Клинические рекомендации. Диетотерапия больных с морбидным ожирением, основанная на особенностях композиционного состава тела и энерготрат покоя (стр. 3 )

Приборы для измерения состава тела могут иметь разные технические характеристики, однако, в протоколе исследования должны быть отражены следующие показатели (табл1).

Таблица 1. Основные показатели состава тела.

Показатели состава тела	Единицы измерения	Нормативные показа - тели
Вес	кг
Рост	см
ИМТ	кг/м2
Объем талии	см
Объем бедер	см
ОТ/ОБ	-
Общая жидкость	кг кг	% от массы тела
Внутриклеточная жидкость
Жировая масса	кг	% от массы тела
Тощая масса	кг	% от массы тела
Масса скелетной мускулатуры	кг	% от массы тела
Активная клеточная масса	кг	% от массы тела
Энерготраты покоя (расчетные)	ккал/сут

Биоимпедансометрия является незаменимым инструментом для оценки влияния диетотерапии на пациента. Динамика показателей, полученных с ее помощью, позволяет вносить необходимые корректировки в проводимую терапию с целью достижения наилучшего эффекта.

Рекомендуемая потеря жировой массы тела должна составлять в среднем 2-3 кг в месяц. Процент общей потери массы тела в первый месяц может достигать 10% от исходной массы тела, поскольку на первых этапах редукция массы тела более выражена за счет потери общей жидкости организма, вследствие ее избыточного содержания у пациентов страдающих морбидным ожирением.

(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)

В условиях 2 этапа Нутритест ИП, определяющей в подборе варианта диетотерапии пациентов с морбидным ожирением, является комплексная оценка данных пищевого статуса с учетом состава тела (энергетическая ценность рациона), клинико-метаболических показателей и сопутствующих заболеваний (состав рациона).

Калорийность применяемых диет у пациентов с морбидным ожирением не должна быть ниже уровня расчетных энерготрат покоя.

При калорийности рационов в домашних условиях (на основе оценки фактического питания) выше 3500 ккал/сут, высоком показателе мышечной массы (превышающим нормативных значения) по данным анализа состава тела, расчетным уровнем энерготрат покоя, превышающим 1700 ккал/сут, рекомендовано начинать диетотерапию с применяющихся стандартных рационов ОВД, ВБД или специальных рационов в условиях профильного стационара (вариант рациона учитывает характер сопутствующих заболеваний).

(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)

У пациентов с расчетным уровнем энерготрат покоя ниже или равным 1700 ккал/сут применяется диета НКД с включением дополнительного белкового блюда в условиях профильного стационара. Одномоментно рекомендуется вводить не более 20-25 гр белка, как в составе белкового блюда так и ввиде белковых смесей или коктелей.

(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)

При наличии у пациентов с морбидным ожирением подагры, подагрического артрита или ХПН - вариант диеты с пониженным количеством белка НБД.

Таблица 2. Краткая характеристика применяемых рационов

Стандартные диеты	Общая характеристика	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Ккал
ОВД	Базисная диета (стандартная)	85-90	70-80	300-330	2170-2400
ЩД	Вариант диеты с механическим и химическим щажением	85-90	70-80	300-350	2170-2480
ВБД	Вариант диеты с повышенным количеством белка	110-120	80-90	250-350	2080-2690
НБД	Вариант диеты с пониженным количеством белка	20-60	80-90	350-400	2120-2650
НКД	Варианты диеты с пониженной калорийностью	70-80	60-70	130-150	1340-1550

Наряду со стандартными диетами используются:

•  специальные диеты, модифицированные по химическому составу и энергетической ценности, в том числе за счет включения специализированных продуктов лечебного питания;

•  персонализированные диеты, разрабатываемые на основе оценки индивидуальной потребности больного в пищевых веществах и энергии, данных суточного мониторирования гликемии, особенностей метаболизма с учетом маркеров различной биологической природы, прогностических (генетических) рисков развития метаболических нарушений и сосудистых осложнений, при которых требуется исключение из рациона или введение в него отдельных пищевых продуктов, изменение технологии приготовления блюд и режима питания. (в рамках Нутритест ИП-3).

