Глава I. Общая характеристика химического оружия. Медико-тактическая характеристика химических очагов (стр. 28 )

Специфическая терапия: 30% раствор этилового алкоголя внутрь по 50 мл через 3 часа или 5% раствор внутривенно — доза чистого алкоголя 1-2 г /кг/сут/. При нарушении зрения — супраорбитальное введение атропина, гидрокортизона. Повторные люмбальные пункции.

С целью коррекции метаболического ацидоза внутривенно вводят 600-1000 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Для ускорения окисления метанола внутривенно вводят 500 мл гипертонического /20%/ раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина и комплексом витаминов: 3-5 мл 5% раствора В1, 3-5 мл 5% раствора витамина В6, 3-5 мл 1% раствора никотиновой кислоты; 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, оказывающих дезинтоксикационное действие

и способствующих нормализации обменных процессов.

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ

Первые случаи отравления этиленгликолем в нашей стране отмечены в период Великой Отечественной войны, когда этот препарат в качестве тормозной жидкости и антиобледенителя стал применяться для обслуживания боевой техники в авиации и танковых войсках.

Этиленгликоль /этандиол-1,2/ является двухатомным спиртом

НО - СН2 - CН2 - ОН используется для приготовления антифризов /60%/ и тормозных жидкостей автомобилей. Кроме того, этиленгликоль применяется в производстве взрывчатых веществ и лавсана.

Этиленгликоль /синоним: гликоль/ представляет собой бесцветную жидкость, сладкую на вкус, температура кипения +197°С. Летальная доза при приеме внутрь 50 мл.

Токсикокинетика и динамика

Этиленгликоль быстро всасывается в желудке и кишечнике, выделяется в неизмененном виде почками /20-3 0%/, около 60% окисляется в печени /в гепатоцитах/ под воздействием алкогольдегидрогеназы с образованием гликолевого альдегида, глиоксаля, щавелеуксусной кислоты, щавелевой кислоты.

Тяжесть отравления этиленгликолем прямо пропорциональна степени окисления его до щавелевой кислоты. Щавелевая кислота— один из самых токсичных продуктов, в нее переходит до 10% от принятой дозы. Соединяясь с кальцием, она образует нерастворимые оксалаты /щавелевокислый кальций/, которые травмируют канальцы и лоханки почек. Связывание кальция щавелевой кислотой приводит к уменьшению его в крови, что отрицательно сказывается на деятельности ЦНС и сократительной способности миокарда.

Продукты биотрансформации этиленгликоля проникают в специфичес кие клетки печени и почек, резко повышают осмотическое давление внутриклеточной жидкости, что сопровождается развитием их гидропической /»баллонной»/ дистрофии. Так возникает острая печеночно-почечная недостаточ ность, морфологической основой которой служит баллонная дистрофия гепатоцитов в центре печеночных долек и нефро-телия канальцев почек с исходом в их колликвационньй некроз.

В тяжелых случаях отравления при токсической коме возможно подобное поражение нервных клеток ЦНС с развитием отека мозга.

Клиника интоксикации

Различают три периода интоксикации: начальный, нейротоксический, нефротоксический.

1. Начальный продолжается до 12 часов, преобладают симптомы пораже

ния ЦНС по типу алкогольного опьянения.

2. Нейротоксический, когда прогрессируют симптомы поражения ЦНС и присоединяются нарушения дыхания и сердечнососудистой системы.

3. Нефротоксический, на 2-5 сутки в клинической картине интоксикации преобладают симптомы поражения почек.

При тяжелых отравлениях пострадавший теряет сознание, возникает ригидность затылочных мышц, клоникотонические судороги, повышение температуры тела. Дыхание глубокое, шумное. Явления острой сердечнососудис той недостаточности /коллапс, отек легких/.

На 2-5-е сутки развивается токсическая гепатопатия и нефропатия вплоть до острой почечной или острой печеночно-почечной недостаточности. Возможна острая боль в животе, связанная с прогрессирующим отеком /»глаукомой»/ почек.

Неотложная помощь

Методы детоксикации — промывание желудка через зонд, форсирован ный диурез. На 1-2-е сутки гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция.

Специфическая терапия — этаноловый наркоз, как при отравлении метанолом.

Помимо общего лечения, направленного на удаление яда из организма, специфической терапии, производят обезвреживание щавелевой кислоты сульфатом магния /по 5 мл 25% р-р в/м или в/в/, 10% раствором хлорида кальция или глюконата кальция по 10-20 мл в/в повторно. При возбуждении — спинномозговая пункция.

Клиническая картина и лечение отравлений хлорированными

углеводородами /дихлорэтаном, трихлорэтиленом/

Наиболее часто отравления вызываются следующими веществами: 1. Дихлоэтаном /ДХЭ/; 2. Четыреххлористым углеродом; 3. Хлороформом; 4. Трихлорэтиленом.

ОСТРОЕ ОТРАВЛЕНИЕ ДИХЛОРЭТАНОМ /ДХЭ/

ДХЭ широко используется в качестве органического растворителя для экстракции жиров масел, смол, обработки кожи перед дублением, служит исходным сырьем в синтезе пластических материалов, составной частью клеев и т. д.

По данным Российского центра по лечению отравлений НИИ скорой помощи им. , пострадавшие с этими отравлениями в течение последних нескольких лет составляют около 5% всех больных, причем только 3% отравлений — ингаляционные. Больничная летальность при данной патологии около 50%.

