Сравнительная характеристика эффективности применения имунофана и магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексном лечении детей с хроническим пиелонефритом (стр. 3 )

Из общего числа наблюдаемых больных 56% составляли мальчики, 44% - девочки. Почти у половины наблюдаемых больных (48%) отмечалась наследственная отягощенность в отношении заболеваний мочевой системы. Так, 12,7% матерей в течение жизни перенесли острый пиелонефрит, 2,8% отцов – острый гломерулонефрит, 11,9% матерей страдали различными формами хронического пиелонефрита, у 10,8% родителей был диагностирован уролитиаз, а 9,8% родителей были ранее прооперированы по поводу различной врожденной почечной патологии. При поступлении в стационар 21,4% больных предъявляли жалобы на тупые, ноющие боли в области поясницы и учащенное мочеиспускание, а 10,8% больных жаловались на периодические боли в пояснице различной интенсивности. При осмотре у всех больных отмечалось правильное телосложение, у 84,3% – удовлетворительное, а у 15,7% больных – пониженное питание. У 44,0% больных при поступлении отмечалась бледность кожных покровов, у 22,1% – бледность видимых слизистых. У 28,4% детей выявлялась обложенность языка белесовато-серым налетом, при пальпации живота у 17,6% больных диагностировался синдром «пальпируемой опухоли в животе». У 3,8% больных ровный безболезненный край печени выступал из-под края реберной дуги на 1-1,5 см, а у 2,1% детей пальпировалась селезенка, выступающая из-под края реберной дуги на 1 см.

У 70 больных отмечалась 2 стадия врожденного гидронефроза, у 42 – 3а стадия по . У 69 больных с гидронефрозом был выявлен левосторонний, у 43 – правосторонний процесс. У 24 больных был диагностирован ПМР, у 12 – обструктивный уретерогидронефроз.

У всех 148 больных, пролеченных нами, при поступлении в стационар выполнялся следующий минимум лабораторного обследования урологического больного: общие анализы кровии мочи, анализ мочи по Зимницкому, анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты), СКФ и канальцевая реабсорбция, анализ мочи на бактериурию, посев мочи с чувствительностью микрофлоры к антибиотикам.

При поступлении в стационар у всех наблюдаемых больных были выявлены изменения анализов мочи, свойственные активному периоду пиелонефрита. Так, при микроскопическом исследовании осадка мочи у них обнаруживалась выраженная лейкоцитурия с преобладанием нейтрофилурии, эритроцитурия, незначительная протеинурия, цилиндрурия (лейкоцитарные, зернистые, гиалиновые цилиндры); вместе с тем, у них отмечалась истинная патологическая бактериурия (105-1012 микробных тел в 1 мл мочи). При посевах мочи, взятой катетером, у общей группы больных при поступлении чаще высевались золотистый стафилококк (32,3%), кишечная палочка (21,5%), эпидермальный стафилококк (19,2%), реже – клебсиелла (3,8%), сапрофитный стафилококк (3,8%), стрептококк, энтеробактерия, церация (по 1,9%). Посев был отрицательным у 13,7% больных. Эти данные подтверждают мнение некоторых авторов, указывающих на рост новой волны стафилококк-ассоциированных инфекций на современном этапе [ и соавт., 2002]. В динамике микробиологический пейзаж менялся, и при выписке в контрольном посеве мочи чаще выявлялись кишечная палочка (23%), эпидермальный стафилококк (11,5%), синегнойная палочка (7,7%), реже – золотистый стафилококк, клебсиелла, энтеробактерия. Грибковая флора была выявлена в 12% случаев, протей – в 6%. Посев был отрицательным у 34% больных. Полученные нами данные соответствуют классическим выводам ряда исследователей [, 1996; и соавт., 1999; , 2006], утверждающих, что у большинства детей с пиелонефритом из мочи в качестве уропатогена чаще других микроорганизмов высевается кишечная палочка. Через три месяца после выписки из стационара спектр уропатогенов вновь изменялся, на этом сроке лидировали эпидермальный стафилококк, кишечная палочка (по 13,5%) и палочка синезеленого гноя (5,8%), у 3,8% больных высевались ассоциации эпидермального стафилококка с грамположительной и столько же – с грамотрицательной флорой. Дрожжеподобные грибы выделялись в 23,5% анализов, протей – в 8,1%. Уропатогены в посевах мочи не были обнаружены в 21,3% случаев. Кислая реакция мочи обнаруживалась у больных при поступлении в стационар в 94,1% случаев. У наблюдаемых больных констатировалось снижение уровня общего белка (р<0,001) и альбуминов (р<0,001) в сыворотке крови, уменьшение индекса альбумины/глобулины (р<0,01) при отсутствии существенных изменений уровней мочевины и остаточного азота в сыворотке, креатинина в сыворотке и в моче, клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина, канальцевой реабсорбции воды. Существенных снижений показателей функции почек не констатировалось. Со стороны показателей периферической крови у больных с ВОУ и ОП при поступлении в стационар отмечалось повышение уровня гемоглобина (р<0,001), уменьшение количества тромбоцитов (р<0,001), увеличение общего числа лейкоцитов (р<0,001) и моноцитов (р<0,05), повышение СОЭ (р<0,001).

