С помощью новейших ультразвуковых методов визуализации миокарда, таких как 2-х мерная деформация или speckle-tracking и цветовой кинез, мы могли качественно и количественно оценить характер регионального движения миокарда перегородочной и свободной стенок ПЖ в до и послеоперационном периодах. Дооперационные исследования по данным региональной деформации и скорости деформации миокарда (2-хмерная деформация миокарда), и регионального фракционного изменения площади (цветовой кинез) показали асимметричность направления движения сегментов свободной стенки миокарда ПЖ у пациентов с аномалией Эбштейна за счет патологически движущейся атриализованной части (в отличие от симметричной направленности движения всех сегментов свободной стенки ПЖ у здоровых индивидуумов), что поистине отражало баллотирующее движение ПЖ или так называемую «парадоксальную пульсацию» ПЖ при аномалии Эбштейна. Уже в раннем послеоперационном периоде наблюдалось исчезновение парадоксального движения свободной стенки ПЖ за счет явного изменения направления движения среднего сегмента, соответствующего атриализованной части до операции, и направление движения всех 3-х сегментов свободной стенки становилось симметричным. В области свободной стенки ПЖ также происходило увеличение регионального фракционного изменения площади, что наряду с уменьшением соотношения размеров ПЖ к ЛЖ и индекса эксцентричности сказывалось на характере регионального движения сегментов свободной стенки на цветовых гистограммах. Эти положительные изменения в зоне интереса – среднем отделе свободной стенки ПЖ были выражены в одинаковой степени, как в исследуемой группе, так и в группе плацебо. Таким образом, впервые стала возможной непосредственная количественная оценка результатов вертикальной или продольной пликации атриализованной части ПЖ у пациентов с аномалией Эбштейна, что позволило вовсе не спекулятивно рассуждать о последствиях (плюсах или минусах) данного вмешательства. Для более достоверной демонстрации положительных результатов вертикальной пликации атриализованной части ПЖ у пациентов с аномалией Эбштейна необходимо провести сравнительный анализ с методиками операций без выполнения вертикальной пликации используя для до - и послеоперационной оценки функции ПЖ ультразвуковые методы 2-х мерной деформации и цветового кинеза.
Методика 2-х мерной деформации позволила нам оценить параметры региональной радиальной деформации миокарда свободной стенки ПЖ, что ранее считалось невозможным из-за низкого пространственного и временного разрешения технологий тканевого допплера. Утолщение или истончение миокарда можно оценить с помощью радиальной деформации миокарда, поэтому для того чтобы определить влияние клеточной терапии на динамику зоны интереса с точки зрения развития процесса «миогенеза» в этой зоне, логичной явилась оценка отношения нормализованной толщины сегментов свободной стенки миокарда ПЖ к их исходной толщине, что позволяло сделать программное обеспечение TMQ speckle-tracking с помощью радиальной деформации Лагранжа. В зоне интереса, как в исследуемой группе, так и в группе плацебо, на протяжении 5 летнего периода наблюдения отмечалась достоверно не значимая тенденция к приросту систолической толщины миокарда, в отличие от базального и верхушечного отделов, в которых прирост систолической и диастолической толщины был достоверным.
Для оценки паракринных эффектов аутологичных костно-мозговых клеток у пациентов с аномалией Эбштейна мы провели сравнительный анализ до - и послеоперационного содержания в плазме крови NT-proBNP, PlGF, TNF-α и SDF-1α. Как оказалось, из вышеуказанных факторов исходно в плазме крови у пациентов с аномалией Эбштейна достоверно выше были значения SDF-1α как в исследуемой группе, так и в группе плацебо. Значения всех других показателей у пациентов с аномалией Эбштейна не значимо отличались от таковых у группы здоровых индивидуумов. Также не было различий между исследуемой группой и группой плацебо. Через 14 дней после операции достоверно повышенными в исследуемой группе и группе плацебо по сравнению с исходными значениями оказались показатели NT-proBNP и PlGF, при этом значения NT-proBNP были также значимо больше по сравнению с таковыми в здоровой группе. В течение дальнейшего периода наблюдения (1,6,12 месяцев) эти изменения нивелировались, и значения NT-proBNP и PlGF возвращались к исходным. Динамика же всех других показателей была неизменной по сравнению с исходными значениями. Нами была выявлена прямая корреляция между длительностью искусственного кровообращения и повышением концентрации NT-proBNP и PlGF в плазме крови. Однако с помощью однофакторного корреляционного анализа было показано наличие слабой отрицательной корреляционной связи между NT-proBNP и PlGF с коэффициентом корреляции r = - 0,26 и уровнем значимости р = 0,49 (в отличие от пациентов ИБС, у которых мы выявили достоверную прямую корреляцию между этими факторами). Таким образом, концентрации этих 2-х факторов независимо друг от друга повышались после операции, и через 1 месяц возвращались к исходным значениям.