Дихлорэтан /С2Н4Сl2 / относится к хлорированным углеводородам. ДХЭ существует в виде двух изомеров. Наиболее широко применяется 1,2 - дихлорэтан. Это бесцветная жидкость со специфическим ароматическим запахом, хорошо растворимая в спирте и эфире. Молекулярная масса 98,95; коэффициент растворимости паров в воде 26,3 /20°С/. ДХЭ стоек к воде, кислотам и щелочам, последними гидролизуется при высокой температуре. ДХЭ поступает в организм через пищеварительный тракт, дыхательные пути, а также кожные покровы.

Максимальная резорбция ДХЭ происходит в желудочно-кишечном тракте в течение 3-4 ч. с момента принятия яда. ДХЭ, поступав в кровь, распределяется путем свободной диффузии и накапливается в тканях, богатых липидами /ЦНС, печень, надпочечники, сальник/. Через 6 часов после поступления около 70% дихлорэтана уже фиксировано в клетках.

Основной путь выведения ДХЭ и его метаболитов — легкие и почки. С выдыхаемым воздухом выделяется 10-42% ДХЭ, 51-73% выделяется с мочой, незначительная часть выводится через кишечник.

Токсичность: летальная доза 15-20 мл. Токсическая концентрация в воздухе 0,3-0,6 мг/л при вдыхании в течение 2-3 ч., концентрация 1,25-2,75 мг/л при работе без противогаза является смертельной.

Токсикокинетика и динамика

Дихлорэтан подвергается окислительному дехлорированию в эндоплазматическом ретикулуме печени при участии оксидаз «смешанной функции» /цитохром Р-450 и др./.

осф

Сl - СН2 - СН2 - Сl ® Сl - СН2OН

1,2-дихлорэтан хлорэтанол

адг

Сl-СН2ОН ® ОСН2-СН2 Сl

хлорэтанол хлорацетальдегид

ОСН2-СН 2Сl ® СlCН2СООН

хлорацетальдегид монохлоруксусная кислота

СlCH2СООН ® НО-СН2-СООН

монохлоруксусная гликолевая кислота

НО-СН2 - СООН ® НООС-СООН

гликолевая кислота щавелевая кислота

ОСФ - оксидазы "смешанной функции" эндоплазматического ретикулума;

АДГ - алкогольдегидрогеназа.

В процессе метаболизма ДХЭ образуются более высокотоксичные вещества, как хлорэтанол, хлорацетальдегид и монохлоруксусная кислота, которые примерно в 10 раз токсичнее ДХЭ. Самым токсичным из указанных метаболитов является хлорацетальдегид, обладающий выраженными алкилирую щими, т. е. способным вытеснять в клетках отдельные функциональные группы белков /в частности сульфгидрильные группы/ преимущественно нуклеопротеидов, разрушая обычные внутриклеточные структуры.

СlСН2СН 2С1 + RSН ® RSСН2СН2С1 + НС1

В процессе метаболизма ДХЭ происходит активация токсического эффекта. Образуемые метаболиты хлорэтанол и монохлоруксусная кислота оказывают еще более выраженное прямое действие на клеточные структуры, вызывая повреждение клеточных мембран, нарушение внутриклеточного обмена и цитолиз кочеток. В наибольшей степени указанное действие проявляются в ретикулоэндотелии печени, где осуществляется основной этап метаболизма ДХЭ. Изучение действия основных метаболитов ДХЭ на гепатоциты выявило более выраженный гепатотоксический эффект монохлоруксусной кислоты.

ДХЭ и его метаболиты вступают в реакцию конъюгации, что ведет к быстрому истощению запасов восстановленного глутатиона печени, который в основном нейтрализует яд и его метаболиты. Таким образом, уже в ранние сроки нарушается детоксицирующая функция печени.

В патогенезе поражения печени не исключено влияние свободах радикалов, образуемых при метаболизме ДХЭ, и усиленное переокисление липидов в мембранах эндоплазматического ретикулума печени. Выраженное цитотоксическое действие ДХЭ и его метаболитов проявляется в повреждении клеточных мембран, эндотелия сосудистой стенки, что способствует повышению ее проницаемости, прогрессирующему уменьшению массы циркулирующей крови в результате потери ее жидкой части. Это приводит к развитию абсолютной гиповолемии — постоянного звена в патогенезе экзотоксического шока. Указанные явления усугубляются нарастанием метаболического ацидоза, в начальный период обусловленного метаболитами дихлорэтана.

Клиника интоксикации

Острые отравления ДХЭ характеризуются развитием следующих ведущих клинических синдромов:

1. Психоневрологическими расстройствами.

2. Нарушением внешнего дыхания.

3. Нарушением функции сердечно-сосудистой системы.

4. Поражением печени и почек.

5. Нарушением функции желудочно-кишечного тракта.

При отравлении ДХЭ пользуются следующей классификацией по степени тяжести.

Отравления легкой степени характеризуются развитием диспептичес ких расстройств /тошнота, рвота/, незначительно выраженных неврологичес ких симптомов /головокружение, атаксия, эйфория, эаторможенность/, легкой гепатопатии.

При интоксикации средней тяжести отмечаются явления токсического гастрита, гастроэнтерита, токсической энцефалопатии /атаксия, заторможен ность, психомоторное возбуждение/, нарушения функции сердечно-сосудис той системы /тахикардия, гипертонический синдром/, токсическая гепатопатия средней тяжести, легкая нефропатия.

Тяжелые отравления протекают с выраженными проявлениями токсической энцефалопатии /психомоторное возбуждение, судорожный синдром, коматозное состояние/, нарушением внешнего дыхания, функции сердечно-со судистой системы, экзотоксической шок токсической гепатопатии средней и тяжелой степеней, токсической нефропатии, гастроэнтерита.