Наказ 31.10.2003 N 1276 (стр. 6 )

% підвищення посадового окладу _____________ грн.,

оклад за звання ____________________________ грн.,

% надбавка за вислугу років ________________ грн.,

(Додаткові види грошового забезпечення) ____ грн.,
Усього: ___________________ грн.
Відповідно до ст. _______ Закону основний розмір пенсії - _____ %
суми грошового забезпечення складає __________ грн.
Підвищення та надбавки до основного розміру пенсії передбачені
Законом:

- інвалідам війни групи _______________________________ грн.,

- учасникам бойових дій _______________________________ грн.,

- учасникам війни ____ % ______________________________ грн.,

- дружині за чоловіка ІВВв/УВВв та інваліда з інших причин

_____ % ______ грн.,
- потерпілим ____ групи ____ категорії від аварії на ЧАЕС

____ % _______ грн.,
- на утримання _____ членів сім'ї _____________________ грн.,

- на догляд за інвалідом ____ групи ___________________ грн.
Загальний розмір пенсії складе: __________________ грн. на місяць
Підлягає виплаті з "____"________ 20_ р. до "____"________ 20_ р.
Пенсійний лист серії ______ N ________________

Начальник пенсійного відділу, відділення, групи _________________

Ст. економіст, економіст ________________________________________

Дата підпису справи "____"_____________ 20__ р.

Зразок

ВІДМІТКИ
про направлення в установи Ощадбанку пенсійних
листів і доручень на одноразову допомогу

-----------------------------------------------------------------------

| N | Дата | N | На |Сума пенсії| Установа | Підпис |

|з/п|направлення|пенсійних|строк| на місяць |Ощадбанку,|співробітника,|

| | | листів |-----| або сума | у яку |який надіслав |

| | | або |з|до |допомоги чи|надіслані | документи |

| | |доручень | | |доплати, що|документи | |

| | | | | | підлягає | | |

| | | | | |виплаті за | | |

| | | | | |дорученням | | |

| | | | | |-----------| | |

| | | | | | грн. |коп.| | |

|---+-----------+---------+-+---+------+----+----------+--------------|

| | | | | | | | | |

-----------------------------------------------------------------------

Додаток 5
до пункту 2.5 Інструкції

Зразок

ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник ДФРЕ (УФРЕ, ВФРЕ)
МВС (ГУМВС, УМВС) України
"____"_____________ 20__ р.

ВИСНОВОК
про призначення пенсії в разі втрати годувальника
згідно з Законом України "Про пенсійне забезпечення осіб,
звільнених з військової служби, та деяких інших осіб"
від 9 квітня 1992 року сім'ї колишнього

пенсійна справа N __________

Звання __________________________________________________________
Прізвище _____________ Ім'я __________ По батькові ______________
Посада __________________________________________________________
Дата народження ________________ Помер "____"____________ 20__ р.
Наказом МВС, ГУМВС, УМВС N від "____"_____________ 20__ р.
виключений зі списків особового складу.
Смерть пов'язана/не пов'язана з пораненням, каліцтвом,
захворюванням під час виконання службових обов'язків.
Грошове забезпечення:
посадовий оклад __________________________________ грн.,

% підвищення посадового окладу ___________________ грн.,

оклад за звання __________________________________ грн.,

% надбавка за вислугу років ______________________ грн.,

(Додаткові види грошового забезпечення) __________ грн.
Усього: ______________________________________________ грн.
Відповідно до ст. __________ Закону основний розмір пенсії
на ____ членів сім'ї - _____ % суми грошового забезпечення складає

__________ грн.
Підвищення та надбавки до основного розміру пенсії, передбачені
Законом:

- інвалідам війни ____ групи _______________________ грн.,

- учасникам бойових дій ____________________________ грн.,

- учасникам війни ___ % ____________________________ грн.,

- дружині за чоловіка ІВВ/УВВв та інваліда з інших
причин ____ % ____ грн.,

- потерпілим ______ групи ______ категорії від аварії на ЧАЕС

____ % _________ грн.,
- за втрату годувальника внаслідок аварії на ЧАЕС

________________ грн.

Члени сім'ї, яким призначається пенсія:

-----------------------------------------------------------------

|Члени сім'ї|Прізвище, ім'я, по батькові| Дата | Група |

| | |народження|інвалідності|

|-----------+---------------------------+----------+------------|

| | | | |

-----------------------------------------------------------------

Загальний розмір пенсії складе: __________ грн. на місяць
Підлягає виплаті з "____"_________ 20 р. по "____"_________ 20 р.
Пенсійний лист серії ____ N ________________ виписаний на:

__________________________________________________________________

Начальник пенсійного відділу, відділення, групи _________________

Ст. економіст, економіст ________________________________________

Дата підпису справи "____"_____________ 20__ р.

