Метод Каплан-Мейер не выявил статистически значимые различия между группами Q1-Q2 и Q3-Q4 по вероятности достижения ПЦгО (р=0.86454) и БМО (р=0.66071) (рис. 13).
Рис. 14. Вероятность (кумулятивная) достижения ПЦгО и БМО в зависимости от величины клона с амплификацией гена BCR-ABL.
Таким образом, размер клона с amp(BCR-ABL) не влияет на вероятность достижения полного цитогенетического и большого молекулярного ответов. Выявление даже единичных опухолевых клеток с амплификацией гена BCR-ABL обладает неблагоприятным прогностическим значением и требует модификации терапии ХМЛ.
Оценка значения аномалий гена BCR-ABL в комплексе демографических
и клинико-лабораторных данных в развитии резистентности к терапии иматинибом методом дискриминантного анализа.
С целью оценки уровня влияния некоторых клинико-лабораторных факторов, включая мутации гена BCR-ABL и его амплификацию, на вероятность возникновения неудач терапии ХМЛ иматинибом и выделения признаков, в той или иной степени ответственных за различия между группами пациентов, проведен дискриминантный анализ ряда статистических данных. Определены и выделены группы пациентов а) не достигших ответа (рефраткерность) на терапию иматинибом, б) утративших ответ (вторичная резистентность), а также в) достигших цитогенетического ответа на конец наблюдения. Оценивалось влияние таких факторов как: пол, возраст, регион проживания, скорость достижения цитогенетического ответа при терапии ХМЛ иматинибом (для этого определялась глубина цитогенетического ответа на 6 месяцев терапии иматинибом), наличие перерывов в приеме иматиниба, фаза ХМЛ на момент начала терапии иматинибом, наличие мутаций гена BCR-ABL, наличие амплификаций гена BCR-ABL, величина опухолевого клона имеющего amp(BCR-ABL)
Рис. 15. Дискриминантный анализ: определение признаков в наибольшей степени ответственных за различие между группами пациентов: а) не достигших ПЦгО (рефрактерность); б) потерявших БЦгО (вторичная резистентность); в) достигших ПЦгО
Дискриминантный анализ показал (рис. 14), что разделение неполное и группы перекрываются, это может свидетельствовать о том, что перечислены и учтены далеко не все факторы, приводящие к неудачам терапии. Более четко разделены группы а) пациентов достигших ПЦгО и б) рефрактерных к проводимой терапии. Хуже отображена группа рецидивировавших пациентов, т. е. вторично резистентных. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что группа пациентов достигших, но утративших ответ, более разнородна по признакам и причинам, вызвавшим рецидив заболевания, и выбранных факторов не достаточно для четкой дискриминации группы. С другой стороны, для данной группы, в определенной мере, все же характерны те же признаки, что свойственны и другим группам пациентов: как достигшим ПЦгО, так и пациентам с рефрактерностью к проводимой терапии. И указанные причины все же в определенной мере оказывают влияние на формирование группы вторично резистентных пациентов.
Результаты проведенного дискриминантного анализа дискриминантного анализа показали, что на достижение ответа при терапии ХМЛ иматинибом, а также на возникновение вторичной резистентности наибольшее влияние оказывают такие факторы как (табл. 4): глубина цитогенетического ответа на 6 месяцев терапии иматинибом (p=0,000000), наличие мутаций гена BCR-ABL (p=0,000000), наличие амплификаций BCR-ABL (p=0,000025), перерывы в терапии иматинибом (p=0,009103) и фаза ХМЛ на начало терапии иматинибом (p=0,041970).
Такие факторы как пол, возраст, предлеченность не влияют на вероятность получения оптимального ответа на терапию иматинибом. Также определено, что величина клона с amp(BCR-ABL) не оказывает влияния на распределение пациентов между группами пациентов с оптимальным ответом, рефрактерных и вторично резистентных.
Таблица 4. Результаты анализа дискриминантных функций (p<0.00001)
p-уров. | кор.1 | |
Пол | 0,326307 | 0,043545 |
Возраст | 0,222070 | -0,010653 |
Регион проживания | 0,410515 | -0,084058 |
Ответ на 6 мес. терапии | 0,000000 | -0,752438 |
Наличие мутаций BCR-ABL | 0,000000 | -0,386263 |
Наличие amp (BCR-ABL) | 0,000025 | -0,378137 |
Величина клона с amp (BCR-ABL) | 0,515810 | -0,018700 |
Перерывы в терапии иматинибом | 0,009103 | 0,101230 |
Фаза ХМЛ на начало терапии иматинибом | 0,041970 | -0,188465 |
Для комплексного анализа подтверждения роли мутаций и амплификаций BCR-ABL оценена вероятность достижения ПЦгО в группах пациентов резистентных к терапии иматинибом a) с мутациями киназного домена гена BCR-ABL, б) дополнительными копиями гена BCR-ABL, в) резистентных пациентов без аномалий BCR-ABL, г) пациенты с оптимальным ответом на терапию иматинибом (на 6 месяцев).
