Клинические рекомендации. Диетотерапия больных с морбидным ожирением, основанная на особенностях композиционного состава тела и энерготрат покоя (стр. 2 )

Исследования последних лет показывают низкую эффективность в пролонгированном промежутке времени применяемых низкокалорийных рационов у пациентов с прогрессирующим ожирением. Достигнутые результаты в редукции веса удерживаются в маленьком промежутке времени из-за снижения уровня качества жизни данной категории больных [2,4].

(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)

Особенностью пациентов с морбидной формой ожирения является выраженная калорийность домашних рационов (более 3500 ккал по данным оценки фактического питания) сочетающаяся с резким ограничением физической активности, связанной с высокой массой тела и частыми поражениями опорно-двигательного аппарата. У 70% пациентов этой группы отмечаются нарушения липидного и углеводного обмена, приводящие к осложнениям в виде заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарному диабету 2 типа и т. д.

(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)

По данным композиционного состава тела обращает внимание выраженное превышение количества общей жидкости, жировой массы и высокие показатели мышечной массы у пациентов с морбидной формой ожирения. Резкое ограничение калорийности часто сопровождается выраженной потерей не только жировой, но и мышечной массы тела, что в свою очередь является неблагоприятным признаком, поскольку мышечная ткань является метаболически активным субстратом. В последующем данная потеря приводит к более выраженному снижению общих энерготрат.

Энерготраты покоя, рассчитанные на килограмм массы тела, у большинства пациентов с морбидным ожирением снижены по сравнению с нормативными показателями (рассчитанными с учетом возраста, пола и роста), однако суммарное значение энерготрат покоя с учетом высокой весовой категории как правило, превышают уровень 2000 ккал/сут. Данный показатель требует назначения на начальном этапе диеты стандартных параметров калорийности с последующей коррекцией через 1, 3 и 6 месяцев по мере редукции массы тела.

Применяемые традиционно низкокалорийные рационы питания в лечении морбидной формы ожирения могут привести к еще большему снижению уровня энерготрат покоя и потери мышечной массы [26,27].

(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)

Важным аспектом диетотерапии является количество белка в рационе пациентов с морбидной формой ожирения. Дополнительное введение белковых блюд на разных этапах диетотерапии под контролем клинических показателей и с учетом данных пищевого статуса позволяет:

·  улучшить качество жизни больных с морбидным ожирением, за счет купирования чувства голода

·  снизить уровень потери мышечной массы в условиях ограниченной функциональности и гипокалорийного рациона

Ряд исследований свидетельствует о резкой активации скорости распада белка в первые месяцы диетотерапии пациентов с прогрессирующей формой ожирения в ответ на резкое "стрессовое" снижение калорийности рационов[26,31].

(уровень доказательности 2, класс рекомендаций С)

Вводить дополнительное количество белка в рацион можно как при помощи

назначения дополнительного белкового блюда, так и введением белковых смесей.

Эффективность включения белково-композитных в диетические блюда при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сахарном диабете, заболеваниях печени, нарушениях обмена веществ и др. подтверждена результатами клинических испытаний, которые в течение двух лет проводились в ФГБУ «НИИ питания» РАМН, ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза" РАМН и др.

«Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия». Приказ Минздрава России № 000 н от 21 июня 2013 года «Об утверждении норм лечебного питания».

Результаты проведенных исследований на базе клиники ФГБНУ «НИИ питания» за последние 5 лет подтвердили более высокую эффективность применения диетотерапии с повышенной квотой белка у пациентов с морбидным ожирением.

Таким образом, наиболее обоснованным является дифференцированный подход к подбору варианта диетотерапии, что объясняет во многих случаях отказ от применения традиционных низкокалорийных рационов и дает возможность дальнейшей модификации рационов в течение пролонгированного периода времени, с учетом меняющихся показателей состава тела и энерготрат покоя, в совокупности с клинико-метаболическими маркерами.

(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)

3.3 Современные методы оценки состава тела и энерготрат покоя

в клинической практике

Применение в настоящее время различных методов оценки состава тела является важным шагом совершенствования имеющейся медицинской технологии, направленной на раннюю диагностику и своевременную коррекцию неблагоприятных изменений состава тела и метаболического статуса: избыточное накопление жировой ткани особенно, висцеральной, потеря мышечной массы, негативные изменения водного баланса, снижение плотности костной ткани. Области применения анализа состава тела: при мониторинге диетологической коррекции, гемодиализе, онкологии, интенсивной терапии, спортивной медицине и геронтологии[14].