Контроль композиционных показателей тела наряду с клинико-метаболическими показателями рекомендовано проводить через 1, 3, 6 месяцев после начала диетотерапии пациента с ожирением для своевременной коррекции применяемых рационов.

(уровень доказательности 3, класс рекомендаций С)

Основными направлениями коррекции являются изменения энергетической ценности рационов и увеличение (при необходимости) квоты белка на любом из контролируемых этапов. Общее количество белка в диетическом рационе не должно превышать 0,8-0,9 гр на килограмм массы тела в сутки[2].

Таблица 3. Основные критерии увеличения квоты белка в рационе пациентов с ожирением на фоне рационов ОВД и НКД.

Этапы	Критерии увеличение квоты белка (дополнительно до 20 гр белка одномоментно)	Варианты	Контролируемые показатели крови
1 этап	Чувство голода Высокие показатели мышечной массы Назначение диеты НКД Минимальная потребность в белке более 80 г/сут (по данным метаболограммы)	Дополнительное белковое блюдо Белковая смесь	Мочевая кислота Креатинин Мочевина Суточная экскреция азота в моче
Через 1 месяц	Чувство голода Потеря мышечной массы (активной клеточной массы) более 7-10% от исходной за месяц	Дополнительное белковое блюдо Белковая смесь	Мочевая кислота Креатинин Мочевина Суточный азот в моче
Через 3 месяца	Чувство голода Потеря мышечной массы (активной клеточной массы) более 7-10% от исходной за месяц Отрицательный азотистый баланс	Дополнительное белковое блюдо Белковая композитная смесь	Мочевая кислота Креатинин Мочевина Суточный экскреция азота в моче

(уровень доказательности 3, класс рекомендаций В)

Обследование в рамках этапа Нутритест ИП 3, позволяет создать нутриметаболограмму пациента, являющуюся основой для разработки комплекса мероприятий включающих:

разработку персонализированной диетотерапии, специализированную патогенетическую медикаментозную терапию программу физической активности

При построении рациона питания на данном этапе учитываются не только индивидуальные энергетические потребности и макронутриентный состав, но и потребность в микронутриентах, минорных биологических веществах и витаминах.

Важной составляющей данного этапа, является методика оценки энерготрат покоя методом непрямой калориметрии, позволяющая определить следующие параметры для персонификации рациона:

фактический уровень энерготрат покоя минимальную суточную потребность в белке определение скорости окисления макронутриентов (белков, жиров, углеводов)

(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)

В таблице 4 представлены основные определяемые показатели метаболограммы покоя.

Таблица 4. Основные показатели энерготрат покоя.

Показатели состава тела	Единицы измерения	Норматив - ные значения
Вес	кг
Рост	см
ИМТ	кг/м2
Энерготраты покоя	ккал
Скорость окисления жиров	г/сут %
Скорость окисления углеводов	г/сут %
Скорость окисления белка Минимальная потребность в белке Дыхательный коэффициент Экскреция азота с мочой	г/сут % г/сут г

Результаты проводимого анализа отражают степень окисления макросубстратов в организме конкретного пациента, что позволяет выстраивать рационы питания с учетом полученных данных. Модификации может подвергаться как жировая, так и углеводная части рациона в зависимости от полученных данных. При снижении скорости окисления жиров следует проводить модификацию жирнокислотного состава рациона путем уменьшения общего количества жира (до 30% от калорийности рациона), преимущественно за счет ограничения квоты насыщенных жирных кислот (менее 7% от общей калорийности) и обогащения диеты мононенасыщенными жирными кислотами (МНЖК), ПНЖК семейства омега-3, фосфолипидами и фитостеринами, ограничение потребления трансизомеров жирных кислот. Количество ПНЖК в диете увеличивается до 7-9% от общей калорийности.

При снижении скорости окисления углеводов следует исключить из рациона простые углеводы и продукты с высоким гликемическим индексом, увеличения содержания ПВ, особенно растворимых. Важнейшим показателем является скорость окисления белка и показатель нижней границы физиологической потребности в белке на момент проведения исследования. Следует учитывать сопутствующую патологию у пациентов с морбидным ожирением, которая также может ограничивать набор продуктов и блюд в рационе (атеросклероз, сахарный диабет, подагра, ХПН ит. д.)