Через 12-18 месяцев после начала терапии иматинибом в группе пациентов резистентных к терапии ХМЛ без аномалий гена BCR-ABL вероятность достижения цитогенетического и молекулярного ответов достоверно превышает аналогичный показатель в группах резистентных пациентов с мутациями и амплификацией BCR-ABL. После 5 лет терапии данный показатель приближается к таковому у группы пациентов с оптимальным ответом, становясь в случае полного цитогенетического ответа статистически неразличимым (рис. 15).
Рис. 16. Вероятность достижения ПЦгО (а) и БМО (б) в зависимости от наличия мутаций и амплификации гена BCR-ABL
ВЫВОДЫ
1. Аномалии гена BCR-ABL (мутации и амплификация) являются важными механизмами развития резистентности к терапии иматинибом у пациентов с ХМЛ. Мутации гена BCR-ABL обнаружены в 40,4% случаев резистентности (первичная резистентность – 33,8%; вторичная резистентность – 52,8%). Амплификация гена BCR-ABL выявлена в 36,3% случаев (первичная резистентность – 36,8%; вторичная резистентность – 35,1%).
2. Большая часть мутаций гена BCR-ABL у первично резистентных больных (70%) локализована в кодирующем Р-петлю участке киназного домена ABL тирозинкиназы, обусловливая высокий уровень резистентности. У вторично резистентных больных мутации в участке, кодирующем Р-петлю, обнаружены в 48% случаев.
3. Мутации и амплификация гена BCR-ABL приводят к стойкому снижению частоты достижения цитогенетического и молекулярного ответов на терапию иматинибом.
4. Развитие резистентности на терапию иматинибом у больных ХМЛ не зависит от величины клонов лейкозных клеток с амплификацией гена BCR-ABL
5. Длительность периода времени от постановки диагноза ХМЛ до начала терапии иматинибом влияет на развитие BCR-ABL зависимой резистентности (появление мутаций и амплификация гена BCR-ABL).
Практические рекомендации:
1. Анализ случаев неэффективности терапии ХМЛ иматинибом должен включать в себя комплекс исследований, включающих изучение аномалий гена BCR-ABL методами FISH-анализа с ДНК зондом к гену BCR-ABL, и определение нуклеотидной последовательности гена BCR-ABL
2. Появление низкопроцентных клонов с амплификацией гена BCR-ABL является неблагоприятным прогностическим фактором и требует коррекции терапии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
Статьи, опубликованные в изданиях, рекомендованных ВАК:
1. Амплификация гена BCR-ABL у пациентов с хроническим миелоидным лейкозом, рефрактерных к иматинибу / С. И. Куцев, // Онкогематология. – 2009. – №3. – С. 23-26.
2. Прогностическое значение дополнительных хромосомных аномалий в Ph-позитивных клетках в терапии иматинибом хронического миелолейкоза / , , // Медицинская генетика. – 2009. – № 10. – С. 27-33.
3. Механизмы резистентности к терапии хронического миелолейкоза ингибитором тирозинкиназ иматинибом. / , , // Медицинский вестник Юга России. – 2010. – №2. – С.10-17
Публикации в других изданиях:
4. S. V. Mordanov Cytogenetic and FISH analysis for diagnosis and evaluation of minimal residual disease (MRD) in CML patients / S. I. Kutsev, S. V. Mordanov, A. N. Zeltzer, Y. V. Shatokhin, E. V. Burnasheva // “Developing Research for a Common Feature”, Abstracts of 4th Scientific Symposium. – Rostov-on-Don, 2006. – P. 51-52.
5. Мутации гена BCR-ABL в развитии рефрактерности к иматинибу у пациентов с хроническим миелолейкозом / , // Материалы III Международной конференции “Актуальные проблемы биологии, нанотехнологий и медицины”. – Ростов-на-Дону, 2009. – С. 157-158.
6. Цитогенетический мониторинг терапии ХМЛ в ЮФО / , , // Материалы IV научно-практической конференции ЮФО “Хронический миелоидный лейкоз: диагностика, лечение и мониторинг”. – Кисловодск, 2009. – С. 3-8.
