Оптимизация лечения больных с острой травмой средней зоны лица и профилактика посттравматических деформаций (стр. 3 )

Лечение больных с травматическими повреждениями костей носа.

Изолированные переломы костей носа в практике челюстно-лицевого хирурга встречаются относительно редко. Чаще имеют место множественные повреждения, при которых одним из проявлений являются переломы костей носа.

Несмотря на вышесказанное, при лечении посттравматических деформаций, деформации костей носа отмечаются довольно часто. Это говорит о том, что при оказании медицинской помощи больным с острой травмой челюстно-лицевой области данной проблеме уделяют мало внимания, считая переломы костей носа менее тяжкими повреждениями, что побудило нас к созданию алгоритма и методик лечения переломов костей носа (Рис. 1).

Репозицию отломков костей носа мы проводили устройством, на которое получено А. С. № 000.

Устройство состоит из основных и дополнительных костных щипцов, которые шарнирно связанны между собой.

Репозицию и фиксацию костных фрагментов осуществляли устройством для лечения переломов и деформаций костей носа.

Для этой цели нами разработано устройство для лечения переломов костей носа АС № 000.

Данное устройство может применяться как для лечения пациентов с переломами, так и с деформациями костей носа.

Лечение пострадавших с переломами скуловой кости и дуги.

Переломы скуловой кости и дуги наиболее часто встречающийся вид повреждений средней зоны лица. По нашим исследованиям в челюстно-лицевом отделении (СОКБ) пострадавших с данной патологией наблюдалось 38,2% от числа больных с острой травмой средней зоны лица.

Из них 11,8% имели место переломы скуловой кости и дуги без смещения отломков и у 88,2% со смещением в разных плоскостях и направлениях.

В предложенном нами алгоритме лечения острых травм скуло-глазничного комплекса (Рис. 2), после оказания неотложных мероприятий проводится либо репозиция костных фрагментов, либо создание соустья или условий для промывания и введения лекарственных веществ в верхнечелюстной синус.

Рис. 1 Алгоритм лечения переломов костей носа.

Рис. 2. Алгоритм лечения переломов скуловой кости и дуги.

Для этой цели применяли устройство для пункции верхнечелюстной пазухи (заявка на выдачу патента РФ № 000 от 19 марта 1996 г.).

Устройство состоит из трубки, режущего и репонирующего наконечников.

Использовалось устройство следующим образом.

После проведения обезболивания рычагообразным движением подводили режущий наконечник в нижний носовой ход, надавливая на ручку прокалывали медиальную стенку верхнечелюстной пазухи, затем фиксировали трубку пальцами. Режущий наконечник выводили из трубки. Слизисто-надкостнично-костный лоскут попадал между торцом трубки и режущим наконечником и вырезался. Срабатывал эффект ножниц. При извлечении стержня с режущим наконечником происходило удаление вырезанного фрагмента. Затем проводили лечебные манипуляции (промывание синуса антисептиками, остановку кровотечения, осмотр пазухи гаймороскопом, репозицию костных фрагментов репо-нирующим наконечником, катетеризацию и фиксацию.).

После проведения вправления костных фрагментов известными способами и получения удовлетворительного положения отломков в зависимости от вида переломов использовались различные методы фиксации. У 13,7% пациентов положение отломков оставалось стабильным и не требовалась дополнительная фиксация. 74,5% больным применяли различные хирургические методы фиксации.

Способ лечения переломов скуло-глазничного комплекса (А. С. № 000) осуществлялся следующим образом.

Под обезболиванием производили разрез по переходной складке преддверия полости рта верхней челюсти от второго резца до второго моляра. Распатором отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, выявляли места переломов. Затем производили трепанацию передней стенки верхнечелюстной пазухи. После ревизии верхнечелюстного синуса проводили репозицию отломков скуловой кости. При помощи наконечника с переходником и инъекционной иглы прокалывали кожу, мягкие ткани до кости и просверливали отверстия по обе стороны от мест переломов (в области нижнеглазничного края). Инъекционные иглы вводили в верхнечелюстную пазуху: по ним проводили металлическую проволоку. Концы проволоки выводили наружу, проводили через заранее выбранную металлическую пластину. Затем их стягивали и фиксировали. После наложения соустья в нижний носовой ход рану в полости рта ушивали наглухо. Через 14-18 дней шов кости и металлическую пластину удаляли.

Лечение переломов скуловой кости и дуги при помощи аппарата внешней фиксации.

При лечении больных с переломами скуловой кости и дуги мы применяли аппарат внешней фиксации (заявка на выдачу патента РФ № 000 от 01.01.2001 г.).

Аппарат состоит из шурупов с упором, ортодонтического винта, фиксатора с резьбовыми отверстиями. Фиксатор может включать в себя несколько отверстий для проведения шурупов и выполнен изогнутым, а так же располагаться последовательно в зависимости от видов переломов.