Интересным наблюдением явилось исходное повышенное содержание в плазме крови SDF-1α у пациентов с аномалией Эбштейна, которое не значимо отличалось от концентрации SDF-1α у тяжелых, старшего возраста пациентов с ишемической и идиопатической дилатационной кардиомиопатиями. Данное наблюдение с нашей точки зрения ассоциируется со степенью тяжести и протяженностью поражения миокарда, так как продукция SDF-1α стромальными клетками костного мозга существенно увеличивается при повреждении миокарда, хотя этиология и патогенез повреждения миокарда у этих пациентов абсолютно разные, тем не менее, у них есть одно сходство - имеет место кардиосклероз или фиброз миокарда правого желудочка и/или левого желудочка. SDF-1α является фактором, через который опосредуется региональный хемотаксис («привлечение») стволовых клеток в поврежденный миокард, он также является потенциальным хемоаттрактантом лимфоцитов, моноцитов и других гематопоэтических клеток, играя существенную роль в их направленном трафике и хоуминге. Однако проведенные к настоящему времени исследования доказали, что экспрессия SDF-1α недостаточна для осуществления хоуминга стволовых клеток в зоне повреждения миокарда, если только это не острое повреждение (Abbott J, 2004). В нашем исследовании у пациентов с аномалией Эбштейна, которым осуществлялось введение аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+ в атриализованную часть ПЖ с целью ее регенерации, не наблюдалось какой-либо динамики SDF-1α в плазме крови, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде.
Выводы
1. Применение скелетных миобластов в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза не является безопасным, так как ассоциируется с развитием жизнеугрожающих аритмий, обусловленных отличием их электрофизиологических свойств от кардиомиоцитов
2. Применение аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток предшественников CD133+ в средней дозе 2x106 является осуществимым и безопасным в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического и неишемического генеза
3. Однократный изолированный интракоронарный способ введения аутологичных клеток-предшественников CD133+ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза не эффективен по сравнению с однократным интрамиокардиальным способом введения на основании результатов клинико-инструментальных методов исследования
4. После однократного изолированного транскатетерного интрамиокардиального введения аутологичных клеток-предшественников CD133+ в средней дозе 2x106 у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза наблюдается достоверное уменьшение объемов левого желудочка с умеренным увеличением фракции выброса в отличие от изолированного транскатетерного интрамиокардиального введения плацебо, в сроки до 6 месяцев после данной процедуры. В отдаленном периоде наблюдения (через 1 год) данные изменения нивелируются
5. После однократного изолированного транскатетерного интрамиокардиального введения аутологичных клеток-предшественников CD133+ в средней дозе 2x106 у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза отмечается умеренное достоверное улучшение перфузии в «леченных» сегментах (преимущественно на нагрузке, меньше в покое) с исходно значимым снижением перфузии но сохранным метаболизмом 18ФДГ, по сравнению с изолированным интрамиокардиальным введением плацебо, в сроки до 6 месяцев после данной процедуры. Через 1 год этот эффект нивелируется. В нелеченных сегментах перфузия не меняется.
