоправданным хирургическим вмешательством или запоздалой диагностикой злокачественной опухоли.

Для того чтобы избежать этих ошибок, в последнее время пытаются установить как можно более точный диагноз на дооперационном (амбулаторном) этапе. С этой целью все чаще применяют биопсию МЖ под контролем ультразвука или рентгенографии (тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия, биопсия системой «пистолет-игла», вакуумная аспирационная биопсия). Однако при несомненной информативности морфологического исследования ряд проблем существует и здесь. В 13,4-25% случаев количество полученных клеток при ТАПБ не позволяет дифференцировать цитологическую структуру образования МЖ (, 2009). Точность биопсии с последующим гистологическим исследованием достигает 98%, но проведение данной инвазивной методики у всех пациентов с непальпируемым образованием МЖ не всегда целесообразно в связи с экономическими аспектами, дискомфортом пациента, сложностью методики. Известно, что лишь 15-35% непальпируемых образований оказываются злокачественными, поэтому вопрос о снижении количества инвазивных методик при доброкачественных образованиях остается открытым (, 2006).

Таким образом, разработка неинвазивных методов уточняющей диагностики непальпируемых образований МЖ, по-прежнему, является приоритетным направлением в современной маммологии. К их числу относится метод эластографии («elasticity imaging»). Он основан на изменении жесткости и различной способности тканей деформироваться под внешним воздействием в зависимости от патологического состояния (, 2009, Ophir J., 2000).

Как известно, диагностические признаки непальпируемых образований МЖ в значительной степени отличаются от признаков заболеваний с клиническими проявлениями, что затрудняет дифференциальную диагностику. Исследования, посвященные использованию соноэластографии (СЭГ), в подавляющем большинстве, включают объединенные результаты применения данного метода при пальпируемых и непальпируемых образованиях МЖ (, , 2010, Giuseppetti G. M., 2005, Itoh A., 2006, Tardivon A., 2007, Thomas A., 2006), что на наш взгляд, недостаточно отражает истинные возможности метода. В немногочисленных зарубежных публикациях о непальпируемых образованиях противоречиво оценивается информативность данного метода (Cho N., 2009, Lee J. H., 2011, Scaperrotta G., 2008).

Таким образом, с применением соноэластографии могут открыться возможности для поиска новых критериев диагностики и определения места ультразвуковой эластографии в комплексе лучевого обследования пациентов с непальпируемым образованием в молочной железе.

Цель исследования

Оценить эффективность соноэластографии в комплексной диагностике непальпируемых образований молочной железы.

Задачи исследования

1.  Выявить достоверные дифференциально-диагностические критерии непальпируемых образований молочной железы на основании особенностей их эластических свойств.

2.  Уточнить особенности эластографической картины непальпируемых образований молочной железы.

3.  Изучить причины, вызывающие формирование ошибочной эластографической картины.

4.  Определить роль соноэластографии в комплексном лучевом обследовании пациентов с непальпируемыми образованиями молочной железы доброкачественной и злокачественной природы.

Научная новизна

·  Обоснована целесообразность выполнения комплексного ультразвукового исследования с использованием новой технологии соноэластографии в диагностике непальпируемых образований молочной железы.

·  Изучены особенности эластографической картины непальпируемых злокачественных и доброкачественных образований молочной железы.

·  Проведена сравнительная оценка информативности рентгеновской маммографии, режима серой шкалы, комплексного ультразвукового исследования с использованием допплеровских методик и комплексного ультразвукового исследования с применением соноэластографии в диагностике непальпируемых образований молочной железы.

·  Впервые проведен анализ причин получения ошибочного заключения по данным соноэластографии МЖ.

·  Диагностическая эффективность соноэластографии показала целесообразность использования данной методики в качестве дополнения к традиционному обследованию молочной железы.

Практическая значимость

Внедрение метода СЭГ в широкую клиническую практику позволит существенно улучшить распознавание природы непальпируемых образований в молочной железе, сократить сроки обследования больных. СЭГ, наряду с преимуществами традиционного УЗИ (быстрота получения результата, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки), расширяет его диагностические возможности, поскольку позволяет получить качественно новую информацию о состоянии молочной железы, отображая эластические свойства тканей.

Изучение диагностических возможностей соноэластографии у больных с доброкачественными и злокачественными непальпируемыми образованиями молочной железы показало целесообразность включения данной методики в комплекс лучевого обследования с целью раннего выявления рака, что создает условия для своевременного и правильного выбора лечебной тактики.