У большинства детей с гидронефрозом и пиелонефритом (112 больных) проводилось комплексное лечение, которое включало в себя предоперационную санацию вторичного пиелонефрита, проведение комбинированной реконструктивной операции по Андерсону-Хайнсу, послеоперационное восстановительное лечение больных данной категории. 24 больных врожденным ПМР получали комплексное лечение с оперативной антирефлюксной коррекцией. 12 больным с уретерогидронефрозом была выполнена неоцистоуретероимплантация. После выведения больного из ПИТИР ему назначались антибиотики, уросептики, спазмолитики миотропного действия, физиотерпевтическое лечение (УВЧ, электрофорез с антибиотиками, ферментными препаратами, спазмолитиками, аппликации парафина после снятия швов на коже), фитотерапия (отвары брусничного листа, толокнянки, кукурузных рыльцев и других «почечных» трав), витаминотерапия. Дети выписывались из стационара в состоянии частичной клинико-лабораторной ремиссии вторичного хронического обструктивного пиелонефрита. Перед выпиской у всех наблюдаемых больных отмечалась небольшая нейтрофилурия, незначительная протеинурия и цилиндрурия, бактериурия (102-104 микробных тел в 1 мл мочи). Показатели клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции находились в пределах нормы.

Во время диспансерного наблюдения дети продолжали получать антибактериальное (как правило, – уросептики) и общеукрепляющее лечение, фитотерапию в сочетании с рекомендациями, сделанными лечащим врачом перед выпиской из стационара. Спустя три месяца после выписки у 93,6% детей не было зафиксировано обострений ОП. Вместе с тем, у наблюдаемых детей выявлялось понижение уровня общего белка (р<0,001) и альбуминов (р<0,001) в сыворотке крови, соотношения альбуминов к глобулинам в сыворотке (р<0,01), повышение уровня гемоглобина (р<0,001), уменьшение количества тромбоцитов (р<0,001), увеличение абсолютного количества лимфоцитов (р<0,001), повышение СОЭ (р<0,001).

При исследовании лабораторных показателей функций почек при поступлении детей в стационар, выявлялось достоверное снижение относительной плотности мочи (р<0,05), снижение уровней общего белка и альбуминов в сыворотке крови (р<0,001). Перед выпиской и через три месяца после стационарного лечения у больных с имеющимся ОП выявлялись достоверно низкие показатели относительной плотности мочи (р<0,05-0,001), уровней общего белка и альбуминов в сыворотке крови (р<0,05-0,001). Перед выпиской из стационара у больных оставался также пониженным индекс альбумины / глобулины (р<0,05), к третьему месяцу после стационарного лечения он нормализовался, а к году после стационарного лечения достоверно измененными оставались только диспротеинемические показатели (р<0,05).Со стороны лабораторных показателей периферической крови у больных с ВОУ, осложненными ОП, при поступлении в стационар отмечалась полифоничная картина нарушений гемограммы: повышение уровня гемоглобина (р<0,001), уменьшение количества тромбоцитов (р<0,001), увеличение процентного содержания палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов (р<0,05), увеличение уровня лимфоцитов в периферической крови (р<0,05), также констатировался моноцитоз (р<0,01) и отмечалось повышение скорости оседания эритроцитов (р<0,001). Перед выпиской из стационара указанные нарушения принимали более модеративный характер, но все равно фиксировались снижение количества эритроцитов (р<0,05) и тромбоцитов (р<0,05), снижение уровня гемоглобина (р<0,05). Кроме того, оставались повышенными количества лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови (р<0,05), повышалась еще больше исходного СОЭ (р<0,001). Три месяца амбулаторного лечения не приводили к полной нормализации указанных показателей. На этом сроке оставались пониженными уровни эритроцитов и тромбоцитов (р<0,05), отмечался выше нормального уровень гемоглобина (р<0,05), сохранялись повышенными уровни лимфоцитов и моноцитов в периферической крови (р<0,05), имела недостаточную тенденцию к снижению высокая скорость оседания эритроцитов (р<0,001). Через год после проведенного стационарного лечения у больных фиксировались некоторое повышение гемоглобина и незначительный лимфоцитоз (р<0,001).

Данные, полученные при изучении в динамике различных показателей клеточного иммунитета у больных ОП, представлены в таблице 1. У больных при поступлении в стационар отмечались следующие иммунные сдвиги: увеличение абсолютного количества CD3-лимфоцитов (р<0,05), уменьшение относительного (р<0,01) и абсолютного количества (р<0,05) CD4-лимфоцитов, снижение индекса CD4/CD8 (р<0,001). Перед выпиской из стационара у них регистрировались снижение относительного содержания CD3-клеток(р<0,001), уменьшение относительного количества CD4-лимфоцитов (р<0,01), фиксировались низкие значения индекса ИРИ (р<0,001). Через три месяца после выписки у больных наблюдалась некоторая динамика изменения иммунологических показателей. Фиксировалось повышение абсолютного (p<0,01) и относительного (p<0,001) содержания СD4-лимфоцитов, выявлялись повышения абсолютных количеств CD3-лимфоцитов (р<0,001) и CD8-клеток (р<0,05), уровень ИРИ по-прежнему не достигал значений нормы. Через год после стационарного лечения у больных все равно фиксировались снижения процентаCD3- и CD4-лимфоцитов (р<0,05), уменьшение ИРИ, по-прежнему низким оставалось абсолютное содержание NK-лимфоцитов (p<0,01).