Результаты применения клеточных технологий в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью (стр. 6 )

ТМЛР – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ИКВДФ – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ДИ – доверительный интервал

Клеточная терапия с использованием аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+ (которые могут оказывать паракринное воздействие и дифференцироваться только в эндотелиальные клетки), как оказалось, проявляющих у симптоматичных пациентов с СН III-IV ФК по NYHA нестойкий и нерезультативный (у пациентов с идиопатической ДКМП) или слаборезультативный (у пациентов с ИКМП) паракринный эффект не могут быть призваны каким-либо образом повлиять на процессы электро-механического ремоделирования.

О результатах применения аутологичных клеток-предшественников эндотелиоцитов CD133+ у пациентов с аномалией Эбштейна

В 2003 году впервые предложил использовать клеточные технологии с целью регенерации атриализованной части правого желудочка (ПЖ) у пациентов с аномалией Эбштейна в сочетании с традиционной хирургической коррекцией порока. Аналогов подобных работ в настоящее время в мировой научно-исследовательской практике не существует. Дело в том, что обратимость ультраструктурных изменений правого желудочка при аномалии Эбштейна после хирургической коррекции дискутабельна. По данным Л, M. Lev и соавт., миокард ПЖ при аномалии Эбштейна характеризуется чередованием участков гипертрофии миокардиальных волокон с участками их атрофии. В миокарде собственно атриализованной части ПЖ имеются поля миомаляции, наблюдается субэндокардиальный кардиосклероз. В истончении стенки атриализованной части ПЖ, по-видимому, определенную роль играет абсолютное уменьшение числа миокардиальных волокон и их диаметра. Обнаружение этих изменений у новорожденных, и наоборот их непостоянство в сердцах взрослых пациентов с аномалией Эбштейна свидетельствует о врожденном характере указанных изменений (Anderson K., 1979; , 1984). С учетом способности миокардиальных волокон к взаимоскольжению друг относительно друга (Anderson K., 1979), логично было бы предположить, что после устранения недостаточности трехстворчатого клапана миокард атриализованной части ПЖ может восстановить свою нормальную толщину за счет перестройки и гипертрофии. Однако существуют свидетельства того, что 30% от толщины атриализованной части ПЖ составляют миокардиальные волокна, а остальную, большую часть, - соединительнотканные волокна т. е. имеет место фиброзно-измененный миокард (, 1985г). Поэтому становится понятным, что только в результате устранения трикуспидальной недостаточности путем пластики или протезирования трикуспидального клапана, маловероятно, что в сердце с выраженной кардиомегалией на фоне миофиброза и кардиосклероза истонченная стенка восстановит нормальную толщину за счет «скольжения». На основании этого в хирургической тактике лечения пациентов с аномалией Эбштейна были предложены различные варианты пластики атриализованной части ПЖ, такие как пликация по методике Hunter-Lillehei-Hardy, A. Carpentier и G. Danielson, из которых наибольшим успехом пользуются последние 2 методики, а от методики пликации по Hunter-Lillehei-Hardy, подразумевающей пликацию и перегородочной поверхности ПЖ, отказались в связи с высокой госпитальной летальностью, обусловленной развитием жизнеугрожающих аритмий. Следует отметить, что при реконструктивных операциях на трикуспидальном клапане (по методикам Hunter-Lillehei-Hardy, A. Carpentier и G. Danielson), пликация атриализованной части ПЖ является неотъемлемой частью оперативного вмешательства (хотя некоторыми авторами Augustin N., Hetzer R., Ullman M. разработаны модификации методик пластики ТК без пликации атриализованной части ПЖ), а при операциях протезирования трикуспидального клапана вопрос выполнения пликации не столь однозначен. В связи с этим вопросом в мировой хирургической практике существуют противоречивые мнения – 1) есть сторонники выполнения пликации атриализованной части ПЖ при протезировании ТК во всех случаях (Ross D., Somerville J., 1970; Kiziltan H., 1998; Hancock F., 2004), обосновывающие это интраоперационным исчезновением парадоксальной пульсации атриализованной части и синхронизацией ее сокращения; 2) есть сторонники избирательного выполнения данного вмешательства во время протезирования трикуспидального клапана (, 1978; , 1978; Barbelo-Marcial M., 1979; Melo J., 1979; Behl P., Blesovsky A., 1984), считающие, что к пликации атриализованной части ПЖ следует прибегать только в тех случаях, когда имеется III степень смещения створок трехстворчатого клапана по A. Becker (1971), и наконец есть 3) противники пликации атриализованной части ПЖ в любых случаях при протезировании трехстворчатого клапана (Senoo Y., 1976; Abe T., Komatsu S., 1988), опасающиеся, что уменьшение истинного объема ПЖ во время пликации может быть опасным, и полагающие, что устранение регургитации на трехстворчатом клапане приводит к элиминации парадоксальной пульсации атриализованной части ПЖ. В нашем центре отдается предпочтение эклектичному подходу - методике вертикальной пликации атриализованной части ПЖ по A. Carpentier в модификации как при реконструктивных операциях (при В и Д типах порока по классификации НЦ ССХ им. ), так и при протезировании трикуспидального клапана, полагая, что при типе Е порока с необходимостью протезирования трехстворчатого клапана, невозможно обойтись без пликации атриализованной части ПЖ (, , 2005г). Методика вертикальной или продольной пликации атриализованной части ПЖ, предложенная A. Carpentier с соавторами, наиболее физиологична из всех применявшихся ранее методов пликации – она позволяет сохранить нормальную высоту ПЖ (поскольку по данным морфологических исследований длина приточного отдела правого желудочка при аномалии Эбштейна не отличается от таковой в норме) в отличие от других методов, выключающих из насосной функции большую часть ПЖ, и исключить из парадоксальных сокращений истонченную атриализованную его часть. За все время выполнения подобных операций не наблюдалось каких-либо осложнений, которые могли быть ассоциированы с вертикальной пликацией атриализованной части ПЖ.

