Оптимизация хирургического лечения деформаций перегородки носа (стр. 3 )

Всем пациентам клинической группы была проведена хирургическая коррекция костно-хрящевого остова ПН по общепринятой методике. Местная и общая медикаментозная терапия у всех пациентов была идентична. В зависимости от способа фиксации восстановленной ПН после хирургической коррекции последней все больные были разделены нами на три основные группы (см. табл. 3), сопоставимые по полу, возрасту и сопутствующей патологии: пациентам I группы (40 человек) ПН фиксировали оригинальными силиконовыми шинами; больным II группы (40 человек) - овальными сплинтами «Atos»; пациентам III группы (40 человек) адаптацию мукоперихондрия восстановленной ПН осуществляли при помощи традиционных латексных тампонов, заполненных паралоном. Каждая группа состояла из двух подгрупп: подгруппы А составили 60 пациентов (по 20 человек в каждой группе) с искривлением ПН, сочетающейся с нейровегетативной формой хронического вазомоторного ринита; подгруппы Б – 60 больных (по 20 пациентов в каждой группе) с искривлением ПН, сочетающейся с гипертрофией нижних носовых раковин. После септопластики в зависимости от вида хронического ринита мы проводили радиоволновую дезинтеграцию нижних носовых раковин (подгруппы А) или нижнюю щадящую конхотомию (подгруппы Б).

Таблица 3. Распределение пациентов клинической группы по подгруппам в зависимости от вида фиксации ПН (n=120)

Вид фиксации перегородки носа	группа I (оригинальные сплинты)	группа II (овальные шины «Atos»)	группа III (эластическая тампонада)
подгруппа А	подгруппа Б	подгруппа А	подгруппа Б	подгруппа А	подгруппа Б
Фиксация ПН	септальные шины	+	+	+	+	-	-
эластические тампоны	+	+	+	+	+	+
Срок фиксации ПН	септальные шины	5 суток	7 суток	5 суток	7 суток	-	-
эластические тампоны	10-15 минут	1 сутки	1 сутки	1 сутки	1 сутки	1 сутки
Число пациентов	20	20	20	20	20	20

Используемая на завершающем этапе операции эластическая тампонада полости носа выполняла адаптационную, фиксирующую и гемостатическую функции. Сроки тампонирования полости носа зависели от способа фиксации ПН и вида хирургического лечения хронического ринита: в подгруппе А I-ой группы эластические тампоны (по одному в каждую половину носа) мы устанавливали сроком на 10-15 минут с целью выдавливания остатков крови между листами мукоперихондрия; в остальных подгруппах срок эластической тампонады составил 24 часа. Продолжительность септального стентирования в подгруппах А I-ой и II-ой групп составило 5 дней, а в подгруппах Б, тех же групп – 7 суток.

Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений основывалась на бактериологическом исследовании микробного пейзажа слизистой оболочки полости носа и носоглотки, результаты которого свидетельствовали о присутствии условно-патогенной микрофлоры в 43 и 58% случаев, соответственно, с видовым совпадением в 12,73% исследований, что может быть связано как с назальной обструкцией, так и с замедлением скорости мукоцилиарного транспорта. При определении чувствительности высеваемых микроорганизмов к антибиотикам нами было отмечено, что препаратами выбора для профилактики бактериальных инфекций при внутриносовых вмешательствах с использованием временных имплантов, являются цефалоспорины третьего поколения, тогда как фторхинолоны и карбапенемы – резервными средствами, используемые для лечения развившихся инфекционных осложнений.

Критериями эффективности проводимого лечения служили следующие показатели:

-динамическая оценка состояния послеоперационной полости и выраженность реактивных явлений в области операции по визуально-аналоговой шкале;

- динамическая субъективная оценка состояния пациента после операции по визуально-аналоговой шкале;

- динамическая оценка температурной реакции пациента на проведенное хирургическое вмешательство;

- оценка функциональной активности слизистой оболочки ПН в послеоперационном периоде (тест с сахарином);

-объективная оценка результатов восстановления вентиляционной функции носа (данные передней активной риноманометрии);

-цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых со слизистой оболочки ПН и окрашенных по способу Паппенгейма;

- оценка характера и частоты развития осложнений на раннем, отсроченном и позднем сроках после хирургического лечения.

Сравнительные критерии двух видов септального шинирования (овальными стентами фирмы «Atos» (США) и авторскими сплинтами):

- степень экранирования слизистой оболочки ПН (результаты динамического эндоскопического осмотра полости носа);

- фиксирующие свойства септальных шин (результаты динамического эндоскопического осмотра полости носа).

Сравнительные результаты двух видов септального стентирования

При сравнении экранной функции двух видов сплинов нами было наглядно доказано, что оригинальная шина наиболее адаптирована к архитектонике ПН. В 100% случаев авторский семиугольный сплинт разделяет по длине слизистые оболочки перегородки и латеральной стенки полости носа, тогда как при использовании овальных шин в 52,5% случаев (21 больной) экранировано 3/4, в 35% исследованиях (14 пациентов) – 2/3, в 12,5% (5 человек) – 4/5 длины ПН. При оценке высоты стояния верхний край оригинального септального стента в 85% исследований (34 пациента) соответствовал уровню средней носовой раковины, у 6 больных (15%) - оставался неэкранированный участок на уровне задней 1/3 средней носовой раковины. Овальная шина экранировала лишь переднюю 1/3 средней носовой раковины (100% исследований).

