Оптимизация хирургического лечения деформаций перегородки носа (стр. 4 )

Время септального шинирования определяется типом заживления противолежащих тканей полости носа, находящихся в состоянии послеоперационного воспаления. Таким образом, опираясь на данные литературы и полученные результаты физикального и цитологического исследований, оптимальным сроком шинирования перегородки носа после септопластики с одновременный радиоволновой дезинтеграции нижних носовых раковин является 5 дней, и 7 суток при нижней щадящей конхотомии.

Результаты исследования адаптации больных к проводимому хирургическому лечению показали, что при бестампонном ведении послеоперационного периода с использованием оригинальных септальных стентов (I-А подгруппа больных) интенсивность головной боли снижается в 2,6 раза по сравнению с больными II-А и III-А подгрупп, слезотечение - в 4,2 раза. Температурная реакция у пациентов I-А подгруппы не выходит за субфебрильные значения, тогда как бальный эквивалент исследуемого показателя в подгруппах, где применялась внутриносовая тампонада, был в 2,5 раза более выражен (см. рис. 3 ).

Рисунок 3. Результаты аналогового исследования адаптации больных
к хирургическому вмешательству в А-подгруппах I, II и III основных групп (n=60)

Полученные результаты сравниваемых параметров неоспоримо свидетельствуют о преимуществе бестампонного метода и тягостном влиянии внутриносовой тампонады на состояние пациента в раннем послеоперационном периоде.

Проводя оценку клинической эффективности различных методик послеоперационного ведения пациентов, перенесших септопластику с хирургическим лечением гипертрофического или вазомоторного ринитов, мы не могли ни коснуться характера и частоты послеоперационных осложнений, которые, как видится нам, напрямую зависят от способа фиксации ПН. Послеоперационные кровотечения в раннем и отсроченном периодах лечения в сравниваемых группах возникали с одинаковой частотой и не зависели от способа ведения послеоперационного периода. Но, несмотря на проведенную ретампонаду полости носа, в I группе пациентов не было зарегистрировано ни одного осложнения. Осложнения, возникающие в отсроченном периоде (до 10 дней после хирургического вмешательства), во II группе больных были представлены мягкоткаными спайками между ПН и средней носовой раковиной (3 случая, 7,5%); в III группе пациентов - септальной гематомой (4 пациента, 10%) и мягкоткаными спайками (3 случаях, 7,5%). Поздними осложнениями во II группе больных были септальная перфорация (1 случай, 2,5%), синехии полости носа (2 случая, 5%), вторичная девиация ПН (5 случаев, 12,5%); в III группе больных данные осложнения встречались в 2 (5%), 4 (10%) и в 11 (27,5%) случаях, соответственно. Хотя такие осложнения как синехии полости носа и септальные перфорации можно отнести к проблемам ухода за послеоперационной полостью или к огрехам хирургической тактики, мы считаем, что данное течение послеоперационного периода напрямую зависит от способности оригинальной септальной шины наиболее полно разделять раневые поверхности, защищая реставрированную ПН от механической травмы и химической анемизации. В контексте данной проблемы мы не исключаем тот момент, что оригинальные септальные стенты более равномерно распределяют по поверхности ПН давящую силу эластических тампонов и тем самым снижают физическую анемизацию мукоперихондрия. Как нам видится, проблема вторичной девиации остова ПН после септопластики напрямую зависит как от фиксации реимплантов, так и от постоянно поддерживающегося перихондрита. Как доказано в нашей работе авторский способ крепления оригинальных внутриносовых шин полностью решает данную проблему. Вторичное искривление септального остова во II и III группах больных нами было зарегистрировано у 5 (12,5%) и 11 (27,5%) пациентов, соответственно.

