Поєднані радіаційні поразки розвиваються при одночасному впливі зовнішнього гамма-випромінювання та аплікації на шкіру і слизові оболонки або надходження всередину організму радіоактивних продуктів поділу. У більшості випадків поєднані ураження матимуть місце у особового складу при веденні бойових дій на радіоактивно зараженій місцевості.
Однак, у цих випадках основний внесок в вражаючу дозу буде вносити зовнішнє гамма-опромінення. Інкорпорація радіоактивними речовинами і місцеві поразки шкірних покривів будуть лише підсилювати важкість перебігу гострої променевої хвороби.
При інкорпорації РВ в значних кількостях клініка променевої хвороби має суттєві відмінності:
1. Відбувається першорядне ушкодження "вхідних воріт" радіонуклідами з розвитком відповідної клінічної картини (радіаційно обумовлені ларингіт, фарингіт, ентероколіт, бронхіт, кон'юнктивіт та ін.)
2. Поступовий розвиток виражених морфологічних змін в критичних органах (щитоподібній залозі - по I131, в печінці, нирках, міокарді - по Се137, в кістках і суглобах - по Sr90, Рu239 та ін), пік пухлинної активності 10-25 років.
3. Тривалий перебіг пов'язаний з періодом напіврозпаду і періодом напіввиведення радіонуклідів з організму.
4. Виникнення ускладнень у вигляді пухлин і системних захворювань крові.
5. Більш тривале, ніж при променевої хвороби від пролонгованого опромінення, збереження нормальних показників крові.
6. Менш певний прогноз, ніж при однаковому за важкостю зовнішньому пролонгованому опроміненні.
7. Наявність радіонуклідів в крові хворих і в їх виділеннях, що супроводжується опроміненням клітин крові, судин і органів виділення.
Променеві ураження шкіри.
Променеві опіки І ступеня : первинна реакція (рання еритема) спостерігається від декількох годин до 1 доби. Латентний період, 2-й період триває 12-14 діб. 3-й період – виникає набряк і еритема, яка змінюється синюшністю через 2-3 доби. З’являється помірна болісність шкіри, погіршується загальний стан (прояви залежать від загальної площі опіку). Цей період триває біля 1 тижня. Період відновлення, 4-й, - еритема зникає, гіперпігментація за рахунок підсиленого ороговіння.
Променеві опіки ІІ ступеня : більш чіткий первинний період, коли блідість шкіри змінюється еритемою, приєднуються парестезії. Латентний період – не перевищує 10 діб. Третій період- швидко розвивається набряк, еритема, яка змінюється синюшністю. За рахунок епідермо лізу утворюються пухирі, на місці яких через декілька діб виникають неглибокі виразки. Після відновлення формується атрофія шкіри та інколи і підлеглих структур.
Променеві опіки ІІІ ступеня: клінічна картина наростає швидко, латентний період скорочується, пухирі можуть з’явитися через 5-6 діб. Больовий синдром виражений. Виразки з тривалий час не очищуються від детриту, дуже повільне утворення грануляцій. На місці променевого опіку формуються значні атрофічні зміни шкіри, підлеглого м’язового шару, дифузний або вогнищевий остеопороз, деформуючий осте артроз.
Променеві опіки ІV ступеня: практично відсутній латентний період. Некроз поширюється на підлеглі м’язову та кісткову тканини, внутрішні органи. Загальні прояви маніфестні, в тому числі залежать від ділянки яка була опромінена. Гоєння при опіках ІV ступеня спостерігається рідко.
Хронічна променева хвороба
Хронічна променева хвороба - синдромокомплекс, що є наслідком тривалого, багаторазового впливу ІВ у відносно малих (разових) дозах, але вищих ніж гранично допустимі. Прояви та перебіг ХПХ залежать від сумарної дози, характеру розподілу поглинутої дози та радіочутливості організму.
1 варіант ХПХ (основний) виникає в результаті зовнішнього відносно рівномірного тривалого впливу радіації.
2 варіант ХПХ виникає при впливі зовнішнього та внутрішнього опромінення з вибірковим місцевим впливом ІВ на органи і тканини.
3 варіант ХПХ – це сполучені форми, що характеризуються поєднанням загального і локального впливу ІВ.
Захворювання розвивається зазвичай через 2-3-5 років від початку променевого впливу. Симптоми з’являються та прогресують поступово.
Клінічна картина основного варіанту ХПХ включає зміни з боку нервової та кровотворної, а також серцево-судинної, травної систем, нирок, а також порушення ендокринних функцій, особливо полових залоз, значно знижується імунологічна реактивність.
