Роль аномалий гена BCR-ABL в развитии резистентности к терапии иматинибом у больных хроническим миелоидным лейкозом (стр. 4 )

Рис.7. Кумулятивная вероятность достижения ПЦгО (а) и БМО (б) у резистентных больных ХМЛ с мутациями гена BCR-ABL (красная линия), резистентных больных ХМЛ без мутаций гена BCR-ABL (красная пунктирная линия) и у больных с оптимальным ответом (синяя линия).

Таким образом, наличие мутаций гена BCR-ABL достоверно снижает вероятность достижения большого и полного цитогенетического ответов, а также делает практически невозможным достижение большого молекулярного ответа. При этом обнаружены различия в вероятности достижения цитогенетического и молекулярного ответов не только между пациентами общей группы и группы с мутациями гена BCR-ABL, но и внутри группы резистентных пациентов: с одной стороны тех, у кого выявлены мутации гена BCR-ABL, с другой – без изменений нуклеотидной последовательности онкогена. Данное обстоятельство указывает на то, что резистентность, развивающаяся вследствие мутаций гена BCR-ABL, приводит к стойкому снижению вероятности достижения цитогенетического и молекулярного ответов, в отличие от резистентности, обусловленной другими причинами. Особенно важным моментом является достоверное снижение вероятности достижения большого молекулярного ответа в случае возникновения мутаций киназного домена гена BCR-ABL, так как в настоящее время доказано, что быстрое и своевременное достижение большого молекулярного ответа – основной критерий успешного подавления опухолевого клона, и как можно более быстрое достижение БМО и ПМО является основной целью терапии ХМЛ ингибиторами тирозинкиназ. Следовательно, появление мутаций гена BCR-ABL является крайне неблагоприятным прогностическим фактором.

Влияние амплификации киназного домена гена BCR-ABL на развитие резистентности у пациентов с ХМЛ к терапии иматинибом.

Для определения роли амплификации гена BCR-ABL в развитии резистентности к терапии иматинибом у больных ХМЛ проведено FISH исследование с ДНК зондом к слитному гену BCR-ABL у 175 больных ХМЛ (80 мужчин, 95 женщин). Из них в хронической фазе находились 130 пациентов, в фазе акселерации – 45 пациентов. По результатам стандартного цитогенетического исследования клеток костного мозга, критериям оптимального ответа (Baccarani M. Et al, 2009) соответствовали 36 человек (21%), критериям субоптимального ответа – 15 человек (9%), критериям характеризующим отсутствие ответа – 124 (70%).

В результате проведенного исследования в группах пациентов с оптимальным и субоптимальным ответами на терапию иматинибом дополнительные копии гена BCR-ABL не были обнаружены ни в одном случае. Напротив, в группе резистентных пациентов амплификация гена BCR-ABL выявлена у 45 из 124 человек (36,3%).

Сопоставление групп пациентов с обнаруженными дополнительными копиями гена BCR-ABL и без амплификации гена BCR-ABL показало, что они достоверно не различаются по возрасту, полу, длительности наблюдения, предшествующей назначению иматиниба терапии, медиане длительности терапии иматинибом, медиане назначенной дозы иматиниба. Однако, обнаружены достоверные различия по продолжительности периода от постановки диагноза до назначения терапии иматинибом у больных ХМЛ с обнаруженной амплификацией BCR-ABL и без таковой. Так, в первой из указанных групп медиана длительности составила 13,2 (0-128) мес., тогда как во второй группе – 4,6 (0-110) мес. (р=0,007572). Таким образом, раннее назначение терапии иматинибом достоверно снижает вероятность развития амплификации гена BCR-ABL.

В группе резистентных больных ХМЛ (124 человека), у находящихся в хронической фазе заболевания, дополнительные копии гена BCR-ABL обнаружены в 21 случае из 70 (30%), у больных ХМЛ в фазе акселерации – в 24 случаях из 54 (36,4%). Выявленные различия статистически достоверны (p=0,0246) (рис.16). Таким образом, как и в случае с мутациями киназного домена BCR-ABL, прогрессия заболевания сопровождается в увеличением частоты амплификации гена BCR-ABL.

Рис. 8. Частота амплификации гена BCR-ABL в клетках костного мозга в зависимости от фазы ХМЛ (N=124, p=0,0246).

Из 124 резистентных пациентов рефрактерных к терапии иматинибом оказалось 87 больных ХМЛ, вторично резистентных – 37. Среди 87 пациентов с первичной резистентностью (рефрактерностью) амплификация гена BCR-ABL обнаружена у 32 больных (36,8%). Из 37 пациентов с вторичной резистентностью, дополнительные копии гена BCR-ABL выявлены у 13 (35,18%). Выявленное различие по частоте встречаемости амплификации внутри группы резистентных больных ХМЛ статистически недостоверно (p=0,8471). Интересно, что в отличие от мутаций гена BCR-ABL, зависимость частоты обнаружения амплификации гена BCR-ABL от типа резистентности не обнаружена (таб.8)

Рис. 9. Частота обнаружения амплификаций гена BCR-ABL в зависимости от типа резистентности (N=124, p=0,8471)

Количество дополнительных слитных сигналов в опухолевых клетках костного мозга в изученных случаях ХМЛ колебалось от 1 до 7 (рис.9). В некоторых случаях амплификация гена BCR-ABL сочеталась с дополнительными хромосомными аберрациями затрагивающими локусы генов ABL1 и BCR.