6. Паракринные свойства аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток предшественников CD133+ после их однократного изолированного транскатетерного интрамиокардиального введения в средней дозе 2x106 малоэффективны и нестойки у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза
7. Паракринные свойства аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток предшественников CD133+ менее эффективны у пациентов с хронической сердечной недостаточностью неишемического генеза в результате значительно сниженной активации экспрессии фактора хоуминга SDF-1α в отличие от экспрессии фактора хоуминга SDF-1α в рубцово-измененном миокарде пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза
8. Однократное изолированное интрамиокардиальное введение аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток предшественников CD133+ в средней дозе 2x106 не приводит к торможению или регрессу ремоделирования миокарда ЛЖ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического и неишемического генеза
9. Однократное изолированное интрамиокардиальное введение аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток предшественников CD133+ в средней дозе 2x106 не эффективно в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического и не ишемического генеза (по показателям выживаемости, частоты госпитализаций и регрессу стенокардии) по сравнению с другими существующими современными методами лечения хронической сердечной недостаточности
10. Дополнительное интрамиокардиальное введение аутологичных костно-мозговых предшественников эндотелиоцитов CD133+ в атриализованную часть правого желудочка у пациентов с аномалией Эбштейна не ассоциируется с какими-либо результатами, отличающимися от таковых, наблюдаемых при традиционных операциях пластики или протезирования трикуспидального клапана в сочетании с вертикальной пликацией атриализованной части правого желудочка в условиях искусственного кровообращения
Практические рекомендации
1. Для оценки влияния клеточной терапии на характер движения миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью рекомендуется использовать методы деформации/скорости деформации миокарда и цветового кинеза
2. Для оценки паракринных эффектов клеточной терапии в клинике рекомендуется определять концентрацию биологических маркеров в плазме крови
3. Использование скелетных миобластов не рекомендуется в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью из-за высокой опасности развития жизнеугрожающих аритмий
4. Применение аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток предшественников CD133+ может быть перспективным в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза при условии результативной активации экспрессии факторов хоуминга в рубцово-измененном миокарде и повторного выполнения процедур их введения через 6 месяцев после первой процедуры с адекватным подбором дальнейшей кратности введения и необходимой дозировки (после изучения возможных дозозависимых эффектов в эксперименте) для обеспечения долгосрочной эффективности лечения
5. Наиболее предпочтительным следует рассматривать интрамиокардиальный способ введения аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток предшественников CD133+ в зону интереса как во время операций на открытом сердце, так и при транскатетерном методе введения
6. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью III - IV функционального класса по NYHA ишемического генеза интрамиокардиальное введение аутологичных костно-мозговых эндотелиальных клеток предшественников CD133+ рекомендуется осуществлять в зоны с умеренным и значительным снижением перфузии но сохранным метаболизмом глюкозы
7. Для достижения эффекта миогенеза в области атриализованной части миокарда правого желудочка у пациентов с аномалией Эбштейна не рекомендуется использовать аутологичные костно-мозговые эндотелиальные клетки предшественники
Список опубликованных работ:
1. Клеточная терапия в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии: обзор рандомизированных исследований. Реалии и перспективы , Какучая Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца. НЦ ССХ им. РАМН №1-2 2007, стр. 20-26
2. Генные и клеточные технологии при лечении сердечно-сосудистых заболеваний (опыт Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. РАМН). , , Еремеева НЦССХ им. РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Проблемы Трансплантологии. Том 5 №7 Июль 2004, стр. 70-92, Москва