В нашей серии исследований пациентам с аномалией Эбштейна после выполнения вертикальной пликации в зону, соответствующую атриализованной части ПЖ с помощью инсулиновой иглы вводили привносимый материал – аутологичные клетки-предшественники эндотелиоцитов CD133+ (33-м пациентам) или бессывороточную среду без компонентов животного происхождения (33-м пациентам). Многоплановое комплексное обследование пациентов в раннем, позднем и отдаленном периодах наблюдения (сроки наблюдения составили до 5 лет после операции) показало, что дополнительное введение аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+ в атриализованную часть ПЖ не ассоциировалось с какими-либо результатами, отличающимися от таковых в группе плацебо, т. е. наблюдаемых при стандартных операциях пластики или протезирования трикуспидального клапана в сочетании с вертикальной пликацией атриализованной части ПЖ в условиях искусственного кровообращения.

Для анализа динамики функции ПЖ у пациентов в нашем исследовании мы интерпретировали данные 2D-ЭХОКГ, live 3D-ЭХОКГ и МРТ методов, опираясь в качестве «золотого стандарта» на live 3D-ЭХОКГ и МРТ (показатели функции ПЖ, полученные с помощью всех этих методов исследования достоверно коррелировали друг с другом). Положительная динамика в плане достоверного уменьшения объемов ПЖ наблюдалась с раннего послеоперационного периода, достоверное увеличение ФВ ПЖ произошло через 6 месяцев после операции наряду с уменьшением индекса производительности ПЖ. Достоверно значимое изменение массы миокарда ПЖ в обеих группах наблюдалось через 1 год после операции – масса миокарда правого желудочка уменьшилась с 79±9 г/м2 в обеих группах до 67±9 г/м2 (р<0,05 по сравнению с исходными показателями; между группами статистически значимой разницы выявлено не было). По своим значениям масса миокарда ПЖ приблизилась к массе миокарда ЛЖ (в норме масса миокарда ЛЖ у взрослых превышает массу миокарда ПЖ), что свидетельствует об обратном течении процесса ремоделирования вследствие выполненной операции (устранения трикуспидальной недостаточности, возвращения трикуспидального клапана в нормальную позицию, восстановления нормальной длины ПЖ и выключения истонченной атриализованной части из парадоксального движения свободной стенки ПЖ путем ее вертикальной пликации) вне зависимости от введения того или привносимого материала. В виду отсутствия единой методологии расчета массы миокарда ПЖ с помощью ультразвуковых методов исследования, в отличие от ЛЖ, для которого разработаны общепринятые стандарты, мы провели сравнительный анализ 4-х формул для расчета массы миокарда правого желудочка у пациентов с аномалией Эбштейна и оценивали их корреляцию с массой миокарда по данным МРТ. После проведения линейного регрессионного анализа этих формул с расчетом массы миокарда ПЖ по МРТ и внесения в них соответствующих факторов коррекции, мы вновь провели корреляционный анализ с данными МРТ, выбрав в качестве окончательного варианта формулу расчета массы миокарда ПЖ с высокой корреляцией с результатами МРТ и наименьшим числом среднеквадратичных ошибок (формулу продольной плоскости, основанную на геометрической модели ПЖ в виде ¼ удлиненного эллипсоида). При расчетах массы миокарда ПЖ мы использовали толщину миокарда атриализованной части ПЖ в виду зоны интереса этой области, в которую производилось введение аутологичных эндотелиальных клеток-предшественников CD133+ и плацебо, и которая к тому же показала высокую корреляцию с толщиной миокарда по данным МРТ. У пациентов с аномалией Эбштейна в сроки наблюдения до 5 лет после операций вне зависимости от использования аутологичного клеточного материала или плацебо не отмечалось статистически значимых изменений в показателях толщины миокарда в зонах, соответствующих ранее атриализованной части ПЖ (хотя в этой зоне отмечалась статистически незначимая тенденция к приросту толщины), но наблюдалась статистически значимая тенденция в сторону увеличения показателей толщины миокарда в области верхушки и базального сегмента ПЖ (малой оси приточного отдела ПЖ) по сравнению с соответствующими исходными показателями. Тем не менее, при внесении в формулу расчета массы миокарда ПЖ толщины миокарда верхушечного отдела свободной стенки ПЖ значимых изменений показателей массы миокарда ПЖ в исследуемой группе и группе плацебо не наблюдалось. Это свидетельствует о том, что хотя прирост толщины миокарда в других отделах свободной стенки ПЖ не столь существенный, чтобы значимо повлиять на изменение глобальной массы миокарда ПЖ.