Оптимизация хирургического лечения деформаций перегородки носа (стр. 1 )

На правах рукописи

Оптимизация хирургического лечения деформаций перегородки носа

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор Добротин Виктор Евгеньевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится "18" декабря 2008 года в "14:00" часов

на заседании Диссертационного 850.003.01 при ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ, по адресу: Москва, Загородное шоссе дом 18-А, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: Москва, Загородное шоссе дом 18-А, строение 2.

Автореферат разослан "___" ____________ 2008 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Введение

Актуальность темы

Вопросы адекватной коррекции деформаций перегородки носа (ПН) до настоящего времени остаются чрезвычайно актуальными. Распространенность данной аномалии полости носа достигает 95 % (В. Guyuron et al.,1999) По результатам проведенного исследования R. Mladina (1997) патологическая деформация ПН встречается у 68% взрослого населения. Чаще данная патология наблюдается у мужчин, преимущественно у лиц молодого возраста (, 2000; , 2001; , 2004; , 2005; EM. Bitzer et al., 1996). Причинами искривления ПН являются диспропорциональный рост перегородки и костей лицевого черепа, травма носа в анамнезе, наследственная предрасположенность, общие заболевания ( и соавт., 2003). Тенденция к росту данного вида патологии определяется увеличением частоты общего травматизма и, в частности, ЛОР-органов. Лечение септального искривления - хирургическое. Учитывая анатомические особенности, сложности фиксации восстановленных структур полости носа и осуществления надежного гемостаза всегда обязывают нас к проведению внутриносовой тампонады, которая не лишена значительных недостатков и во многом определяет тяжесть послеоперационного периода (B. Guyuron , C. Vaughan, 1995; W. Lemmens, P. Lemkens, 2001). До настоящего времени нет однозначных рекомендаций по продолжительности интраназальной тампонады. Рекомендуемые сроки пребывания тампонов в полости носа колеблются от 2 часов до 8 дней ( и соавт., 2006; RK. Weber, U. Hay, 2003). Оптимальным сроком принудительной фиксации восстановленных структур принято считать 4 - 5 дня, так как в течение первых 72 часов осуществляется выработка растворимого коллагена, фибронектина и гиалуроновой кислоты, а формирование и депонирование волокон коллагена I типа происходит на четвертый день раневого процесса (цит. по и соавт., 2007). Возникающая при этом дилемма в отношении обоснованности длительной фиксации септального остова и профилактики послеоперационных осложнений, таких как воспаление околоносовых пазух и некроз слизистой оболочки, диктует стремление ринохирургов к бестампонному ведению пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на ПН. Одним из наиболее перспективных направлений в фиксации реставрированной ПН является метод септального шинирования, так как интраназальные шины, т. н. сплинты или стенты, позволяют длительно удерживать остов ПН в заданном положении, экранируя слизистую оболочку от физического и химического воздействия (M. Bernal-Sprekelsen, 1990; IA. Muhammad, Rahman Nabil-ur, 2003; G. Piatti et al.,2004). Септальные стенты изготавливаются из различных полимерных материалов и представляют собой пластины заданной овальной формы или пластины-заготовки, из которых предлагается хирургу моделировать внутриносовые шины необходимой конфигурации. Сложность и трудоемкость в вычислении размеров искомой формы внутриносовой шины приводят к ограниченному применению данного метода, или же к неудачным результатам проводимого лечения. Так же следует отметить, что нет четких рекомендаций о сроках септального шинирования как при изолированном вмешательстве на ПН, так и при одновременной хирургической коррекции патологии латеральной стенки полости носа. Следовательно, поиск новых и совершенствование уже имеющихся способов фиксации ПН является весьма актуальной проблемой в клинической оториноларингологии.

Цель работы

Повышение эффективности хирургического лечения деформаций перегородки носа посредством разработки и использования оптимальной методики внутриносового шинирования и улучшения качества жизни пациентов, перенесших септопластику, в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1.  Разработать оптимальную форму внутриносовой шины, соответствующую зоне хирургического вмешательства на перегородке носа.

