Медицинская реабилитация больных с применением роботизированной реконструкции ходьбы в первые месяцы после травмы спинного мозга (стр. 2 )

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 3 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, программы реабилитации, главы собственных результатов исследования, заключения, выводов. Список литературы содержит 125 источников, в том числе 35 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось в течение 2007-2010 гг на базе отделения восстановительного лечения в ФГУ «НМХЦ им. Росздрава». Пациенты поступали на реабилитацию из нейрохирургического, нейрососудистого и неврологического отделений центра, а также из других московских и региональных крупных стационаров.

Было обследовано 117 пациентов (87 мужчин и 30 женщин) в возрасте 18-60 лет, в промежуточном периоде цервикальной спинно-мозговой травмы, (средние сроки после травмы 2,3±0,4 месяца) с синдромом полного и неполного нарушения проводимости спинного мозга. Всем больным была проведена операция по декомпрессии спинного мозга и стабилизации позвоночника. Пациенты были обследованы специалистами мультидисциплинарной бригады. Уровень повреждения позвоночника и спинного мозга - шейный отдел: С5 – у 22,3% пациентов, С6 – у 37,2% , С7 – у 28,3% , С8 – у 12,2%. Курс комплексного реабилитационного лечения составлял три недели (21 день) при шестидневной рабочей неделе (18 тренировочных дней).

Оценка физического и психологического состояния больных проводилась дважды, до начала восстановительного курса и по его окончанию, результаты заносились в разработанную нами формализованную историю болезни.

Критерии отбора: пациенты, перенесшие позвоночно-спинномозговую травму с двигательными расстройствами, представленными вялым верхним периферическим парезом и нижним парапарезом или параплегией. Не менее важной позицией отбора являлась стабильная гемодинамика без тяжелой артериальной гипертензии (АД не выше 180/110 мм. рт. ст.) и стойкой гипотензии (АД не ниже 90/60 мм. рт. ст.).

Критерии исключения: тяжелое общее состояние пациента (гипертермия любого генеза, критичные состояния со стороны CCC, ДС, ЖКТ и т. п.); заболевания вен нижних конечностей (тромбозы); выраженные мышечно-суставные контрактуры; пролежни в местах крепления манжет.

В зависимости от типа и характера травмы, а также содержания программы реабилитации, пациенты были разделены на две группы: основная группа 1 (n=70) и группа контроля 2 (n=47). В свою очередь каждая из групп была разделена на подгруппы. Основная группа – на подгруппу 1А (n=51), с неполным нарушением проводимости спинного мозга и подгруппу 1Б (n=19) с полным нарушением проводимости. Контрольная группа – на подгруппы 2А (n=37) и 2Б (n=10), соответственно.

Всем больным группы 1, проводился стандартизированный реабилитационный курс (медикаментозная терапия, массаж, лечебная гимнастика, тренировки на циклических тренажерах, физиотерапия, функциональная программируемая электростимуляция) с включением в него локомоторных занятий на роботизированной системе «Erigo». Режим занятий подбирался строго индивидуально. Больные группы 2 получали аналогичное восстановительное лечение, но вместо занятий на системе «Erigo» получали тренировки на классическом поворотном столе, и являлись группой контроля.

Алгоритм исследования представлен на рисунке 1.

Рисунок 1

Дизайн исследования

Проведение клинико-неврологического и инструментального обследования пациентам с ТБСМ в промежуточном периоде в начале курса реабилитации и по его окончанию (20-й день)

Включение разработанной методики на роботизированной системе «Erigo» в программу физической реабилитации пациентов в промежуточном периоде позвоночно-спинномозговой травмой

Проведение медико-биологической оценки ее применения

Катамнестический анализ через 6 месяцев. Статистический анализ. Выводы

Оценка состояния больных включало в себя две группы методов:

I.  Клинико-неврологическое обследование. Оценка неврологического дефицита проводилась врачами-неврологами нейрососудистого отделения и

·  Неврологический дефицит оценивался с использованием шестибальной шкалы мышечной силы (, 2002; Braddom R.,1996).

·  Мышечный тонус определяли с применением шкалы спастичности Ашфорта. (Bohannon. R, Smith V.,1987).

·  Для оценки степени нарушения проводимости спинного мозга прменяли шкалу повреждения спинного мозга, разработанную Американской Ассоциацией Спинальной травмы (ASIA). Данная шкала описывает 5 степеней нарушения проводимости спинного мозга, обозначаемых латинскими буквами от А до Е. (G. Yarkony, D. Chen,1996)

Оценка мобильности проводилась автором.

