Оптимизация лечения больных с острой травмой средней зоны лица и профилактика посттравматических деформаций (стр. 2 )

3.Научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1994 г.);

4.Научной конференции по геронтологии и гериатрии, организации медицинской, лекарственной и медико-социальной помощи ветеранам Отечественной войны, посвященной 50-летию Победы (Самара, 1995 г.);

5.Научно-практической конференции, посвященной 60-летию службы скорой помощи в г. Самаре (Самара, 1995г.);

6.Областной научно-практической конференции, посвященной 40-летию Самарской областной стоматологической поликлиники (Самара, 1995г.);

7.Коллегии Проблемной комиссии № 31.03. "Хирургическая стоматология и обезболивание" Межведомственного научного совета по стоматологии (Москва, декабрь 1995г.);

8.II-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов (Санкт - Петербург, 1996г.);

9.Международных семинарах по проблемам пожилых (Россия, г. Самара, 1996, 1998 г. г.); Ю. Коллегии Проблемной комиссии № 31.03. "Хирургическая стоматология и обезболивание" Межведомственного научного совета по стоматологии (Москва, сенябрь 1998 г.).

Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников отделения черепно-лицевой хирургии, отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения имплантологии и эктопротезирования, отделения рентгенологии ЦНИИ стоматологии, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФУВС (Москва, 14 сентября 1998 г.).

Связь задач исследования с проблемным планом медицинских наук.

Диссертационная работа выполнена в научно-клиническом отделе (консультант, доктор медицинских наук, профессор ) Центрального научно-исследовательского института стоматологии (директор - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ) в соответствии с планом научных работ ЦНИИ стоматологии по проблеме 31.03 "Вопросы хирургической стоматологии и обезболивания", номер государственной регистрации темы 01970003366, а также на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии (доктор медицинских наук, профессор, Лауреат Государственной премии РФ ) Самарского государственного медицинского университета.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 29 печатных работ, получено 4 авторских свидетельства и 3 положительных решения на выдачу патента.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 171 страницах машинописного текста и сотоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен 22 таблицами и 63 рисунками. Указатель литературы содержит 317 источников, из них 228 отечественных и 88 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В работе проведён анализ лечения 2883 больных с механическими повреждениями лица, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Самарской областной клинической больницы им. (СОКБ) (24,9% от числа госпитализированных) и 1061 больного с посттравматическими деформациями средней зоны лица, которым оказывали высококвалифицированную медицинскую помощь в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии (ЦНИИС, г. Москва) за 1990-1997 гг.

Под нашим наблюдением находилось 395 больных с острой травмой и посттравматическими деформациями средней зоны лица, лечившихся в СОКБ. Количество пациентов с данной патологией выросло с 41 в 1990 году до 123 в 1994, т. е. в 3 раза. Увеличилась тяжесть полученных повреждений. Отмечено ежегодное увеличение числа посттравматических деформаций средней зоны лица.

За этот же период в ЦНИИС проведено лечение 476 больным с посттравматическими деформациями и дефектами средней зоны лица. Количество пациентов с данной патологией из года в год остаётся примерно одинаковым, что по-видимому связано с пропускной способностью этого лечебного учреждения, а не с возрастающими потребностями.

Полученные данные указывают на возрастающую актуальность изучаемой проблемы и необходимость решения организационно - практических вопросов при оказании помощи данному контингенту пострадавших.

Наиболее часто пациентами были лица молодого возраста от 21 до 40 лет, преимущественно мужского пола. Мужчины составляли - 81,3% с острой травмой средней зоны лица, 75,8% с посттравматическими деформациями (СОКБ) и 64,5% (ЦНИИС). Основное количество больных составляют рабочие (от 28,2 % при посттравматических деформациях ЦНИИС до 44,2% при травмах СОКБ). Значительно реже травматические повреждения средней зоны лицевого скелета наблюдались у служащих, колхозников, студентов и учащихся и прочих (пенсионеров, временно не работающих, иждивенцев). Инвалидов среди больных с посттравматическими деформациями было в СОКБ 7 человек (5,5%), в ЦНИИС 107 человек (22,5%).

По проведённым нами исследованиям в Самарской областной клинической больнице имеет место явное преобладание бытовой травмы, как следствие различных социальных факторов. При острой травме 73,8 % и посттравматических деформациях 60,2% случаев. Второе место занимает транспортная травма и её последствия. Причём, большой процент - 70,2 % больных с посттравматическими деформациями в ЦНИИС, имеющих в анамнезе дорожно-транспортную травму объясняется тем, что в этом лечебном учреждении получает медицинскую помощь наиболее сложный контингент пострадавших.