Результаты исследования актуальны как для врачей ультразвуковой диагностики, так и для специалистов-маммологов, рентгенологов, онкологов.

Положения, выносимые на защиту

1.  Соноэластография – эффективный метод, повышающий качество диагностики непальпируемых образований молочной железы.

2.  Возможности соноэластографии в дифференциальной диагностике непальпируемых образований молочной железы определяются качественными (визуальными) критериями выявленных изменений (тип эластограммы).

3.  Применение соноэластографии целесообразно в качестве дополнения к традиционному обследованию молочной железы.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены и используются в научной, педагогической и консультативной деятельности кафедры лучевой диагностики ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ.

Апробация материалов диссертации

Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ, отделений онкологии, ультразвуковой диагностики, рентгеновской диагностики и томографии, лучевой терапии ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ 8 ноября 2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы в рецензируемых научных медицинских журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 38 рисунками. Список литературы включает 160 источника (55 отечественных и 105 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ результатов 193 пациентов в возрасте от 20 до 79 лет (средний возраст 43,5±6,51) с непальпируемыми образованиями МЖ.

В%) наблюдениях были выявлены злокачественные заболевания МЖ, в %) – доброкачественные заболевания, полный перечень которых представлен в таблице 1. Все обследуемые – женщины.

Критериями включения в исследуемую группу являлись отсутствие клинических признаков узловой патологии молочной железы при наличии рентгенологических и сонографических симптомов очагового образования МЖ, а также гистологическая верификация диагноза.

Таблица 1

Распределение больных с доброкачественными и злокачественными непальпируемыми образованиями молочной железы в зависимости от их нозологической формы

(n = 193)

злокачественные образования	количество наблюдений	доброкачественные образования	количество наблюдений
абс. ч	%	абс. ч	%
Инфильтрирующий протоковый рак	33	17,1	Узловая мастопатия (склерозирующий аденоз, локальный фиброз, рубец Semb’a)	27	14
Инфильтрирующий дольковый рак	9	4,7	Киста	32	16,6
Внутрипротоковый рак in situ	8	4,1	Фиброаденома	49	25,4
Папиллярный рак	5	2,6	Внутрипротоковая папиллома	10	5,2
Медуллярный рак	3	1,5	Хроническая форма мастита	10	5,2
Муцинозный рак	2	1,0	Прочие доброкачественные образования¹	5	2,6
Всего	60	31%	Всего	133	69%

Примечания: ¹Прочие доброкачественные образования: липома, интрамаммарный лимфатический узел, гемангиома.

Размеры образований МЖ варьировали от 3,0 мм до 20 мм: до 5,0 мм – 27 наблюдений (14%), 6-10 мм –,2%), 11-15 мм –,2%), 16-20 мм –,6%).

Для достижения цели и оценки эффективности СЭГ были выделены две основные клинические группы больных (таблица 2). Первую группу составили %) наблюдения доброкачественной патологии МЖ, вторую –%) злокачественных опухолей.

Таблица 2

Распределение обследованных больных по клиническим группам и подгруппам (n=193)

№	Вид патологии	Частота наблюдений	Количество больных
1	Доброкачественная патология МЖ	69%	133
1а	Узловая мастопатия	14%	27
1б	Жидкостные образования	16,6%	32
1в	Фиброаденомы	25,4%	49
1г	Редкие доброкачественные образования и заболевания	13%	25
2	Злокачественные опухоли	31%	60
Всего	100%	193

В первой группе пациентов хирургическое лечение в объеме секторальной резекции МЖ по поводу склерозирующего аденоза, локального фибросклероза, фиброаденомы и внутрипротоковой папилломы проводилось%) пациентке. В остальных случаях хирургическое вмешательство не проводилось, динамический контроль осуществлялся один раз в 3-6 месяцев, либо один раз в год в зависимости от клинико-рентгено-сонографических проявлений.

Во второй группе пациентов со злокачественными опухолями МЖ прооперированы все 60 человек. При РМЖ были выполнены следующие хирургические вмешательства: квадрантэктомия с подмышечной лимфаденэктомией – у,7%) больных (в т. ч. в 2 случаях в сочетании с одномоментной пластикой торакодорсальным лоскутом и имплантом), ампутация молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией – у,3%), мастэктомия по Маддену – у%), секторальная резекция – у 6 (10%).