2.  Разработать надежный метод фиксации внутриносовых шин, обеспечивающий иммобилизацию перегородки носа на всем протяжении.

3. Определить сроки послеоперационной фиксации перегородки носа с помощью разработанной модели септальных стентов.

4.  Определить наиболее рациональную периоперационную антибактериальную профилактику послеоперационных осложнений на основании данных бактериологического исследования микрофлоры полости носа и носоглотки.

5.  Провести комплексный сравнительный анализ эффективности применения внутриносовых шин и традиционной эластической латексной тампонады в ближайшем и отдаленном периодах у больных, перенесших операцию по поводу искривления перегородки носа в сочетании с хирургической коррекцией гипертрофии и вазомоторных изменений нижних носовых раковин.

6.  На основании полученных данных разработать алгоритм ведения больных после хирургического лечения на структурах полости носа с применением септальных шин.

Научная новизна работы

Впервые, на базе компьютерных технологий, предложен способ векторного измерения пространственного расположения внутриносовых структур. На основании анализа мультипланарных реконструкций (реформаций) перегородки и латеральной стенки полости носа в сагиттальной плоскости впервые изучена КТ-анатомия носовой перегородки в зоне септопластического вмешательства, при этом не выявлена зависимость размеров изучаемой области от пола и возраста. Впервые предложена оптимальная форма внутриносовой шины, соответствующая зоне септопластического вмешательства, и разработан оригинальный способ фиксации септального стента, обеспечивающий надежную иммобилизацию перегородки носа на всем протяжении. Определены оптимальные сроки фиксации перегородки носа внутриносовыми шинами после септопластики, сочетающейся с хирургической коррекцией нижних носовых раковин (щадящей конхотомией и подслизистой радиоволновой дезинтеграцией нижних носовых раковин). Доказана возможность беcтампонного ведения пациентов, перенесших септопластику.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм ведения больных после хирургического вмешательства на структурах полости носа (септопластики с щадящей нижней конхотомией или подслизистой радиоволновой дезинтеграцией нижних носовых раковин) с применением септальных стентов оригинальной формы, независящей от пола и возраста пациента, который позволит сократить сроки и значительно облегчить течение послеоперационного периода пациентов с искривлением перегородки носа и гипертрофическим или вазомоторным ринитом.

Доказано, что при проведении внутриносовых вмешательств с стентированием перегородки носа в качестве профилактики инфекционных осложнений необходимо использовать цефолоспорины III поколения, при этом средствами резерва являются фторхинолоны и карбапенемы.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные разработки научных исследований внедрены в практическую работу ЛОР - отделений Городской клинической больницы им. , 1 Городской клинической больницы им. , Городской клинической больницы №52, Городской клинической больницы №50, Городской клинической больницы №36, филиала мединцентра ГлавУпДК при МИД РФ, а так же используются в организации научных исследований в Московском Научно-практическом Центре оториноларингологии Департамента Здравоохранения Москвы. На базе и силами (г. Мытищи) налажено промышленное производство внутриносовых шин оригинальной конструкции, так как данный вид медицинской продукции не представлен на рынке медицинских технологий России.

Апробация диссертации

По результатам исследований сделаны доклады на V Научно-практической конференции Департамента здравоохранения города Москвы «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (2007), на VI Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (2007), на VI Научно-практической конференции Департамента здравоохранения города Москвы «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (2008), на VII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (2008). Апробация диссертации состоялась 10 октября 2008 года на заседании научно-практической конференции сотрудников ГУЗ МНПЦО ДЗМ, протокол заседания № 4.

Публикации

По материалам диссертации подано 2 патента РФ на изобретение, опубликовано 11 работ, из них 8 - в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.  Септальные сплинты имеют форму неправильного семиугольника, изготавливаются из пластин полиорганосилоксана толщиной 1,1±0,1 мм и твердостью по Шору А-60, их размеры не зависят от пола и возраста пациента, а надежная шинная иммобилизация перегородки носа достигается двумя трансептальными швами.

2.  Пациентам после септопластики, с целью повышения эффективности проводимого хирургического лечения, необходимо проводить шинирование перегородки носа по оригинальной методике.