(уровень доказательности 2, класс рекомендаций В)

С учетом показателей метаболома, генома, протеома на этапе Нутритест ИП 3, помимо назначения патогенетической симптоматической терапии, выстраивается индивидуальная программа питания, двигательной активности и рекомендаций по изменению образа жизни для тучного пациента.

Таким образом, исследования композиционного состава тела и энерготрат покоя являются базовыми в структуре построения индивидуальных программ диетотерапии и контроля их эффективности у пациентов с морбидным ожирением. Данный алгоритм позволяет дифференцированно подходить к подбору варианта диетотерапии, что объясняет во многих случаях отказ от применения традиционных низкокалорийных рационов и дает возможность модификации рационов в течение пролонгированного периода времени с учетом меняющихся показателей состава тела и энерготрат покоя.

4. Заключение

В основе медицинской технологии лежит алгоритм комплексной оценки пищевого статуса (фактическое питание, антропометрические показатели, показатели состава тела и энерготрат покоя) и клинико-метаболических показателей при морбидном ожирении для разработки индивидуальных программ лечения включающих диетотерапию, физическую активность, симптоматическую медикаментозную терапию. Данная методика входит в систему этапов многоуровневой диагностики Нутритест ИП 2 и 3.

Разработана и апробирована система клинических рекомендаций по подбору программ диетотерапии у пациентов с морбидным ожирением в условиях профильного отделения на основе определения показателей состава тела, энерготрат покоя (энергетическая ценность рациона, квота белка) и клинико-метаболических показателей (состав рациона).

В практике метод определения состава тела позволяет с высокой точностью оценить объективные параметры состава тела, содержание мышечной массы, жировой массы, общей жидкости, расчетную величину энерготрат покоя с целью подбора адекватной диетотерапии. В динамическом наблюдении оценивать эффективность подобранного варианта диетотерапии, а также эффективности проводимого лечения и его влияния на состояние пациента.

Результаты исследования энерготрат покоя являются базой для определения энергетической ценности применяемых рационов и их структуры. Результаты проводимого анализа отражают степень окисления макронутриентов в организме конкретного пациента, определяют минимальный уровень индивидуальной потребности в белке, что позволяет выстраивать рационы питания с учетом полученных данных.

Данная методика позволяет дифференцированно подходить к подбору варианта диетотерапии, что объясняет во многих случаях отказ от применения традиционных низкокалорийных рационов и дает возможность дальнейшей модификации рационов в течение пролонгированного периода времени с учетом меняющихся показателей состава тела и энерготрат покоя.

Список литературы:

1. , Мельниченко . –М.: Медицинское и информационное агенство, 2004. – 456с.

2. , Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение.– М.: БИНОМ», 2004. – 240 с.

3.  , Дзгоева терапия ожирения // РМЖ. – 2005. – Т.13, No2.– С.96-99/

4.  Метаболический синдром. Под ред. В. Фонсека. Пер с англ. – М.: «Практика», 2011

5.  Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Руководство для практических врачей /Под ред. , . – М.:Литтерра, 2006. – 1080 с.

6.  Справочник по диетологии. / Под ред. , – М.: Медицина, 2002.

7.  Anderson J, Konz E, Frederich R et al. Long-term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US studies. Am J Clin Nutr 2001; 74: 579–84.

5.  Avenell A, Brown T, McGee M et al. What are the long-term benefits of weight reducing diets in adults? A systematic review of randomized controlled trials. J Hum Nutr Diet 2004; 17: 317–35.

6.  Bosy-Westphal A1, Kossel E, Goele K, Later W, Hitze B, Settler U, Heller M, Glüer CC, Heymsfield SB, Müller MJ. Contribution of individual organ mass loss to weight loss-associated decline in resting energy expenditure. Am J Clin Nutr. 2009 Oct;90(4):993-1001. doi: 10.3945/ajcn.2008.27402. Epub 2009 Aug 26.

7.  Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA-2004;292:1724–37.

8.  Douketis J, Macie C, Thabane L et al. Systematic review of long-term weight loss studies in obese adults: clinical significance and applicability to clinical practice. Int J Obes (Lond)2005;29:1153–67.