ХПХ I ступеня важкості – асенізація, різноманітні вегетативно - вісцеральні, вегетативно-судинні прояви, пов’язані із функціональними порушеннями ЦНС і внутрішніх органів. Фіксуються нестійкі зміни клітинного стану периферичної крові:тенденція до лейкопенії (зниження до 3 Г/л) за рахунок нейтрофілів (+якісні їх зміни у вигляді гіперсегментації ядер, хроматинолізу, токсичної зернистості) при відносному лімфоцитозі, кількість тромбоцитів на нижній межі норми (150-180Г/л), в деяких випадках виявляються якісні зміни тромбоцитів у вигляді гігантських форм або збільшення кількості «старих» форм). У кістковому мозку незначні зміни - гальмування дозрівання мієлоїдних клітин та плазмоцитарна реакція.
Перебіг цієї стадії має сприятливий характер, клінічне одужування може наступити у відносно короткі строки (7-8 тижнів).
ХПХ ІІ ступеня тяжкості характеризується розгорнутою симптоматикою та подальшим розвитком антено-вегетативних порушень в окремих органах та системах, в першу чергу серцево-судинній та ЦНС, починають фіксуватися органічні зміни. Можливі порушення функції ендокринних залоз, розвиток метаболічних змін. З’являються різні прояви кровоточивості та трофічні порушення шкіри, атрофічні та субатрофічні зміни слизових оболонок. Токсичне ураження печінки та органів травлення з порушенням їх секреторної та моторної функції. У зв’язку з накопиченням деяких радіонуклідів можливий розвиток остеоалгічного синдрому. Характерний розвиток гіпопластичного стану кровотворення з пригніченням всіх ростків. Лейкопенія (1,5-2,5 Г/л), з відносним (не абсолютним) лімфоцитозом носить стійкий характер, якісні зміни нейтрофілів закономірні. Анемія (ерит.- 3,5-2 Т/л) частіше гіпохромна, виявляється пойкілоцитоз і анізоцито з появою мікроцитів і мегалоцитів. Кількість тромбоцитів знижується до 100 Г/л і нижче. В стернальному пунктаті виявляють ознаки гіпопластичного стану: знижена кількість мієлокаріоцитів. Пригнічений грануло-, еритро-, мегакаріоцитопоез.
Захворювання носить хронічний торпедний характер, часті загострення, які викликаються різними несприятливими чинниками. Має місце імунодефіцитний стан, імунореактивність значно знижена.
ХПХ ІІІ ступеня тяжкості характеризуються тяжкими, майже незворотніми змінами: втрата регенераторної здатності тканин, вираженою дистрофією органів і систем, різким пригніченням кровотворення за рахунок всіх ростків кровотворення. В периферичній крові виражені лейкопенія ( лейкоцитів < 1 Г/л) з гранулоцитопенією або, навіть, агранулоцитозом, тромбоцитопенія ( тр.< 50 Г/л), анемія (еритр.<1,5 Т/л). У кістковому мозку виявляють затримку дозрівання мієлоїдних елементів і порушення еритропоєзу, який відбувається за мегалобластичним типом. Загальний стан різко погіршується, гіпо - і адинамія, артеріальна гіпотензія. Значно виражена кровоточивість (шкірні петехії, кровоточивість ясен, носові кровотечі та ін.). Розвивається токсична енцефалопатія або ураження НС за типом енцефаломієлозу. Виражені трофічні зміни шкіри, алопеція. Значно виражені прояви вторинного імунодефіциту. Для таких хворих характерно прогресуюче погіршення стану навіть після припинення впливу ІВ та летальний вихід в результаті інфекційних або геморагічних ускладнень.
Діагноз ХПХ встановлюється лише на підставі поєднання клінічних та лабораторних даних з урахуванням анамнезу, особливо професіонального (тривалий контакт з радіоактивними речовинами. В дозах, що перевищують гранично допустимі).
Організація медичної допомоги при радіаційних ураженнях.
Головним завданням медичної служби в умовах масових уражень є організація етапного лікування із обов’язковим проведення медичного сортування постраждалих. Підхід до визначення об’єму лікувальних заходів може залежати від конкретних умов та завантаження етапів. При променевих ураженнях обсяг допомоги конкретній людині визначається не стільки її станом, скільки прогностичними ознаками. Медична документація забезпечує послідовність на етапах надання медичної допомоги, має бути інформативною, стислою ( стандартизація та схематизація є обов’язковою).
· Обмеження контингенту осіб, що потребують активного лікування ( медична допомога за життєвими показаннями або перспективні щодо відновлення.