·  Мобильность пациента и необходимость использования вспомогательных средств передвижения оценивалась с применением индекса ходьбы Хаузера (, 2002; Hauser S.,1983).

Оценка психоэмоционального состояния проводилась нейропсихологом

·  Для оценки уровня депрессии использовалась Шкала депрессии Бека (Beck A. T. и соавт.,1961), для оценки тревожности - тест Спилбергера–Ханина (Spielberger C. D. и соавт., 1978), для оценки уровня ипохондрии (соматизация тревоги) - тест Шихана.

II. Инструментальное обследование проводилось неврологом

Для оценки безопасности метода роботизированной механотерапии применялась импедансная кардиография (ИК) на аппарате CardioScreen 1000 фирмы Niccomo (USA), с ее помощью осуществлялся мониторинг центральной гемодинамики. При проведении исследования регистрировались показатели ИК: систолическое и диастолическое артериальное давление, ударный объем сердца, работа левых отделов сердца. Ультразвуковая доплерография на аппарате Viasys фирмы Nicolet (USA) с зондирующей частотой датчика 2 мГц, проводилась для мониторинга церебральной гемодинамики. Локация СМА осуществлялась через “височное окно” на глубине 50-56 мм. Была определена максимальная систолическая, конечная диастолическая и средняя линейная скорость кровотока, а также индексы периферического сосудистого сопротивления (PI, RI).

Инструментальные методы исследования применялись ко всем пациентам в начале курса лечения и на 20-й день проведения реабилитационных мероприятий, а также однократно, непосредственно во время пикового вертикального положения пациента на роботизированной системе «Erigo».

Допуском к тренировкам на роботизированной системе «Erigo», являлось заключение о состоянии вен нижних конечностей. Для исключения патологии артерио-венозной системы нижних конечностей применялась методика ультразвукового дуплексного сканирования на аппарате VIVID 7 фирмы General Electric (США) с использованием высокочастотного серошкального В–сканирования, цветового допплеровского картирования и импульсно-волнового доплера. Исследования проводили врачи функциональной диагностики. При необходимости проводились другие исследования и консультации профильных специалистов.

Статистический анализ полученных результатов проводился с помощью пакета прикладных компьютерных программ SPSS 10.0. Достоверность различий средних значений полученных показателей определялась с помощью критерия Стьюдента, частоты встречаемости признака – по точному методу Фишера, а изменения характера распределений того или иного параметра – с помощью критерия χ2 Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В клинической картине у пациентов двух групп диагностировались двигательные расстройства, представленные в зависимости от уровня и степени повреждения спинного мозга периферическими парезами различной степени выраженности. Основной жалобой больных являлась невозможность нахождения в вертикальном положении, в кресле-каталке и передвижения в ней, а также отсутствие функции ходьбы.

При проведении ряда исследований установлено, что разработанная методика медицинской реабилитации на роботизированной системе «Erigo» оказывает положительное действие на степень пареза (табл.1).

Таблица 1

Сравнительный анализ изменений мышечной силы в основной и контрольной группах до и после реабилитационного курса

№ группы	Мышечная сила (в баллах)
Дистальные отделы правой ноги	Проксимальные отделы правой ноги	Дистальные отделы левой ноги	Проксимальные отделы левой ноги
до	после	до	после	до	после	до	после
1А	2,4±0,3	3,6±0,4*	2,7±0,4	4,2±0,5*	2,3±0,2	3,7±0,3*	2,8±0,3	4,5±0,5*
1Б	0	0	0	0	0	0	0	0
2А	2,7±0,4	2,9±0,5	3,0±0,5	3,1±0,6	2,7±0,3	3,0±0,4	3,1±0,4	3,7±0,5
2Б	0	0	0	0	0	0	0	0

Примечание: * - различия между группами достоверны со значением p<0,05

У больных с неполным нарушением проводимости на фоне проведения роботизированной механотерапии отмечено достоверно значимое (р<0,05) снижение степени пареза на 1,5-1,7 баллов в проксимальных отделах нижних конечностей и на 1,2-1,4 балла в дистальных отделах. В подгруппе контроля данные показатели изменились не значительно и не достоверно – на 0,1-0,6 и 0,2-0,3 баллов соответственно. У больных с полным нарушением проводимости (подгруппы 1Б и 2Б) на фоне проведенной терапии, как и до лечения способности к произвольным движениям не выявлено. Такая же тенденция выявлена с показателем мышечного тонуса (табл. 2).