(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)

Проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию веса или реабилитация пациентов с использованием различных вариантов диетотерапии должны осуществляться с обязательным мониторингом показателей состава тела. Новые возможности в изучении абдоминальной жировой ткани и диагностики ожирения внесли современные высокоразрешающие диагностические технологии и методы. Внедрение инновационных технологий и методов исследования позволяет повысить надежность и оперативность оценки таких показателей, как жировая, мышечная массы тела, объем клеточной и внеклеточной жидкостей, клеточная и минеральная массы тела. Для этих целей в клинической практике применяют непрямые методы: традиционные антропометрические методики и более высокотехнологичные и информативные инструментально-аналитические методы оценки состава тела.

В настоящее время к диагностическим методикам предъявляются определенные требования: безопасность и комфортность для испытуемого, точность получаемых результатов, простота измерений.

В клинической практике используются различные методики для анализа композиции тела, наиболее востребованными являются: антропометрия, рентгеновская двухэнергетическя абсорбциометрия (DEXA), измерение биоэлектрического импеданса и компьютерная томография.

Применение современных компьютерных технологий оценки состава тела при мониторинге нарушений пищевого статуса представляется весьма перспективным направлением науки и медицины и требует постоянного совершенствования.

Определение энергетических и пластических потребностей организма играет важную роль в оценке нарушений пищевого и метаболического статуса пациентов при различных заболеваниях и критических состояниях (травма, ожоги, хирургические вмешательства и др.). Наиболее точное определение энерготрат и потребности организма в макронутриентах (белках, жира и углеводах) проводится с помощью прямых и косвенных калориметрических измерений. Технология оценки ПС на основе метода непрямой калориметрии включает в себя исследование энерготрат покоя и дыхательного коэффициента (ДК) по уровню потребления О2 и продукции СО2, расчет скоростей окисления макронутриентов (белков, жиров и углеводов) с использованием промежуточных показателей небелковых энерготрат и небелкового ДК.

Окисление белков (г) = 6,25 x азот мочи.

Окисление углеводов (г) = (-2,56 x азот мочи)-(2,91 x VO2)+(4,12 x VCO2).

Окисление жиров (г) = (-1,94 x азот мочи) + (1,69 x VO2) – (1,69 x VCO2),

где VO2 – потребление 02, л/сут; VCO2 – выделение СO2 л/сут;

ОAM – общий азот суточной мочи, г/сут.

Уравнением, связывающим скорости окисления белков, жиров и углеводов является уравнение Вейра:

УОО (ккал/сут)= (3,941 x VO2) + (1,106 x VCO2) – (2,17 x OAM).

где УОО– основной обмен в состоянии покоя, VCO2 - минутный объем выделяемого СО2 (л/мин), VO2 - минутный объем потребляемого О2 (л/мин), ОАМ – азот мочевины, экскретируемый с мочой в течение суток (г/сут).

Определение энергетических потребностей можно проводить и расчетным путем (для нормативных значений) с использованием соответствующих уравнений. Широко распространенным и доступным методом оценки базальной потребности в энергии (БПЭ) является уравнение Харриса–Бенедикта с учетом пола, массы тела, роста и возраста.

(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)

3.4 Оценка композиционного состава тела и энерготрат покоя в системе диагностики «Нутритест ИП»2 и 3.

В современных условиях лечение пациентов с морбидной формой ожирения должно проходить в условиях терапевтического стационара или профильных отделений.

Необходимым элементом, предшествующим назначению адекватной диетотерапии, является диагностика нарушений состояния питания «Нутритест ИП2», которая должна включать:

•  оценку и анализ структуры потребления пищевых веществ и энергии с изучением пищевых привычек и предпочтений пациента;

•  антропометрические измерения и анализ состава тела;

•  общеклинические исследования;

•  характеристику метаболома: обменных процессов и состояния обеспеченности организма пищевыми веществами;

В практике, помимо антропометрических методов (рост, масса тела, калиперометрия ит. д.) все большее значение приобретает метод определения состава тела, входящий в структуру пищевого статуса, позволяющий:

·  с высокой точностью оценить объективные параметры состава тела, содержание мышечной массы, жировой массы, общей жидкости. Вне специализированных стационаров оценить расчетный уровень обменного процесса с целью подбора адекватной диетотерапии;

·  оценить эффективность подобранного варианта диеты, способа и уровня физической нагрузки для пациента, а также оценки эффективности проводимого лечения и его влияния на состояние пациента;

·  регулировать скорость и качество достижения ожидаемого результата.

(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)