Зразок

ВІДМІТКИ
про направлення в установи Ощадбанку пенсійних
листів і доручень на одноразову допомогу

-----------------------------------------------------------------------

| N | Дата | N | На |Сума пенсії| Установа | Підпис |

|з/п|направлення|пенсійних|строк| на місяць |Ощадбанку,|співробітника,|

| | | листів |-----| або сума | у яку |який надіслав |

| | | або |з|до |допомоги чи|надіслані | документи |

| | |доручень | | |доплати, що|документи | |

| | | | | | підлягає | | |

| | | | | |виплаті за | | |

| | | | | |дорученням | | |

| | | | | |-----------| | |

| | | | | | грн. |коп.| | |

|---+-----------+---------+-+---+------+----+----------+--------------|

| | | | | | | | | |

-----------------------------------------------------------------------

Додаток 6
до пункту 2.5 Інструкції

Зразок

ЗАТВЕРДЖУЮ
Начальник ДФРЕ (УФРЕ, ВФРЕ)
МВС (ГУМВС, УМВС) України
"____"_____________ 20__ р.

ВИСНОВОК
про призначення одноразової допомоги,
установленої постановою Кабінету Міністрів
України від 17 липня 1992 року N 393

Дружині (сім'ї) _________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
звання __________________________________________________________
посада _________________________________________________________,

який помер перебуваючи на пенсії "____"_______________ 20__ р.

Свідоцтво РАГС про смерть серії ___ N ___ від "___"______ 20__ р.

Право на одноразову допомогу мають такі члени його сім'ї:

----------------------------------------------------------------

|Члени сім'ї|Прізвище, ім'я,| Дата | N та дата |Одержувач|

| | по батькові |народження|свідоцтва про| допомоги|

| | | | шлюб, про | |

| | | | народження | |

| | | | та інших | |

| | | | документів | |

|-----------+---------------+----------+-------------+---------|

| | | | | |

|-----------+---------------+----------+-------------+---------|

| | | | | |

|-----------+---------------+----------+-------------+---------|

| | | | | |

----------------------------------------------------------------

На ______ членів сім'ї слід виплатити одноразову допомогу в
розмірі _________ грн. _______ коп. (_____________ грн. ____ коп.)
(цифрами) (словами)

Висновок склав ________________________
(посада, підпис)

Висновок перевірив ____________________
(посада, підпис)

"____"___________ 20__ р.

Додаток 7
до пункту 2.7 Інструкції

Зразок

Книга обліку пенсійних справ

--------------------------------------------------------------------------------------------------

| N | Дата | Прізвище, | Місце | Звідки | Пенсію призначено | Відмітки |

|пенсійних|реєстрації| ім'я, |служби,|надійшла| | про |

| справ | |по батькові|посада,| справа | |припинення,|

| | |пенсіонера |звання | | |відновлення|

| | | | | | | пенсії, |

| | | | | | |направлення|

| | | | | | |в інші МВС,|

| | | | | | |ГУМВС, УМВС|

|---------+----------+-----------+-------+--------+----------------------------------+-----------|

| | | | | | Співробітнику | Сім'ї | |

|---------+----------+-----------+-------+--------+-----------------------+----------+-----------|

| | | | | |за вислугу| по |кількість | |

| | | | | | років |інвалідності|утриманців| |

|---------+----------+-----------+-------+--------+----------+------------+----------+-----------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |

--------------------------------------------------------------------------------------------------

Додаток 8
до пункту 2.11 Інструкції

Зразок

N ____________________
(розділ і порядковий
номер у реєстрі)

КАРТКА
обліку переплати і незаконно одержаних сум пенсії
(допомоги) за пенсійною справою N ________

1. Прізвище, ім'я, по батькові і адреса особи, яка підлягає
стягненню переплати і незаконно одержаної суми пенсії (допомоги)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Причини переплати чи обставини незаконного одержання
пенсії чи допомоги _______________________________________________

__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------------------------------------

| Дата |Найменування| Сума переплати |Стягнено|Списано| Передано до стягнення|Залишок|Примітки|

|запису| документа, |-----------------| | |----------------------| | |