Рис. 10. FISH c ДНК зондом к слитному гену BCR-ABL. Вариации количества дополнительных копи BCR-ABL а. nuc ish(ABL1×4),(BCR×4), (ABL1conBCR ×3). б. nuc ish(ABL1×10),(BCR×10),(ABL1conBCR×8). в. nuc ish (ABL1×4), (BCR×4) (ABL1conBCR×2)[68/200].

В каждом изученном случае ХМЛ с амплификацией гена BCR-ABL, резистентного к терапии иматинибом, доля опухолевых клеток, несущих дополнительные копии гена BCR-ABL, варьировала от 1% до 78% среди всех клеток костного мозга. Среднее значение величины клона клеток с амплификацией в группе рефрактерных пациентов составило 14,06%, у вторично резистентных больных – 16,75% (p=0.3994).

Анализ размера опухолевого клона с амплификацией гена BCR-ABL в динамике терапии иматинибом показал, что размер клона клеток с амплификацией гена BCR-ABL находится в обратной зависимости от частоты его встречаемости (случаи ХМЛ с амплификацией гена BCR-ABL в небольшом количестве клеток костного мозга встречались гораздо чаще, чем случаи ХМЛ с большим количеством клеток костного мозга с амплификацией) (рис. 10) .

У ряда пациентов (6 человек) при проведении первого контрольного исследования (6 мес.) обнаружены ядра, содержащие дополнительные копии гена BCR-ABL. При этом отмечена значительная величина клона с амплификацией (среднее значение 24,3%, минимум 10%, максимум – 67%), обнаруженная у данных пациентов. Все пациенты в дальнейшем оказались абсолютно рефрактерны к проводимой терапии ХМЛ иматинибом.

Рис. 11. Частота наблюдений различных по величине клонов опухолевых клеток содержащих дополнительные копии гена BCR-ABL

Подобной картины не наблюдалось у других пациентов, проанализированных методом FISH в другие мониторинговые сроки (12, 18, 24 мес. и т. д.). В случае обнаружения дополнительных копий гена BCR-ABL при проведении последующих контрольных исследований (на 12, 18, 24 мес.) отмечена значительно меньшая презентированнось этих клонов. Однако с каждым последующим контролем средний размер его увеличивался (рис. 11).

Для оценки влияния появления клонов клеток с дополнительными копиями гена BCR-ABL проведен расчет кумулятивной вероятности достижения БЦгО, ПЦгО и БМО в зависимости от наличия амплификации. В группе больных ХМЛ с амплификацией вероятность достижения большого цитогенетического ответа (БЦгО) на 60 месяцев терапии иматинибом составила 58,6%, тогда как в группе больных без амплификации - 89,0% (p<0,00001).

Рис. 12. Динамика изменения среднего значения величины клона клеток, содержащего дополнительные копии гена BCR-ABL в зависимости от срока мониторингового наблюдения.

Также наличие амплификации гена BCR-ABL достоверно снижает вероятность достижения полного цитогенетического ответа (ПЦгО) до 31,6% (в группе пациентов без амплификации вероятность ПЦгО на 60 месяцев терапии равна 63,8%, p<0.00001) и большого молекулярного ответа (БМО) до 16,9% (в группе больных без амплификации - 67,0%, p<0.00001) (рис. 12).

Рис.13. Вероятность (кумулятивная) достижения ПЦгО и БМО при наличии амплификации гена BCR-ABL на 60мес. наблюдения. Зеленая линия – пациенты с амплификацией гена BCR-ABL.

Таким образом, в группе пациентов, у которых при проведении молекулярно-цитогенетического (FISH) исследования в ядрах клеток костного мозга обнаружены дополнительные копии гена BCR-ABL (амплификация BCR-ABL) достоверно снижена вероятность достижения большого и полного цитогенетического, а также большого молекулярного ответов.

Для поиска связи между значениями величины опухолевого клона с амплификацией гена BCR-ABL и вероятностью достижения полного цитогенетического и большого молекулярного ответов на терапию ХМЛ иматинибом все пациенты с амплификацией распределены на 4 квартиля. Первый квартиль (Q1) включал 25% пациентов с наименьшими значениями величины клона опухолевых клеток с амплификацией; квартили Q2 и Q3 включали по 25% пациентов со значениями меньше и больше медианы соответственно; четвертый квартиль (Q4) включал 25% пациентов с наибольшими значениями величины клона опухолевых клеток с амплификацией. Данные, касающиеся 50% пациентов Q1-Q2 и 50% пациентов Q3-Q4 объединены в две группы. Для стратификации данных использованы группы Q1-Q2 (группа пациентов с размером опухолевого клона с амплификацией 1-6%), и Q3-Q4 (группа пациентов с размером опухолевого клона с амплификацией 7-72%).