Передмова (стр. 13 )

Основною ознакою злоякісного росту є незворотний характер патологічних змін в клітинах які складають субстрат пухлини, з подальшим наростанням цих змін (пухлинна прогресія). Суть пухлинної прогресії: у міру прогресування лейкозного процесу наростає його малігнізація, виникають нові патологічні клони, які є нечутливими до цитостатичних препаратів, що використовувалися при первинному лікуванні. Проявами прогресування лейкозів є пригнічення нормальних ростків кровотворення, здатність лейкозних клітин рости поза органами гемопоезу (метастазування з утворенням в органах лейкозних інфільтратів - лейкемід), стрибкоподібна і поступова втрата бластними клітинами ферментної і морфологічної специфічності.

Класифікація лейкозів:

-гострі (трансформація кровотворення за рахунок малодиференційованих “ бластних“ елементів крові – клітин попередників І-ІІІ рядів; лейкозним клітинам при гострому лейкозі притаманне безмежне неконтрольоване розмноження без подальшого диференціювання – дозрівання; морфологічно усі бластні клітини І - ІІІ рядів подібні і не розпізнаються, тому диференціація таких лейкозних клітин проводиться шляхом цитохімічної характеристики – виявлення за допомогою цитохімічних реакцій клітинних ферментів – речовин, властивих конкретному роду клітин).

- хронічні (трансформація кровотворення за рахунок більш диференційованих і зрілих клітин – ІV ряду; лейкозним клітинам при хронічному лейкозі притаманне поряд із безмежним неконтрольованим розмноженням і дозрівання; морфологічно бластні клітини ІVряду подібні до нормальних і їх диференціація проводиться за допомогою цитоморфологічної картини).

Найбільше визнання отримала класифікація франко-американо-британської групи (ФАБ, 1976). У країнах СНД використовується також класифікація гострого лейкозу, яка грунтується на рекомендаціях ВООЗ (1976), в основі якої лежить морфологічна і цитохімічна особливість бластних клітин. Обидві класифікації представлені в таблиці 1.

Варіанти лейкозу:

-лейкемічний;

-сублейкемічний;

-алейкемічний.

Сублейкемічний варіант лейкозу слід диференціювати із лейкемоїдною реакцією. Остання має зворотний характер; клітини зберігають морфологічні і функціональні властивості лейкоцитів. Лейкозні клітини не виконують основної функції лейкоцитів - імунної; не диференціюються у зрілі клітини;

швидко гинуть; пригнічують нормальний гемопоез.

Таблиця 1 - Класифікація лейкозів

Гострий лейкоз	Хронічний лейкоз
Fab-класифікація	Морфоцитохімічна (ВОЗ)
Мієлоїдні лейкози М1-ГМЛ без ознак визрівання бластів М2-ГМЛ з ознаками визрівання бластів М3-промієлоцитарний М4-мієломоноцитарний М5—монобластичний (моноцитарний) М5а-недиференційований, клітини типу монобластів М5b—з ознаками диференціювання клітин моноцитарного ряду М6—еритролейкоз М7-егакаріобластичний М0—з мінімальними ознаками диференціювання	Нелімфобластичні лейкози Мієлобластичні Промієлоцитарний Мієломонобластичний Монобластичний Еритромієлоз Мегакаріобластичний Недиференційований лейкоз	Мієлоїдні форми ХМЛ з філадельфійською хромосомою ХМЛ без філадельфійської хромосоми Мієломоноцитарний Остеомієлосклероз (мієлофіброз) Еритремія
Лімфобластичні лейкози L1—з малими розмірами клітин, переважно у дітей L2—з великими клітинами, переважно у дорослих L3—з бластичними клітинами типу клітин при лімфомі Беркітта	Лімфобластичний Плазмобластичний	Лімфоїдні форми ХЛЛ Лімфоцитарний (типовий) Пролімфоцитарний Волосяно-клітинний Парапротеїнемічні гемобластози: Макроглобулінемія Вальденстрема Мієломна хвороба

ГОСТРИЙ ЛЕЙКОЗ

КЛАСИФІКАЦІЯ Fab та ВОЗ гострого лейкозу наведена втаблиці 1.

В перебігу гострого лейкозу виділяють такі стадії:

1) початкова.

2) розгорнутих клінічних проявів.

3) повна ремісія.

4) одужання.

5) рецидив гострого лейкозу.

6) термінальна стадія.

Клініка

Початок захворювання:

-гострий ;

-підгострий;

-поступовий.

Синдроми:

1 Гіперпластичний: збільшення селезінки, печінки, лімфатичних вузлів.

2 Анемічний.

3 Геморагічний: кровотечі за рахунок тромбоцитопенії центрального генезу, підвищення проникності та зменшення резистентності судинної стінки, порушення коагуляційних властивостей крові у зв’язку з дефіцитом V, VII факторів зсідання, протромбіну, фібриногену, а також підвищенням фібринолітичної і антикоагуляційної активності крові;

4 Інтоксикаційний (інфекційно - токсичний)

5 Виразково-некротичний.

Проявами двох останніх синдромів є нездужання, підвищення температури, лихоманка ( внаслідок пірогенної дії пуринових речовин в результаті розпаду неповноцінних лейкоцитів – з одного боку, з іншого – приєднання вторинної інфекції внаслідок вторинного імунодефіциту), септичні прояви у вигляді ознобу, проливного поту, некротичних ангін, болю в кістках, особливо в нічний час.