7. BCR-ABL зависимые механизмы резистентности к иматинибу: амплификация и мутации гена BCR-ABL / С. И. Куцев, , // Материалы IV научно-практической конференции ЮФО “Хронический миелоидный лейкоз: диагностика, лечение и мониторинг”. – Кисловодск, 2009. – С. 19-30.
8. Молекулярный мониторинг терапии хронического миелолейкоза (ХМЛ) иматинибом у пациентов, не достигших полного цитогенетического ответа. / , , // Материалы VI съезда РОМГ. – Ростов-на-Дону. – 2010. – С.36
9. Мутации в гене BCR-ABL у пациентов с первичной резистентностью к терапии иматинибом / , , // Материалы VI съезда РОМГ. – Ростов-на-Дону. – 2010. – С.119
10. Значение амплификации гена BCR-ABL в развитии рефрактерности к терапии иматинибом у пациентов с хроническим миелоидным лейкозом / , , // Материалы I Всероссийского конгресса «Генетика опухолей кроветворной системы». – г. Ростов-на-Дону. – С. 182.
11. S. Mordanov The mechanisms of resistance to TKI therapy of CML patients in routine practice / S. Kutsev, S. Mordanov, O. Oxenjuk, A. Zeltzer, M. Velchenko, O. Ustaeva, Yu Shatokhin, E. Burnasheva // Russian-German Scientific Symposium «Modern investigations from fundamental and clinical medicine» – Rostov - on-Don, 2010. Р. 14-15
12. Мутации гена BCR-ABL у больных хроническим миелолейкозом с первичной резистентностью к терапии иматинибом. / // Вестник гематологии. – 2010, – том VI, №2, – C.67-68
13. S. Mordanov The Role of Imatinib Plasma Level in the Achievment of Complete Cytogenetic Response (CCyR) in Chronic Myeloid Leukemia (CML) Therapy / S. Kutsev, O. Oxenjuk, S. Mordanov, Yu. Shatokhin, T. Pospelova, N. Khoroshko, A. Turkina. // Blood. – 2011. – V.118. N21. – P.1619.
14. S. Mordanov The low level clones of BM cells with BCR-ABL fusion gene amplification have unfavorable influence on CML imatinib therapy outcome / S. Mordanov, A. Zeltzer, E. Grankina, O. Ustaeva, T. Kungurova, Y. Shatokhin, S. Kutsev // European Journal of Human Genetics. – 2012. – Vol.20, Sup.1. – P.207
15. Mordanov S. Small Clones Of Bone Marrow Cells With BCR-ABL Gene Amplification Predict Unfavorable Outcome Of Imatinib CML Treatment / Kutsev S., Mordanov S., Ustaeva O., Grankina E., Shatokhin Y., Serdjuk O., Polevichenko E., Turkina A. // Haematologica. – 2012. – Vol. 97, Sup.1. – Р.359
16. Mordanov S. Resistance to Tyrosine Kinase Inhibitors (TKI) Therapy of Patients with CML: mechanisms and monitoring / Kutsev S., Mordanov S., Oxenjuk O, Zeltser A., Kungurova T., Ustaeva O., Sokolova A., Shatokhin Yu, Burnasheva E., Polevichenko E., Serdjuk O., Zaklyakova L. // 7th Scientific Symposium “Improving Research for a Common Future”. – Cologne, 2012. – P. 37-38.
Используемые в автореферате сокращения
ELN – European leukemia net
FISH – флуоресцентная in situ гибридизация
IS – International scale (международная шкала оценки уровня экспрессии BCR-ABL)
IRIS – international randomized study of interferon and sti57
Ph-хромосома – филадельфийская хромосома
БМО – большой молекулярный ответ
БЦгО – большой цитогенетический ответ
ГО – гематологический ответ
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
КМ – костный мозг
МинЦгО – минимальный цитогенетический ответ
МЦгО – малый цитогенетический ответ
ОБМО – отсутствие большого молекулярного ответа
ОТ-ПЦР – реакция обратной транскрипции с последующей полимеразной цепной реакцией
ОЦгО – отсутствие цитогенетического ответа
ПЦгО – полный цитогенетический ответ
ПМО – полный молекулярный ответ
РНК – рибонуклеиновая кислота
ХМЛ – хронический миелолейкоз
ЧЦгО – частичный цитогенетический ответ
ЦгО – цитогенетический ответ
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