· Розумне обмеження обсягу лікувальних заходів засобами, які забезпечують у конкретних умовах оптимальний терапевтичний ефект.
· Вибір відносно простих способів уведення препаратів та їх форм для більш широкого використання само-, взаємодопомоги, а також допомоги медичному персоналу.
· Суворе дотримання послідовності в етапному лікуванні, виділення на кожному етапі із загального числа уражених кількома чинниками тих осіб, для яких лікувальні заходи, проведені на конкретному етапі, можуть стати вирішальними для сприятливого виходу.
При медичному сортуванні вирішують наступні задачі:
· Розподіл постраждалих за ступенем важкості хвороби для вирішення питання про черговість евакуації.
· Виділення групи осіб, з найлегшими пораненнями, які можуть бути використані на різноманітних роботах.
· Виділити групу лиць, що потребують медичної допомоги у найближчі години і дні;
· Визначити об’єм і терміни проведення спеціальних медичних досліджень, а також терміни госпіталізації постраждалих.
Таким чином, заходи в період первинної реакції зводяться переважно до само - та взаємодопомоги з використанням доступних протиблювотних засобів, та симпатомиметиків (звичайні дози мезатону) при важкому опроміненні з розвитком судинної недостатності.
Для діагностики ступеня важкості захворювання, сортування постраждалих і вирішення питань черговості їх госпіталізації визначають клінічні, лабораторні та інші показники.
І етап медичного сортування – оцінка ступеня тяжкості за первинною реакцією.
Через 5-6 годин після опромінення сортування проводять на підставі сукупності симптомів первинної реакції, за якими можна визначити ступень тяжкості ураження. Особи з легким ураженням не потребують спеціалізованої медичної допомоги. Усі постраждалі з ГПХ середнього і важкого ступеня потребують спеціалізованої медичної допомоги. Питання про строки госпіталізації вирішується з урахуванням лабораторних та біологічних показників на наступних етапах сортування.
ІІ етап проводиться через 48-72 години після опромінення на основі біологічних показників (підрахунок кількості лімфоцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, кардіологічний тест), що характеризують ступень ураження кровотворної тканини та дозволяють прогнозувати строки розвитку гематологічного синдрому ( аплазії кісткового мозку). Таким чином можна виділити хворих з ГПХ важкого або середнього ступеня, які за первинною реакцією були об’єднані в одну групу, а також прогнозувати строки агранулоцитозу і визначати час обов’язкової госпіталізації.
· ГПХ дуже тяжкого ступеня виявляють за первинною реакцією (до 5-6 годин) і лімфопенією (через 48-72 год.). Лікування починають одразу.
· ГПХ тяжкого ступеня переважно виявляють за первинною реакцією (до 5-6 годин) , уточнюють за лімфопенією (через 48-72 год.) і за і лейкопенією (на 8-му добу). Симптоматичне лікування починають одразу, антибактеріальна терапія розпочинається із моменту зниження лейкоцитів < 1 Г/л.
· ГПХ середнього ступеня переважно виявляють за первинною реакцією (до 5-6 годин) , уточнюють за лімфопенією (через 48-72 год.) і за і лейкопенією (на 8-му добу), діагноз ще раз уточнюють за кількістю тромбоцитів (на 20 добу). Симптоматичне лікування починають одразу, антибактеріальна терапія розпочинається із моменту зниження лейкоцитів < 1 Г/л.
· ГПХ легкого ступеня діагностують за первинною реакцією (до 5-6 годин), уточнюють за лімфопенією (через 48-72 год.),лейкопенією (на 8-му добу) і кількістю тромбоцитів (на 20 добу). Симптоматичне лікування починають одразу. Антибактеріальна терапія зазвичай не проводиться. Вирішення питання госпіталізації індивідуальне.
Госпіталізація хворих, у яких починають розвиватись місцеві прояви, має бути проведена одразу після їх виявлення.
Джерела інформації
1. «Профессиональные заболевания», руководство для врачей под ред. .- Москва, «Медицина», 1996г., т.2.
2. , «Военно-полевая терапия», Москва, «Медицина», 1983г.
3. , та ін. «Радіаційна медицина», Київ, «Здоров’я» ,1993
4. «Профессиональные заболевания работников атомной отрасли», , //Медицина труда и промышленная экология.- 2004.- №3.-
5. «Радіація та імунна система неоднозначність взаємодії»//Мистецтво лікування. – 2006. - №10.-с.31-32.
6. «Неіонізуюче та іонізуюче випромінювання в умовах виробництва (гігієгічні та клінічні аспекти)», С. І. Ткач, ’яненко, , // Харків, ХМАПО,2014.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