3. Возможности использования генных и клеточных технологий для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. , , Бюллетень НЦ ССХ им. РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца, Том 5, №3, Март 2004 С. 25-30
4. Первый клинический опыт применения аллогенных скелетных миобластов для лечения пациентов с ишемической кардиомиопатией. , Ло П. К., , Какучая НЦ ССХ им. РАМН Сердечно-сосудистые заболевания, Альтернативные методы реваскуляризации миокарда. Том 5, №4, Апрель 2004 С.142-151
5. Возможности применения генных и клеточных технологий для лечения нарушений ритма сердца , , Какучая Аритмологии №4, 2005 С. 69-73
6. Механизмы электромеханического ремоделирования при хронической сердечной недостаточности , , Филатов Т. Т. Анналы Аритмологии НЦ ССХ им. РАМН. -2006 -№1 С. 5-10
7. Тканевой допплер, деформация и скорость деформации миокарда в оценке функции миокарда – концептуальные технические основы и применение в клинике. Какучая кардиология. Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний сердца. НЦ ССХ им. РАМН №1, 2008, стр. 7-12
8. Функциональное состояние биологического протеза «БИОГЛИС» через 10 лет после его имплантации в позицию трехстворчатого клапана. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия НЦ ССХ им. РАМН 2007, №6, с. 59-63
9. Внезапная сердечная смерть: Status rerum. Анналы Аритмологии НЦ ССХ им. РАМН. -2006 -№4 С. 5-9
10. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы: как решить дилемму между клиническими потребностями и ограниченными финансовыми ресурсами? , , Какучая Аритмологии НЦ ССХ им. РАМН. -2006 -№4 С. 21-28
11. Оказывает ли сердечная ресинхронизационная терапия проаритмогенное или антиаритмогенное действие? , Какучая Аритмологии НЦ ССХ им. РАМН. -2006 -№1 С. 55-64
12. Роль полиненасыщенных жирных кислот в профилактике внезапной сердечной смерти , , Какучая Аритмологии НЦ ССХ им. РАМН. -2006 -№4 С. 38-43
13. Результаты клинических исследований с использованием клеточных технологий в лечении пациентов с застойной сердечной недостаточностью , , Чигогидзе 13 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Бюллетень НЦ ССХ им. РАМН Том 8, №6, Март 2007 С. 296
14. Прогностическая значимость определения уровня pro-ANP и pro-BNP для оценки степени сердечной недостаточности и эффективности терапевтического ангиогенеза. , , VII ежегодная сессия НЦ ССХ им. РАМН со Всероссийской конференции молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений. Москва 2003г. С. 161
15. Вазовагальные синкопальные состояния: современные методы диагностики и лечения. Модели организации отделений по ведению пациентов с синкопальными состояниями. , , Ле Аритмологии НЦ ССХ им. РАМН. -2008 -№2, С. 13-20
16. Синдром Андерсена. , Какучая Аритмологии №4, 2005 С. 35-41
17. Имеет ли развитие фибрилляции предсердий после транслюминальной баллонной ангиопластики клиническое и прогностическое значение? , , Анналы Аритмологии НЦ ССХ им. РАМН. -2006 -№5 С. 42-47
18. Нарушения ритма при синдроме обструктивного апноэ сна , , Анналы Аритмологии НЦ ССХ им. РАМН. -2006 -№2 С. 66-71
19. Особенности аритмий у взрослых больных с дефектом межпредсердной перегородки и методы лечения , , Какучая Аритмологии. НЦ ССХ им. РАМН. -2007 -№3С. 5-13
20. Современные алгоритмы антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий. , , Анналы Аритмологии НЦ ССХ им. РАМН. -2005 -№2 С. 75-81
21. Неантиаритмические препараты в лечении фибрилляции предсердий , Какучая Аритмологии НЦ ССХ им. РАМН. -2005 -№3 С. 32-39
22. Advantages and disadvantages of one-stage and two-stage surgery for arrhythmias and Ebstein's anomaly. L. Bockeria, E. Golukhova, M. Dadasheva, A. Revishvili, A. Levant, V. Bazaev, F. Rzaev, T Kakuchaya. European Journal of Cardiothoracic Surgery 28 (2005),p. 536-540
23. Autologous and allogenic stem cell technologies in the treatment of patients with congestive heart failure: clinical experience. E. Golukhova, L. Bockeria, T Kakuchaya, M. Eremeeva, N. Chigogidze, I. Aslanidi, T. Nikitina, I. Shurupova, R. Serov, A. Svobodov. European Journal of Heart Failure Supplements Journal of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Vol 7(1) (2008), p. 460
24. Structural and functional remodeling of the left ventricle in patients with heart failure of ischemic origin. E. Golukhova, T. Mashina, D. Mrikaev, M. Kruglova, T. Kakuchaya, L. Sinkovskaya. Vol 7(1) (2008), p. 131
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