Следует отметить, что иммобилизирующие свойства сравниваемых септальных стентов зависят как от формы сплинтов, так и от способа их фиксации. Оригинальный способ фиксации семиугольных шин в 100% случаев обеспечивал плотное прилегание сплинтов к ПН на всем протяжении, тогда как рекомендуемый способ фиксации овальных шин (G. Renner, 1991; B. Guyuron, 1995; D. Nayak, 1995) приводил к расхождению хоанальных концов сплинтов от средней линии.

Совокупность результатов исследований показала, что оригинальная методика установки септальных шин отличается от общепринятых способов фиксации внутриносовых стентов. Сочетание авторского способа фиксации ПН, обеспечиващего надежную иммобилизацию восстановленной ПН, с «бескровным» методом радиоволновой дезинтеграции нижних носовых раковин (, 2000; , , 2003) позволил нам отказаться от длительной внутриносовой тампонады у пациентов, находящихся на хирургическом лечении по поводу искривления ПН, сочетающейся с нейровегетативной формой хронического вазомоторного ринита.

Результаты лечения в клинической группе больных

В I группе больных реактивные явления в послеоперационной полости носа были выражены в значительно меньшей степени, чем в сравниваемых II и III группах (данные ВАШ). Так пиковая интенсивность образования фибрина в I-А подгруппе в 1,7 раза была менее выражена, чем в II-А и в 2,4 раза в сравнении с III-А подгруппами больных. В Б-подгруппах данное соотношение составило 1,3 и 2,1 раза, соответственно. Полученная разница в результатах данного исследования, как видится нам, связана как с разными разделительными возможностями септальных стентов, так и с травмирующим действием внутриносовых тампонов. Локальная кровоточивость и активное образование корок слизистого характера в полости носа в II-А подгруппе больных продолжалось в среднем в течение 3 и 7 дней, в III-А - 6 и 8 суток, соответственно. В I-А подгруппе данные явления были минимальны с первого дня после операции. Продолжительность кровоточивости тканей и коркообразование в I-Б подгруппе составила 4 и 7дней, в II-Б – 6 и 8, в III-Б – 8 и 9 суток, соответственно. При контрольных рубежных эндоскопических осмотрах полости носа воспалительные явления со стороны слизистой оболочки ПН в I группе пациентов были минимальны и их соотношение к II и III группе в бальном эквиваленте составило в А-подгруппах 0,2:0,8:1,7; в Б-подгруппах 0,1:0,9:1,8, соответственно. Из полученных данных следует, что септальные стенты защищают слизистую оболочку оперированной ПН от физического воздействия, а экранная функция оригинальных септальных шин более выражена по сравнению с овальными стентами фирмы «Atos» (США).

Цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки ПН показало, что в I группе больных, где в послеоперационном периоде использовались оригинальные шины отмечалась гораздо менее значительная лейкоцитарная реакция, практически отсутствовали признаки незавершенного фагоцитоза, слабо были выражены дегенеративные изменения, как в лейкоцитах, так и в эпителиальных клетках.

Клетки цилиндрического эпителия в препаратах I группы встречались разрозненно в 95% исследований (38 больных), небольшими группами (по 3-5 клетки) - в 5%; во II группе разрозненность клеток отмечена в 35% случаев (14 человек), небольшие группы клеток - в 25% (10 больных), единичные конгломераты клеточных структур - в 40% (16 пациентов); в цитологических препаратах пациентов III группы в 100% обнаруживались структурное скопление цилиндрического эпителия. Полученные результаты свидетельствуют о том, что наиболее полное экранирование слизистой оболочки ПН септальным стентом способствует более быстрой регенерации мерцательного эпителия со слабо выраженными метапластическими процессами, без выраженных воспалительно-некротических явлений и воспалительной атипии. Защита слизистой оболочки ПН от физического воздействия приводит к более щадящему отношению к мерцательному эпителию. Данное предположение полностью обосновывается как результатами цитологического исследования, так и данными, полученными при динамическом изучении функциональной (мукоцилиарной) активности мерцательного эпителия слизистой оболочки ПН. При использовании оригинальных септальных шин к 10 суткам после операции происходит увеличение времени мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки оперированной ПН на 1,14±0,07 минуты в А-подгруппе и на 1,3±0,13 минуты в Б-подгруппе больных, тогда как в сравниваемых группах данная разница составила 2,71±0,11 и 3,41±0,09 минуты (II подгруппа), и 8,04±0,16 и 7,68±0,07 минуты (III подгруппа), соответственно, (р<0,01). Обратное соотношение полученных значений у пациентов III подгруппы, по-видимому, связано с особенностями течения раневого процесса в нижних носовых раковинах после радиволнового воздействия.