9.  Eckerson J. M. Validity of bioelectrical impedance equations for estimating percent fat in males // Med. Sci. Sports. Exerc.- 1996.- Vol.28.-№4.-P.523-530.

10.  Guh D, Zhang W, Bansback N et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2009; 9: 88.

11.  Han T. S. et al. The influence of fat free mass on prediction of densitometric body composition by bioelectrical impedance analysis and by anthropometry // Eur. J. Clin. Nutr.-1996.-Vol.50.-№8.-Р.542-548.

12.  Hayashi T, Boyko EJ, Leonetti DL, et al. Visceral adiposity and the risk of impaired glucose tolerance: a prospective study among Japanese Americans. Diabetes Care 2003; 26: 650-5.

13.  He K et al. Changes in intake of fruits and vegetables in relation to risk of obesity and weight gain among middle-aged women. International Journal of Obesity, 2004, 28:1569–1574.

14.  Howarth NC et al. Dietary fiber and weight regulation. Nutrition Reviews, 2001, 59:129–139.

15.  Jebb SA, Siervo M, Murgatroyd PR, Evans S, Fruhbeck G, Prentice AM. Validity of the leg-to-leg bioimpedance to estimate changes in body fat during weight loss and regain in overweight women: a comparison with multi-compartment models. Int J Obes (Lond) 2007; 31: 756-62

16.  Johnson L et al. Energy dense diets increase the risk of overweight in children. International Journal of Obesity.

17.  Johnson L, Mander AP, Jones LR, Emmett PM, Jebb SA (2008) A prospective analysis of dietary energy density at age 5 and 7 years and fatness at 9 years among UK children. Int J Obes (Lond) 32: 586–593.

18.  Johnson L, van Jaarsveld CHM, Emmett PM, Rogers IS, Ness AR, et al. (2009) Dietary Energy Density Affects Fat Mass in Early Adolescence and Is Not Modified by FTO Variants. PLoS ONE 4(3): e4594.

19.  Kahn HS et al. Stable behaviors associated with adults’ 10-year change in body mass index and likelihood of gain at the waist. American Journal of Public Health, 1997, 87:747–754.

20.  Ledikwe JH, Rolls BJ, Smiciklas-Wright H, Mitchell DC, Ard JD, Champagne C, Karanja N, Lin PH, Stevens VJ, Appel LJ. Reductions in dietary energy density are associated with weight loss in overweight and obese participants in the PREMIER trial. Am J Clin Nutr. 2007 May;85(5):1212-21.

21.  Li X, Katashima M, Yasumasu T, Li KJ. Visceral fat area, waist circumference and metabolic risk factors in abdominally obese Chinese adults. Biomed Environ Sci. 2012 Apr;25(2):141-8.

22.  Lenz M, Richter T, Muhlhauser I. The morbidity and mortality associated with overweight and obesity in adulthood: a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 641–8.

23.  Major GC1, Doucet E, Trayhurn P, Astrup A, Tremblay A. Clinical significance of adaptive thermogenesis. Int J Obes (Lond). 2007 Feb;31(2):204-12.

24.  Müller MJ1, Bosy-Westphal A Adaptive thermogenesis with weight loss in humans.Obesity (Silver Spring). 2013 Feb;21(2):218-28. doi: 10.1002/oby.20027.

25.  Summerbell C, Cameron C, Glasziou P. WITHDRAWN: Advice on low-fat diets for obesity. Cochrane Database Syst Rev 2008; 16: CD003640.

26.  Sjostrom L, Lindroos A-K, Peltonen M et al. Lifestyle, diabetes and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004; 351: 2683–93.

27.  Sjostrom L, Narbo K, Sjostrom D et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish Obese Subjects. N Engl J Med 2007; 357: 741–52.

28.  Weck M1, Bornstein SR, Barthel A, Blüher M , Strategies for successful weight reduction - focus on energy balance. Dtsch Med Wochenschr. 2012 Oct;137(43):2223-8. doi: 10.1055/s-0032-1327232. Epub 2012 Oct 17.

29.  World Health Organisation. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO, 1997.