Наши результаты динамического осмотра послеоперационной полости носа в отдаленном периоде (30 дней после операции) полностью соотносятся с данными, полученными при исследовании вентиляционной функции носа (передней активной риноманометрии) и функциональной активности слизистой оболочки перегородки носа (тест с сахарином). Как было показано в нашей работе, значение СОП у пациентов III группы на 77,1±2,16 см3 меньше, чем у больных I группы; данная разница при сравнении результатов между II и I групп пациентов составила 18,9±1,35 см3, что составляет 13,2 и 3,2%%, соответственно. Хотя нами были зафиксированы различия в полученных результатах, значение суммарного объемного потока в сравниваемых группах не выходят за рамки нормальных. Исследуя функциональную активность слизистой оболочки ПН нами было отмечено, что у пациентов I группы время мукоцилиарного транспорта уменьшается на 1,46±0,05 минуты от исходного значения, во II и III группах больных – остается на 0,93±0,01 и 3,71±0,06 минуты, соответственно, больше первоначальных показателей (р<0,05).

Таким образом, применение оригинальных септальных шин при септопластике с одновременной хирургической коррекцией патологии нижних носовых раковин показало свою клиническую эффективность по сравнению с шинированием ПН овальными стентами фирмы «Atos» (США) и традиционным способом эластической тампонады, что подтверждается статистически достоверными результатами проведенного нами исследования. Авторский способ стентирования ПН с одномоментной радиоволновой дезинтеграцией нижних носовых раковин позволяет отказаться от длительной тампонады полости носа, что значительно улучшает адаптацию пациентов к хирургическому лечению.

Выводы:

1.  Векторный анализ мультипланарных компьютерных реконструкций (реформаций) перегородки и латеральной стенки полости носа в сагиттальной плоскости дает возможность изучения пространственного расположения внутриносовых структур, в частности КТ-анатомии перегородки носа в зоне, наиболее часто подвергающейся хирургической коррекции (септопластике).

2.  Оригинальный семиугольный септальный стент, профиль которого разработан на основе КТ-анатомии полости носа, наиболее адаптирован к внутриносовой архитектонике, не имеет индивидуальных особенностей, и его размеры не зависят от пола и возраста пациентов.

3.  Продолжительность септального шинирования зависит от вида хирургического вмешательства на нижних носовых раковинах, который определяет тип и срок заживления: при изолированной септопластике и в сочетании радиоволновой дезинтеграцией нижних носовых раковин - 5 дней; в сочетании с нижней щадящей конхотомией - 7 суток.

4.  Авторский способ фиксации семиугольных внутриносовых шин позволяет достигнуть полной иммобилизации реставрированной перегородки носа и при условии одновременной радиоволновой хирургической коррекции патологического состояния нижних носовых раковин – отказаться от длительной тампонады полости носа, что значительно улучшает качество жизни пациентов, перенесших хирургическое вмешательство и подтверждается визуально-аналоговым исследованием: интенсивность головной боли снижается в 2,6, слезотечение - в 4,2, температурная реакция - в 2,5 раза, соответственно.

5.  Внутриносовые шины оригинальной формы и способ их фиксации наиболее совершенны в отношении экранирующего и иммобилизирующего эффектов. Это определяет большую клиническую эффективность разработанного метода септального шинирования как на ранних, так и на поздних сроках хирургического лечения по сравнению с традиционным способом внутриносовой тампонады и стентированием перегородки носа овальными сплинтами: реактивные явления в полости носа после операции выражены в значительно меньшей степени; воспалительно-некротические явления и воспалительная атипия в слизистой оболочке перегородке носа носят слабый оттенок (разрушенные лейкоциты встречаютя в 25%, незавершенный фагоцитоз отмечается в 42,5%); отдаленный послеоперационный период характеризуется отсутствием осложнений и более интенсивным восстановлением времени мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки перегородки носа - на 7,9% (1,46±0,05 минут) от исходного значения.

Практические рекомендации:

1.  Для более детального изучения синтопии внутренних элементов ЛОР-органов рекомендуется использовать способ векторного анализа мультипланарных реконструкций компьютерных томограмм исследуемой области.