На початковій стадії захворювання пацієнтів турбують неспецифічні скарги: біль в кістках, м’язах, збільшення лімфатичних вузлів, нездужання. Такі скарги повинні насторожувати лікаря. Під час обстеження у деяких хворих іноді з’являється немотивоване збільшення або зменшення кількості лейкоцитів, лімфоцитів, моноцитоз, поодинокі бласти, тенденція до анемії та тромбоцитопенії. Іноді хворі звертаються до лікаря у зв’язку із симптомами ГРВІ, ангіни, стоматиту, кровоточивості ясен. Це вже симптоми розгорнутої стадії хвороби. До вищезазначених симптомів приєднуються інтоксикація, втрата ваги, клініка метастазування в різні органи (голову, органи систем дихання, травного тракту, нервову систему), посилення анемічного синдрому, помірні гепато - і спленомегалія, лейкеміди.

Ураження слизових шлунково-кишкового тракту набувають виразково-некротичного характеру.

При перкусії кісток характерна болючість за рахунок розвитку субперіостальних лейкемічних інфільтратів.

Анемія, інтоксикація, а також, можливо, специфічні лейкемічні ураження порушують функцію шлунка, кишок, нирок, статевих та інших органів, призводять до вторинної метаболічної кардіоміопатії, яка іноді є причиною діагностичних помилок. У термінальну стадію і при тяжкому перебігу захворювання має септичну картину ( за рахунок імунодефіцитного стану з порушенням клітинного, гуморального і природного імунітету) з приєднанням пневмоній, плевриту, перикардиту та ін. У 12-18% хворих розвивається нейролейкоз (клініка менінгіту, менінгоенцефаліту, локального ураження головного мозку, черепних і периферичних нервів).

За клінікою форми ГЛ дуже подібні, хоча і мають деякі клініко-гематологічні особливості:

-  при ГЛЛ частіше спостерігаються позакістковомозкові прояви захворювання, гіперпластичний синдром, нейролейкоз; цитостатична терапія більш ефективна порівняно з мієлоїдними формами ГЛ;

-  нелімфобластичні форми ГЛ (особливо промієлоцитарний) за перебігом більш тяжкі в порівнянні з ГЛЛ: симптоми інтоксикації, геморагічний і виразково-некротичний синдроми більш виражені. При промієлоцитарному ГЛ на тлі інтоксикації спостерігають ДВС-синдром;

-  для гострого мієломонобластичного лейкозу більш характерні лейкеміди.

-  гострий еритромієлоз супроводжується невпинно прогресуючою анемією в поєднанні з гемолізом: в мієлограмі з’являються, поряд з мієлобластами, еритро - і нормобласти, в кістковому мозку збільшується кількість еритроїдних форм з порушеним дозріванням, які відрізняються атиповим ядром з мегалобластичними ознаками, наявністю багатоядерних клітин, елементів з гіперсегментованими ядрами.

Лабораторна діагностика Уклінічному аналізі крові:

- бласти (ядро на всю клітину). За морфологічними ознаками бласти дещо подібні до лімфоцитів. Недосвідчений лікар-лаборант може помилково бласти сприйняти за лімфоцити. Тому будь-який лімфоцитоз повинен насторожувати;

- підвищення лейкоцитів (20-50 іноді 100 - 200×10 9 );

- молоді і зрілі клітини (відсутність перехідних форм між бластами і зрілими нейтрофільними гранулоцитами – так званий лейкемічний провал);

-відсутність еозинофілів та базофілів;

- анемія;

-тромбоцитопенія (з > t кровотечі, >t зсідаання крові );

- >ШОЕ.

Характеристика гематологічних показників при різних формах гемобластозів відображена в таблиці 2. В кістковомозковому пунктаті і в трепанаті клубової кістки: збільшення бластних клітин до 80-90% ( норма - до 5%), редукція еритроїдного, мегакаріоцитарного і гранулоцитарного ростків.

При маловідсотковому ГЛ (спостерігається переважно в похилому й старечому віці) кількість бластних клітин може бути невеликою – 10-20%.

Таблиця 2 - Характеристика гематологічних показників при різних формах гемобластозів

Захворювання	Стадія, період	Кількість
еритроцитів	тромбоцитів	лейкоцитів
Гострий лейкоз	Гострий	Знижена	Знижена	Підвищена, знижена, нормальна
Хронічний мієлолейкоз	Початкова Розгорнута Термінальна, бластичний криз	Нормальна, підвищена (помірно) Знижена Знижена	Підвищена, нормальна Нормальна, підвищена Знижена	Підвищена Підвищена Підвищена
Еритремія	Початкова Розгорнута Термінальна	Підвищена Підвищена Знижена	Підвищена, нормальна Підвищена Знижена	Нормальна Підвищена Знижена
Хронічний лімфолейкоз	Початкова Розгорнута Термінальна	Нормальна Нормальна, знижена Знижена	Нормальна Нормальна, знижена Знижена	Підвищена Підвищена Підвищена
Мієломна хвороба	Початкова Розгорнута Термінальна	Нормальна Знижена Знижена	Нормальна Знижена Знижена	Нормальна Нормальна, знижена Знижена

Продовження Табл. 2