Оптимизация хирургического лечения деформаций перегородки носа (стр. 2 )

3.  Применение семиугольных септальных шин позволяет исключить длительную тампонаду полости носа у пациентов, перенесших септопластику и радиоволновую дезинтеграцию нижних носовых раковин.

4.  Препаратами выбора в рациональной антибактериальной профилактике инфекционных осложнений при интраназальных хирургических вмешательствах с использованием временных имплантов являются цефалоспорины третьего поколения, тогда как фторхинолоны и карбапенемы – средствами резерва.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 листах машинописного текста, содержит 56 рисунков, 26 таблиц. Она состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложения. Библиография включает 161 источник, из них 114 отечественных и 47 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных и методов исследования.

В основу работы положены результаты обследования 187 пациента с искривлением ПН, находившихся на лечении в ЛОР-отделениях ГКБ им. в период с 2005 по 2008 гг. В зависимости от проводимого исследования было составлено две группы больных (клиническая и катамнестическая) сопоставимых по полу и возрасту (табл. 1)

Таблица 1. Распределение пациентов с искривлением ПН по группам (n=187)

Наименование группы больных	Основание включения в группу	Число больных
общее число	по полу	по возрасту
женщины	мужчины	моложе 20 лет	от 20 до 39 лет	от 40 до 55 лет
Клиническая группа	деформация ПН + вазомоторный ринит	60	30	30	15	31	14
деформация ПН + гипертрофический ринит	60	27	33	12	33	15
Катамнестическая группа	КТ-исследование ПН (архив)	67	32	35	15	35	17
Всего	187	89	98	42	99	46

Вся работа была разделена на два этапа:

1) ретроспективный векторный анализ мультипланарных реконструкций (реформаций) ПН и латеральной стенки полости носа у пациентов, которым проводился диагностический КТ-поиск патологии носа и околоносовых пазух.

2) клиническая часть исследований пациентов, оперированных в связи с деформацией ПН и сопутствующим хроническим гипертрофическим или вазомоторным ринитом.

В нашей работе были применены как клинические, так и параклинические методы обследования больных (табл. 2), которые проводились в динамике.

Таблица 2. Перечень методов исследования, использованных в работе

Методы	Срок исполнения (сутки после операции)
Осмотр ЛОР-органов	0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10, 30
Общеклиническое обследование (лабораторные, физикальные и инструментальные методы)	0 и по показаниям в динамике
Рентгенография ОНП	0 и по показаниям в динамике
Компьютерная томография ОНП и ПН (катамнестическая группа больных)	0 (при неинформативности рентгенографии ОНП)
Эндоскопическое исследование полости носа	0, 5, 7, 10, 30
Передняя активная риноманометрия	0, 30
Исследование функциональной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки перегородки носа (время мукоцилиарного транспорта)	0,10,30
Бактериологическое исследование состояния слизистой оболочки полости носа и носоглотки	0
Аналоговое исследование состояния послеоперационной полости носа (визуально-аналоговая шкала)	0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10
Цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки перегородки носа	7
Аналоговое исследование состояния пациента (визуально-аналоговая шкала)	0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10

Функциональное состояние мерцательного эпителия слизистой оболочки ПН на различных этапах лечения мы оценивали с помощью модифицированного теста с сахарином: с целью исключения соскальзывания и попадания вещества на слизистую оболочку латеральной и нижней стенки полости носа, кристалл сахарина отграничивался от переднего конца нижней носовой раковины фрагментом увлажненной гемостатической губки (размер 0,5х0,5 см); далее исследование проводилось по общепринятой методике.

КТ ОНП и ПН нами была использована для определения формы анатомической зоны, наиболее значимой в хирургии ПН. На основании имеющихся цифровых сканов компьютер создавал мультипланарные реконструкции (реформации) ПН и латеральной стенки полости носа в сагиттальной плоскости. На реформациях, срез которых проходил по ПН, компьютер выстраивал и выдавал значения (длина - в миллиметрах, угол - в градусах) векторов, проведенных от передней носовой ости к свободному краю носовой кости, к хоанальному краю твердого неба и к телу основной кости, соответственно. На реформациях латеральной стенки полости носа, срез которых проходил по средней носовой раковине, компьютер выстраивал векторы от передней носовой ости к среднему отделу, заднему и переднему концам средней носовой раковины.