2.  Септальные стенты оригинальной семиугольной формы с заданными параметрами (размер сторон: АБ = 15мм, БВ = 21мм, ВГ = 17мм, ГД = 16мм, ДЕ = 32мм, ЕЖ = 12мм, ЖА = 50мм, размер внутренних углов: /_А = 165°, /_Б = 75°, /_В = 125°, /_Г = 163°, /_Д = 169°, /_Е = 113°, /_Ж = 90°) и разработанный нами способ их фиксации (два транссептальных шва: первый формируется из нитей, фиксированных к хоанальным краям сплинтов и переброшенных на противоположные половины полости носа; второй – П-образный – фиксирует стенты в передне-верхнем отделе ПН), обеспечивающий длительную иммобилизацию ПН на всем ее протяжении, рекомендуется использовать при септопластике не зависимо от пола и возраста пациентов.

3.  Оригинальные септальные шины могут быть использованы как при изолированном хирургическом вмешательстве на ПН, так и при одновременной хирургической коррекции патологии нижних носовых раковин. Сроки септального шинирования определяются объемом хирургического вмешательства и составляют от 5 до 7 суток. При осложненном течении раннего послеоперационного периода (носовое кровотечение, требующее тампонады) продолжительность шинной фиксации перегородки носа может быть продлена до 10 дней.

4.  При изолированной деформации ПН, требующей хирургической коррекции, и в сочетании с радиоволновой дезинтеграцией нижних носовых раковин рекомендовано проведение септопластики со стентированием перегородки носа по оригинальной методике, при этом эластические тампоны устанавливаются сроком на 10-15 минут с целью выдавливания остатков крови между листками мукоперихондрия. Если хирургическая коррекция остова ПН сочетается с нижней щадящей конхотомией, то шинная фиксация ПН дополняется эластической латексной тампонадой полости носа сроком на 24 часа.

5.  При использовании в ринохирургии временных имплантов с целью профилактики инфекционных осложнений рекомендовано назначать цефалоспорины третьего поколения. Фторхинолоны и карбопенемы - являются средствами резерва, используемые при развившихся инфекционных осложнениях.

Список сокращений.

КТ - компьютерная томография

ОНП - околоносовые пазухи

ПН - перегородка носа

СОП - суммарный объемный поток

СС - суммарное сопротивление

Публикации

Список работ, опубликованных в центральной печати, по теме диссертации:

1.  Применение интраназальных шин при острой септопластике в лечении комбинированных назосептальных переломов // Вестник оториноларингологии. – 2007. - № 2. – С. 51-53. (соавт. , )

2.  Внутриносовая шина оригинальной формы // Вестник оториноларингологии. – 2007. - №5 – Приложение. - С. 193-194. (соавт. , )

3.  Новые возможности ведения пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на носовой перегородке // Вестник оториноларингологии. – 2007. - №5 – Приложение. - С. 194-195. (соавт. , )

4.  Оригинальный способ определения формы и фиксации септальных стентов// Вестник оториноларингологии. – 2008. - № 3. – С. 42-45. (соавт. , )

5.  Септальные стенты – перспектива бестампонадного ведения пациентов, перенесших септопластику // Вестник оториноларингологии. – 2008. - № 3. – С. 45-47. (соавт. , , )

6.  КТ-анатомия носовой перегородки, как метод выбора в определении формы септального сплинта // Российская ринология. – 2008. - № 2. – С. 33. (соавт. , )

7.  Сравнительная оценка экранной функции септальных стентов // Вестник оториноларингологии. – 2008. - №5 – Приложение. – С. 165-166. (соавт. , , )

8.  Оптимизация послеоперационного ведения пациентов, перенесших септопластику и радиоволновую дезинтеграции нижних носовых раковин // Вестник оториноларингологии. – 2008. - №5 – Приложение. – С. 169-171. (соавт. , , )

Список патентных работ по теме диссертации:

1.  положительное решение о выдаче патента Российской Федерации на полезную модель «Внутриносовая шина (варианты)». ФИПС, декабрь 2007. Заявитель , ГУЗ МНПЦО ДЗ Москвы. (соавт. , )

2.  заявление (приоритетная справка) о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Внутриносовая шина (варианты) и способ ее фиксации». ФИПС, декабрь 2007. Заявитель , ГУЗ МНПЦО ДЗ Москвы. (соавт. , )