После проведения обезболивания и репозиции отломков известными способами производили проколы кожных покровов сверлом, наносили отверстия, отступя от линии перелома на 1,5-2 см. Собирали устройство: ортодонти-ческий винт ввинчивали в фиксатор таким образом, чтобы отверстия для проведения шурупов находились на расстоянии проколов кожи. Затем ввинчивали шурупы так, чтобы расстояние от упора до нижнего края устройства было чуть больше толщины мягких тканей. Устройство фиксировали, вкручивая шурупы в кость до упора. Поворотом ортодонтического винта проводили компрессию или дистракцию костных фрагментов. Аналогично накладывали в аппараты области других переломов. Если переломы множественные, то устройство фиксировали последовательно. Также осуществляли фиксацию переломов скуловой дуги.

Разработанные нами способы лечения и репозиции переломов скуловой кости и дуги дают следующие преимущества:

-отсутствуют разрезы на кожных покровах;

-достигается надёжная фиксация отломков с меньшей травматичностью;

-имеется возможность для проведения компрессии и дистракции при лечении переломов;

-проведение коррекции положения костных фрагментов в послеоперационном периоде.

Лечение больных с изолированными переломами верхней челюсти.

Изолированные переломы верхней челюсти встречались в 6,7% случаев от всех пострадавших с острой травмой средней зоны лица. Этот вид механических повреждений из изолированных травм челюстно-лицевой области считается наиболее тяжёлыми. Алгоритм лечения переломов верхней челюсти представлен на рисунке 3. Важнейшим моментом при лечении переломов верхней челюсти является качественная репозиция костных фрагментов.

У 22,2% пациентов диагностированы переломы верхней челюсти со смещением отломков.

Для этой цели мы использовали щипцы для репозиции костных фрагментов верхней челюсти АС № 000.

Если при проведении оперативного лечения проводят интубацию больного через рот или нос, то нет условий для постановки зубов по прикусу и наложения ранее описанных щипцов. Для этого мы применяли устройство для репозиции и фиксации переломов верхней челюсти (заявка на выдачу патента РФ № 000 от 10 ноября 1995 г.). Получив удовлетворительный прикус, осуществляли контроль положения костных фрагментов и их фиксацию известными способами.

Способ лечения переломов верхней челюсти при помощи аппарата внешней фиксации.

При лечении больных с переломами верхней челюсти мы использовали аппарат внешней фиксации.

При переломе верхней челюсти по среднему типу аппарат внешней фиксации накладывали в области нижнеглазничного края и скуловой дуги. При переломе верхней челюсти по верхнему типу в области височных отростков верхней челюсти. Если после проведения фиксации отмечалась подвижность костных отломков, то накладывались дополнительные аппараты внешней фиксации в области скуловых дуг.

В остальных случаях (77,8%) лечение изолированных переломов верхней челюсти проводили консервативными методами.

Лечение больных с множественными и сочетанными повреждениями средней зоны лица. Сочетанные и множественные повреждения челюстно-лицевой области относятся к наиболее тяжелым видам травм. Их клинические проявления обусловлены возникновением и развитием синдрома взаимного отягощения, что усугубляет течение заболевания и ведет к значительному увеличению числа ранних и поздних осложнений. Особенно тяжело сочетанная травма протекает на фоне черепно-мозговых повреждений. При сочетанных травмах повреждения костей лица выявляют, как правило, несвоевременно.

В отделении челюстно-лицевой хирургии Самарской областной клинической больницы им. на лечении находилось 204 больных с тяжёлой травмой средней зоны лица, что составило 10,8% от числа госпитализированных с травмами. Из них у 124 пострадавших имели место сочетание травмы средней зоны лица и других органов. У 18 больных была множественная травма средней зоны лица.

У 204 пострадавших выявлено 475 повреждений. Черепно-мозговая травма диагностирована у 190 больных (93,1%). Переломы костей опорно-двигательного аппарата отмечены у 62 пациентов (30,4%).

Сочетанная травма с поражением среднего отдела лица выявлена у 35,3%, с поражением нижнего отдела 39,2%и обеих челюстей 25,5%.

Мы отдаем предпочтение раннему хирургическому вмешательству, при имеющихся для его проведения соответствующих показаний. Хирургические методы фиксации костных фрагментов проведены у 59,3% пострадавших. Ортопедические методы лечения применены у 33,8% больных, поступивших в стационар. Комбинированные методы (хирургическое+ортопедическое) использованы у 6,9% пациентов.

Следует отметить, что создание алгоритма лечения больных с сочетанными повреждениями ввиду разнообразия клинической картины, общего состояния больного и местных проявлений травм средней зоны лица, к сожалению, практически невозможно. Для оказания медицинской помощи больным с данной патологией мы предлагаем использовать алгоритмы лечения изолированных повреждений средней зоны лица и их сочетание, а так же симптоматическое и этиопатогенетическое лечение в зависимости от клинических проявлений сопутствующих повреждений.