Из клинических методов обследования использовались жалобы пострадавшего, данные анамнеза, сроки первичного обращения в специализированное лечебное учреждение. Выясняли обстоятельства травмы, характер оказания помощи первой медицинской, квалифицированной и специализированной помощи. В зависимости от характера и локализации повреждений клиническое обследование проводили совместно с хирургами, травматологами, нейрохирургами, реаниматологами, невропатологами и оториноларингологами в максимально короткие сроки. Уделяли внимание перенесённым и сопутствующим заболеваниям, которые могли оказать влияние на план консервативного лечения, ход операции и послеоперационный период. Проводили полный общий осмотр пациента, изучая состояние других органов и систем. При этом определялись характер, объём и последовательность лечебных мероприятий.

Знание причин возникновения травм и деформаций средней зоны лица необходимо для правильной организации системы профилактических мероприятий несчастных случаев, организации и проведения реабилитационных мероприятий на всех её этапах.

Анализ ошибок и осложнений, которые наблюдаются на различных этапах оказания медицинской помощи пострадавшим с повреждениями челюстно-лицевой области, показывает, что на каждом этапе встречается сложное переплетение социальных, диагностических, лечебных и организационных погрешностей, а это отрицательно влияет на процесс реабилитации и приводит к возникновению посттравматических деформаций и дефектов средней зоны лица.

При исследовании клинического материала и рассмотрении организационно-практических вопросов оказания помощи больным с механическими повреждениями средней зоны лица нами выявлен ряд причин развития посттравматических деформаций:

- Плохая диагностика данного вида повреждений на догоспитальном этапе, вследствие отсутствия достаточных санитарных знаний у населения (23% больных с острой травмой не обращались за медицинской помощью);

- Недостаточная подготовка врачей скорой медицинской помощи, травматологических пунктов, стоматологических поликлиник методам ди агностики и оказания первой медицинской помощи пострадавшим с травмами средней зоны лица;

- Отсутствие должного укомплектования бригад скорой помощи, травматологических пунктов и стоматологических поликлиник врачебным составом, диагностическим и лечебным оборудованием, медикаментами, ввиду недостаточного финансирования;

- Редкая сеть стационаров, оказывающих специализированную помощь пострадавшим с тяжёлыми травмами;

- Поздняя доставка пострадавших и зачастую позднее оказание специализированной медицинской помощи;

- Отсутствие необходимого объёма знаний и навыков по черепно-лицевой травматологии у врачей экстренных челюстно-лицевых отделений;

- Устаревшее диагностическое оборудование в лечебных учреждениях, оказывающих экстренную помощь больным с повреждениями средней зоны лица;

- Неполный набор современного хирургического инструментария и аппаратов, недостаточный выбор трансплантационных материалов;

- Неверный выбор лечебной тактики, ввиду отсутствия единой концепции в оказании помощи больным с механическими повреждениями средней зоны лица;

- Не комплексное лечение пострадавших из-за отсутствия в лечебном учреждении специалистов разного профиля, которые должны при необходимости оказывать специализированную помощь;

- Лечение пострадавших с травмами средней зоны лица не в профильных стационарах, где изменениям в челюстно-лицевой области не уделялось достаточного внимания (4,6% по данным СОКБ и 17,8% по данным ЦНИИС больных с посттравматическими деформациями получали помощь по поводу острой травмы не в профильных стационарах);

- Отсутствие в стране сети центров реконструктивной черепно-лицевой хирургии, где оказывали бы высококвалифицированную помощь пострадавшим с тяжёлыми механическими повреждениями челюстно-лицевой области.

В связи с этим, поиски новых малотравматичных способов и инструментов, разработка алгоритмов лечебной тактики и решение организационно-практических вопросов при лечении больных с травмами средней зоны лица остаются насущной проблемой челюстно-лицевой хирургии.

При лечении больных с травмами средней зоны лица мы стремились восстановить не только форму и функцию, но и создать оптимальные условия для заживления раны и предупреждения развития инфекционно-воспалительных осложнений и посттравматических деформаций. Лечение было комплексным с применением местных и общих факторов воздействия на организм. Выбор комплекса лечебных мероприятий определялся индивидуальными особенностями пострадавшего с учётом данных общего и местного статуса.

В основу комплексного лечения больных с травматическими повреждениями легли два принципа: минимальность и достаточность объёма медицинской помощи.

Для улучшения качества специализированного лечения больных с травмой средней зоны лица нами разработаны алгоритмы лечебной тактики, новые хирургические способы и инструменты. В алгоритмах представлены показания к их применению и выделены методы и инструменты, предложенные автором.