Весь цифровой материал подвергался статистической обработке. Последняя выполнялась с помощью компьютерных программ «Statistica 6,0» (для проведения вариационного анализа) и Microsoft Excel (для проведения корреляционного анализа). Показатели, распределение которых соответствовало нормальному уровню, оценивали методами вариационной статистики. При попарном сравнении показателей использовали корреляционный анализ. Различия показателей считали достоверными, если при попарном сопоставлении соответствующих показателей в основной группе и группах сравнения уровень значимости составлял менее 0,05 (р<0,05).

Результаты исследований и их обсуждение.

Для определения оптимальной формы внутриносовой шины, соответствующей зоне хирургического вмешательства на ПН в отделении лучевой диагностики ГКБ им. нами проанализирован электронный архивный материал компьютерных томограмм носа и околоносовых пазух 67 пациентов (первый этап исследования), составивших катамнестическую группу. Женщин было 32, мужчин – 35, в возрасте от 14 до 67 лет. Векторный анализ компьютерных реформаций перегородки и латеральной стенки полости носа не выявил достоверной закономерности между пространственными размерами исследуемых структур, полом и возрастом. В результате статистической обработки полученных данных нами определен профиль внутриносовой шины, базирующийся на КТ-анатомии полости носа, имеющий форму неправильного семиугольника со сторонами, равными: АБ = 15мм, БВ = 21мм, ВГ = 17мм, ГД = 16мм, ДЕ = 32мм, ЕЖ = 12мм, ЖА = 50мм и внутренними углами: /_А = 165°, /_Б = 75°, /_В = 125°, /_Г = 163°, /_Д = 169°, /_Е = 113°, /_Ж = 90° (см. рис. 1). Форма и размеры оригинальной внутриносовой шины значительно отличаются от ближайшего аналога – овального септального стента фирмы «Atos» (США).

Рисунок 1. Профиль внутриносовой шины

хоанальный край сплинта

Следуя поставленным задачам по разработке надежного способа иммобилизации реставрированной ПН, который определяет бестампонный метод ведения послеоперационного периода у пациентов перенесших септопластику, мы разработали авторский вариант фиксации ПН оригинальными септальными стентами (рис. 2): нити, фиксированные к хоанальным краям шин, мы заводим в разные половины полости носа и под эндоскопическим контролем перебрасываем через сошник на противоположные стороны; септальные шины поочередно вводим в полость носа, при этом их хоанальные концы устанавливаем вровень с краем сошника; переброшенные на противоположные половины полости носа нити подтягиваем, при этом хоанальные края сплинтов сближаются, прошиваем транссептально через шины передне-нижний отдел ПН и формируем первый шов; дополнительно фиксируем септальные стенты в передне-верхнем отделе ПН при помощи транссептального чрезшинного П-образного шва.

Рисунок 2. Схема фиксации септальных шин

Имея в своем арсенале как оригинальные септальные стенты, так овальные шины фирмы «Atos» (США), в рамках второго этапа клинических исследований, мы провели комплексный сравнительный анализ эффективности применения внутриносовых шин и традиционной эластической латексной тампонады в ближайшем и отдаленном периодах у 120 больных (клиническая группа), перенесших операцию по поводу искривления ПН в сочетании с хирургической коррекцией нижних носовых раковин в связи с гипертрофическим или вазомоторным ринитом (нейро-вегетативная форма). Женщин было 57 (47,5%), мужчин – 63 (52,5%), в возрасте от 15 до 55 лет.

Инструментальное и физикальное обследование больных на дооперационном этапе показало, что все пациенты клинической группы имели деформацию ПН (63,3% - II-степень и 36,7% - III-степень искривления по классификации , 1979); все больные отмечали затруднение носового дыхания и в 100% исследованиях нами было зафиксировано резкое нарушение вентиляционной функции носа (снижение СОП от 319,33 до 258,01 см3/сек, повышение СС до 0,58 Ра), соответствующее границе между средней и тяжелой степенью обструкции носового дыхания; значение функциональной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки искривленной ПН – время мукоцилиарного транспорта (тест с сахарином) - составило 18,43±1,04 минуты (р<0,01).